1、急診醫療體系的發展現狀及展望李中元解放軍第535醫院門急診摘要:綜述了急診醫療服務體系發展、急診醫療體系概念、急 救模式、急救人員、急救網絡特點、加強急救人員培訓、建立和完善救援系統、大急診及急診醫療服務體系的發展展望。關鍵詞：急診醫療服務體系，大急診。急診醫學已被越來越多的醫學界同行和專家們承認是一門新的獨立學科。它的重要性也受到社會上更為廣泛和充 分的理解。現在不少大、中城市的綜合醫院和某些專科醫院 都設置了急診科或急診室，并配備醫師、護士等醫務人員。急診醫學作為一門新興的臨床醫學專業，在國外發達國家有30年左右的歷史（始于1975年），在國內僅有10余年歷史（始 于1987年）1 。醫學

2、科學技術的進步和社會需要的增加，極大地促進了急診醫學的發展，該專業是目前醫學領域發展最為迅速的臨床學科之一。而急診醫學的水平在一定程度上綜合反映了一所醫院甚至一個國家臨床醫學的總體水平。現就急診醫學的發展現狀及趨勢進行綜述，與同道共同提高。1 急診醫學的概念1.1 急診醫學的定義急診醫學是以現代醫學科學的發展為基礎，以臨床醫學的救治措施為手段，在機體整體的角 度上，研究和從事急癥的及時、快速、有效救治及其科學管理體系的綜合性臨床學科。1.2急診醫學的構成和研究范圍急診醫學的構成包括院前急救、院內急救、危重病加強醫療以及急診醫療體系管 理學等。急診醫學的診治手段幾乎囊括了臨床各科急癥的診 斷、鑒

3、別診斷和緊急處置的所有內容，但與臨床各專科不同的是，急診醫學不再滿足于局部的處理，而是立足于病人全身情況的處理，以挽救生命和最大限度地減少各種致命性并 發癥為目標，實施及時、快速、有效的診治。2.我國急救醫療服務體系的現狀2. 1起源與發展我國急救醫療服務體系的起源是抗日戰爭和解放戰爭時對傷員的戰地初級救護和快速轉運。20世紀50年代，我國部分大、中城市成立了院前急救的專業機構 即“救護站”。其功能只是簡單的初級救護和單純轉運病人。20世紀80年代后，我國的急救醫療服務進入了快速發展階 段,1980年10月頒發了關于加強城市急救工作的意見。1995年4月衛生部發布了災難事故醫療救援工作管理辦

4、法；2002年9月頒布了醫療事故處理條例，這些條例的制定，有力促進了我國急救醫療服務體系的發展。2. 2急救模式 我國目前各地的急救模式不同，但具有代表性的有5種模式2:北京模式：北京市建立急救中心包 括本身是醫療中心，下設急救站,派120救護車將病人送到 醫院或接回急救中心；上海模式：院前急救醫療服務統一指揮,根據所在地區醫院的急救半徑，派救護車送往較近的醫院進行搶救；重慶模式：急救中心與醫院合二為一，直接承擔院前急救任務；與消防隊結合的模式；廣州模式：由急救指揮 中心根據醫院所在位置直接派救護車進行現場急救。2. 3 急救人員 目前,我國從事院前急救的人員主要是急 診醫師、助理醫師、護士、

5、駕駛員、擔架員這5類人員的不同組合。救護車內一般配備 1名醫生、1名護士和1名駕駛 員,或只配醫生和駕駛員各1名。2. 4急救工具 我國目前所使用的急救工具主要是救護車,較大城市的救護車有監護型、普通型和運輸型3類。其中，監護型急救設備齊全，急救藥品種類繁多，但不及國外標 準的流動ICU ,主要用于危重病人的現場急救和醫療監護；普通型急救設備較簡陋，急救藥品較少，主要用于一般病人的 初級處理和安全轉運；運輸型主要用于傷病情已完全穩定或 已康復者的轉院、出院或到院復查、體檢等。2. 5 急救網絡建設 經過20多年的發展，目前全國各大、 中城市都建立了急救醫療中心，小城市和縣鎮已基本建立了急救醫療

6、站，全國縣以上的綜合醫院和部分專科醫院都設置 了急診科，并建立了 ICU、CCU重癥監護病房，形成了中心一 站一（所）一科（室）相結合的急救醫療網絡。上述大部分醫 院開通了 “120”急救專線電話，救護車配備了 GPS（全球定位 系統）。隨著城市規模的不斷擴大，居民對急救服務多層次、個性化的需求日益增多 ，要求更合理的利用城市醫療資源，完善急救網絡，提高效率，以適應發展需求，專家認為走社區 化道路是必然趨勢，即將現有的“120”急救網絡同社區醫療 服務體系相結合，建立“社區急救站”發展社區急救醫學 ，社 區化設想在北京、南京的嘗試和探索證明了其確有可行性3。相對于城市急救，廣大農村的醫療急救一

7、直是薄弱環 節。由于地理條件復雜、通訊落后、經濟困難等原因，我國的農村急救現狀很不容樂觀，值得廣大醫務工作者潛心解決。2.6 急診專業學科建設 善目前全國各省市“三甲”醫院都 已按要求建立了急診科,并且不少醫院的急診科醫護人員是 專職的，從而，明顯提高了急診/急救成功率。但是，有的“三 甲”醫院的急診科僅有科主任和護士而沒有專職醫生，相當多的“三甲”醫院急診科編制不足，必須由其他臨床學科派人支援，因此急病不能得到急治或救治不當并非少見。院內或院外急診醫學作為一個新出現的獨立的臨床醫學專業，已被越來越多的臨床醫學工作者所接受。但是我們的急診醫學 教育，專業考核和職稱評定卻缺乏相應配套的制度，因此

