1、患者安全目標實施方案考核細則一、考核小組 組長：顧揚副組長：彭潤民 尹正康成員：顧揚彭潤民尹正康 楊慶堂王琪莊煥自 華躍進 王義蔣曉寧陳國慶、考核細則項目分值內容實施細則考核方法及評分標準責任 科室提高醫務人員對患 者識別的準確性嚴格執行三查七對制度150分操作前 識別（40 分）各醫院應建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制 度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際 工作中認真執行，準確識別患者。（20分）1、 檢查患者識別制度及各項查對制度是否健全，缺一項扣2分;2、抽查醫務人員是否在操作前按照規章制度進行查對和識別患 者，一項不合格扣5分。護理部抽血、給藥、輸血等操

2、作前使用床號和姓名進行患者識別。（2（分）現場抽查醫務人員是否在執行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者，缺一項扣5分。護理部介入等 高危診 療活動 前識別 （40 分）各醫院應建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度。（20分）缺一項制度扣2分。醫務科 護理部手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動 溝通，作為準確識別患者的最后一步。（20分）檢查手術責任者是否在手術（介入）術前，按照制度要求查對，作為識別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫務科 護理部關鍵流程識別（30 分）各醫院應建立健全急診與病房，急診與手術室，急診與IC

3、U之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施， 并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分;2、 檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫務科 護理部 門診部各醫院應建立健全手術（麻醉）與病房，手術（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分;2、 檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內容，缺一

4、項扣2分。醫務科 護理部各醫院應建立健全產房與病房之間的管理流程和交接規范，詳1、檢查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分;醫務科細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記 錄。（10分）2、 檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。護理部提高對患者識別的準確性嚴格執行三查七對制度腕帶標識管理（40 分）各醫院應建立健全腕帶標識制度與操作程序。（5分）檢查醫院是否建立腕帶標識制度與操作程序，不合格一項扣 1分。護理部腕帶上應標明患者信息的項目規范（病區、床號、住院號、性 別、年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕

5、帶標識內容是否清晰，項目是否規范。一項不合格 扣1分。護理部對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶 標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。（10分）1、 檢查醫務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫護人員利用腕帶標識進行患者識別的執行情況，對于未使用腕帶標識，而執行診療操作。查出一例扣5分。護理部在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者 使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方 法。（10分）1、 檢查醫務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫護人員利用腕帶標識進行患者識別的執行情況，對于未使用腕帶標識，而執

6、行診療操作。查出一例扣5分。護理部患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運良好。（10分）1、 檢查醫務人員為患者佩戴腕帶標識內容是否準確，一人不合 格扣10分；2、 檢查患者腕部皮膚的保護情況，一處損傷扣2分。護理部提高病房與門診用藥的安全性150分藥品 管理（40 分）醫院應建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用 藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管 理制度、高危藥品的管理規范等規章制度。（10 分）檢查各項藥品管理制度及管理規范是否健全，缺一項扣2分。醫務科 藥劑科對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規范， 并認真執行和落

7、實。（8分）1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴格的管理規范，缺一項扣1分；2、 檢查醫務人員對上述藥品管理規范的執行情況，一項不合格 扣2分。醫務科 藥劑科依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。 （8分）檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合 格扣1分。醫務科 藥劑科高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標 識。（8分）1、 檢查高危藥品是否單獨存放，一處不合格扣2分；2、 檢查各類高危藥品是否有醒目標識，一處不合格扣1分。醫務科 藥劑科提高病房與門診用藥的安全性藥品管理注

8、射藥、內服藥與外用藥分開放置，并有醒目標識。（6分）1、檢查注射藥、內服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分；2、 檢查上述藥品是否有醒目標識，一外不合格扣1分。醫務科 藥劑科準確開通HIS系統的醫院（重點為三級醫院），在HIS系統中應嵌入合理用藥管理的系統（5分）醫院HIS系統中未設有合理用藥管理的系統扣5分。臨床醫師、護士在工作中未得到使用扣5分。信息科核對用藥 醫囑（20 分）在處方給藥及用藥醫囑的轉抄和執行過程中，應認真核對。 （15 分）檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫囑的轉抄和執行過程中 的核對情況，轉抄錯誤，一次扣 5分；執行錯誤，一處扣10分。護理部安全配伍（25 分）

9、各醫院應在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣 5分。護理部醫生應根據配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。（10 分）檢查醫生開具處方的藥物配伍情況，發現一例配伍禁忌扣 5分。醫務科 藥劑科護士在執行注射劑醫囑時，應根據配伍禁忌，認真核查，確保 藥物安全注射。（10分）檢查護士是否按照配伍原則執行注射劑醫囑，發現一例配伍禁 忌扣10分。護理部 藥劑科重點藥 品管理 （25 分）各醫院應明確規定病房需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人 人知曉。（10分）1、檢查是否對需要重點觀察的藥物，進行明確規定，無規定扣5 分;2、 抽查醫務人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌

10、握情況，一 人不掌握扣2分。醫務科 藥劑科各醫院應建立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣 2分；2、沒有重點藥物觀察程序扣 2分。醫務科 藥劑科醫護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執 行。（10分）抽查醫務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人 不合格扣2分。醫務科 藥劑科用藥觀察指導（20 分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導，并向患者詳細說 明藥物存在的嚴重不良反應及觀察方法。（10分）1、 抽查門診藥房是否設有藥物咨詢窗口， 并配備藥師提供服務， 有工作日志，一項不合格扣 2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良

11、反應的觀察 方法，一人不知曉扣1分。醫務科 藥劑科臨床藥師為臨床醫生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不 良反應。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論， 并能及時提岀藥物治療的指導性意見，不按要求執行扣2分。（重點是三級、二甲醫院）醫務科 藥劑科輸注藥物管理（20 分）各醫院應建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌 管理制度（5分）一項制度不健全扣 2分。醫務科 藥劑科護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執行上述管理制度。 （5分）檢查護理人員對上述制度的執行情況，一項不合格扣2分。護理部護理人員在輸液過程中根據患者病情及藥物作用，科學調節靜 脈輸注速度，積極

12、預防輸液反應。（10分）現場抽查輸液患者的輸液速度是否科學、合理。未按要求執行，一例扣2分。護理部建立與完善在特殊100執行醫各醫院應建立健全醫師、護師、技師的溝通制度和醫患溝通制 度。（10分）一項制度不健全扣 2分。醫務科 護理部情況下醫務人員之間 的有效溝通正確執行醫囑分囑時的 溝通管 理（60 分）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫囑執行制度，嚴格規定 除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫囑。（10分）1、檢查醫務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫囑執行制度的 掌握情況，一人不知曉扣 2分。2、深入病房，檢查醫務人員在常規工作中的醫囑執行情況。發 現口頭醫囑一次扣 2分。醫務科 護理部

13、護士在搶救時執行口頭醫囑，應向醫生復述，雙方確認無誤后 方可執行。（10分）檢查護士在搶救執行口頭醫囑時，是否遵循先與醫生復述核對，后執行的原則，一次不合格扣 2分。護理部搶救車（箱）內，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執行口頭 醫囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間， 保留搶救用品，事后由醫護雙方進行確認核查。（20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫囑的記錄是否全面。一處 不合格扣1分。護理部在執行有雙重檢查要求（尤其是超常規用藥）醫囑時，醫護雙方 采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執行并記錄。（10分）檢查醫護人員在執行雙重檢查要求醫囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。一

14、次不合格扣2分。醫務科 護理部口頭接 收報告 時的溝 通管理 （40 分）建立接獲口頭和電話的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣 5分。2、一般指標，缺一項記錄，扣 1分。3、對診斷和治療具有指導意義的重要指標，缺一項記錄，扣5分。醫科科 檢驗科接收者必須在“危急值”報告本上規范，完整地記錄檢查結果 和報告者的姓名與電話，雙方復述確認無誤后，方可提供給醫 師使用。（15分）檢查醫務人員接收“危急值”報告的記錄和核對情況，一處不 合格扣1分。醫科科 檢驗科建立臨床實驗室危 急值的報告報告制100分報告制度（15 分）臨床實驗室應根據所在醫院患者就醫情況，制定適合本單位

15、的 “危急值”報告制度。（15分）沒有制度扣5分。醫務科護理部 各醫技科室流程管理（15 分）“危急值”報告流程科學、合理，報告數據準確、詳實。（15 分）檢查“危急值“報告流程是否方便、合理、科學，報告數據是否準確，一處不合格扣 2分。醫務科護理部 各醫技科室報告咨詢（10 分）檢驗人員能夠為急診科，手術室，各類重癥監護病房等部門急 危重癥患者的報告數據提供全面，細致的咨詢服務。（10分）檢查檢驗人員是否為急危重癥患者提供報告數據的咨詢服務， 一處不合格扣1分。醫務科護理部 各醫技科室檢驗項目（30 分）各醫院應根據醫院的實際情況，開設包括血鈣、血鉀、血糖、 血氣、白細胞數、血小板計數、凝血

16、酶原時間、活化部分凝血 活酶時間等檢查項目，并明確規定各項化驗的“危急值”，為 臨床診斷提供預警提示。（30分）檢查臨床檢查室相關人員是否熟練掌握各類化驗項目的“危急 值”，是否及時向臨床醫生提供化驗預警提示。一項不合格扣 2分。醫務科護理部 各醫技科室檢驗科“危急 值”項目的“危急值”檢驗項目應制定科學、合理的標本和報告交接流 程。（15分）檢查各醫院“危急值”檢查標本和報告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進行交接一次扣2分。醫務科護理部 各醫技科室對報告分析前應有嚴格的標本質量控制標準，包括標本的采檢查“危急值”標本的質量控制情況，沒有標本質量控制扣5醫務科質量控 制（30 分）

17、集、儲存、運送、交接、處理等，并認真落實。（15分）分，不按照標本質量控制標準進行標本管理，一項扣2分。護理部 各醫技科室防止手術患者、部位及術式錯誤150分制度保障（20 分）建立健全患者手術前確認制度與程序，使用腕帶作為患者識別 標志（20分）無術前確認制度扣5分，無術前確認程序扣 3分。護理部交接記錄（30 分）建立手術患者及物品交接核查表，登記并記錄手術所需必要的 文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）， 手術室護士與病房護士做好交接。（30分）檢查手術室護士與病房護士的交接情況，無交接核查表扣2分;手術所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進行交接，一次扣5分。護

18、理部手術部位 術前標識（40 分）制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規范。（40分）無手術部位標示制度扣 5分；無手術部位標識規范扣 10分。醫務科手術部位術前標識（60 分）手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共 同確認及核對。（20分）檢查手術醫生術前對患者手術部位的體表標識情況，無標識扣5分，沒有與患者共同確認及核對，一例扣10分。醫務科手術室護士在接病人時與病房護士及患者，三方核對，再次確 認手術部位體表標識。（20分）未按要求執行，一例扣 10分。護理部手術醫生，麻醉師、手術巡回護士、患者在麻醉開始前，應進 行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。（20分）未

19、按要求執行，一例扣 10分。醫務科 護理部嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范50分手部衛生 管理（30 分）制定醫院醫護人員手部衛生管理制度及手部衛生實施規范，并 認真執行。（10分）1、 手衛生管理制度及規范，缺一項扣5分。2、 檢查醫護人員對手衛生管理的依從性，知曉率未達100% 扣10分。院感手衛生設備和設施配備齊全、有效、便捷、經濟。（10分）檢查手衛生設備和設施是否齊備，一項不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感醫護人員在手術操作過程中應嚴格按照醫院感染控制要求進 行使用和處理。（10分）檢查醫護人員是否正確運用洗手流程，進行手衛生管理。一人 次不合格扣5分。院感手術后 廢棄物

20、的管理 （20 分）手術中使用的無菌醫療器械應嚴格按照醫院感染控制要求進 行使用和處理。（10分）檢查手術中無菌醫療器械的使用情況，一處不合格扣5分。院感科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發生50分制度保障（20 分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告 制度，并認真執行。（20分）1、 檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2、 檢查上述管理制度的落實情況，發生一例扣5分。醫務科 護理部 總務科加強護理設立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發生的安全保障設施，如床 檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設施。（10分）檢查醫院防止患者跌倒和壓瘡發生的防范設備是否齊備，沒有 防范

21、設施扣2分。護理部 總務科（20 分）加強巡視，做好基礎護理工作。（10分）檢查護理人員的基礎護理工作質量，一處不合格扣1分。護理部人員保障（10 分）按照開放床位與病房在崗護士1： 0.4配比，配備病房護士。（10 分）檢查病房護士配備是否符合標準（查排班本與開放床位數）。 缺編一人扣2分。人事科鼓勵主動報告醫療不良事件50分優化管理機制（40 分）醫院建立醫務人員主動報告不良事件的運行制度與機制。（10分）獎懲機制不健全，扣2分。各部門醫院建立非處罰性不良事件報告記錄。（10 分）無記錄扣1分。各部門醫院成立院長負責，各部門參與的不良事件整改小組，將安全 信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制、規 章制度上進行有針對性地持續改進，醫院每年至少有二次系統 改進措施和記錄。 （20分）1、組織不健全，扣5分。2、無整改措施，扣5分。3、無持續改進記錄，扣 5分。各