8、專業隊伍并不鞏固，人員流失的現象仍較普遍。急診科的工作模式在多數醫院是實行內外分科，或僅有內或外科醫生，甚至在多數二級醫院急診科形同虛設，急癥或外傷患者僅在急 診科被分檢，而后直接被送入相應科室救治，以致頻繁請會診而延誤救治時機，急癥死亡率并未因建立了急診科而下 降。2.7 急診教育急診醫學是獨立的臨床醫學專業，它以“搶救生命、緩解癥狀、穩定病情、安全轉診”為己任，無論院前還是院內急診醫療都是圍繞這四句話進行工作的，只是二者在救治的深入程度上有所不同。因此，急診醫療實踐有強烈的時間依賴性；快捷、方便、安全是它的基本工作特點。但迄今我們的多數急診 /急救人員僅接受過普通醫學教育，他們的急診/急救

9、知識來自普通內科或外科，沒有接受過急 診醫學專業教育。所以關于急癥診斷和治療的理論和知識不可能深入,搶救技術不能規范化、標準化 ，更難以接近前沿， 故而在日常急診/急救醫療中難以滿足快捷、方便、安全的基本要求。各地從事院前急救的醫務人員主要來自3個方面:醫院或其他部門調入、醫學院校分配、臨時聘用或借用4,包括醫士、醫師和主治醫師等，但隨車救護者以急救醫士為 主。由于我國院前急救起步較晚，大多數從事醫療、管理、 通訊、車輛等院前急救的人員尚未接受過全面、系統、正規 的院前急救教育和培訓。2.8 急救需求 有效普及自救、互救知識只有根據需求有的放矢才能達到事半功倍的效果。普及自救互救知識應因病種而

10、異，有調查表明應以心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病、外傷和中毒的救治作為培訓重點，結合各病種多發時間、地點等特點有針對性的開展，不同的人群對急救知識的需求有不同，如中青年人對四大技術等外傷急救感興趣，老年人對心腦血管急救較感興趣，因此這就提示在急救知識普及過 程中要因人制宜5 。近年來，隨著公民急救意識的增強, 對自救互救知識求知欲的提高，各地區對此也引起了高度的重視，采取了多種形式的宣教講座，CPR培訓等都受到廣大群眾的歡迎，也取得了一定的成效，但還需全社會長期的共 同努力。3.我國急救醫療服務體系的展望3. 1完善急診醫療服務體系，加強院前現場急救院前急救是急診醫學的重要組成部分，包括早期復

11、蘇、生命支持和 轉運。國外已規范搶救技術程序，如心臟急救指南、創傷急 救指南等各種技術標準，急救直升機和急救車的裝備標準等。國內由于經濟原因造成的人力、物力不足，以及認識上的差異等原因，目前存在著急診醫療隊伍水平差異較大、缺 乏急診醫學職稱晉升的系列、工作環境存在較大的壓力、醫 療設備配備不完善等問題 ，從而影響了急診醫學的發展。繼 續充實和完善急診醫療服務體系，是我國急診醫學發展的重要方向。急救人員應接受嚴格的院前急救專業培訓，包括基礎生命維護以及常見急癥的應急處理，心電監護、呼吸機、氣插 管、心臟電擊除顫等設備的使用。各醫院應對急診科施行政策上的傾斜，配備性能良好的救護車及靈敏的通訊網絡，

12、建立具有現代化救治水平、專業配套的急救中心，實施院前、院內一體化的救治模式，促進急診醫學的發展。加強特定人群急救知識的普及，消防武警、公安巡警、 司機，老師、在校學生等，他們在院前急救中發揮著“第一 目擊者”作用。目前，“第一目擊者”在院前急救中的作用 尚未得到很好的發揮，問題主要在于缺少救護常識、救護器 材、藥品和現場急救意識。 這部分人群既有較強的接受能力，又有較強的動手能力，進行急救知識技能的培訓可收到事半 功倍的效果。3. 2建立和完善救援系統我國目前大多采用以急救中心為院前急救基礎，依托衛生行政機構，以“ 110 ”警察來彌 補搶救中困難的模式，其弊端在于難以適應院前急救的多樣 化。

13、因此，一方面，鑒于我國“120”、“110”、“ 119”、“ 122” 多套呼救體系并存的現象不利于社會急救事業的發展，個體系之間由于分工不明易延誤急救，使急救程序復雜化,有學者認為各體系的高度統一和合作是未來急救事業發展的新 趨勢；另一方面，當重大災害事故突發時現場出現大批傷員，就其救護內容已大大超越了醫療范疇，只有在公安、消防、衛生等部門的通力合作下，進一步協調抗災力量，使救援業務相互滲透，加強醫療救護，快速轉運傷員以及良好的組織 指揮,才能達到及時、高效、優質的現場急救6,這同時也說明了對這一特殊人群進行急救知識培訓的必要性。目前，歐美等發達國家的城市大多擁有“緊急醫療救援服務體系”，

14、其緊急救護電話與警察、消防同為一個號碼，實行聯網互動、資源共享。而我國目前大多城市沒有或無完善的城市救援體 系。院外急救網絡缺乏合理布局，搶救方式單一，在救援時間與質量上與國際相去甚遠。因此，我國也可以借鑒國外的經驗，將消防、警察和醫療急救人員進行整合 ，把“ 110”、“ 119”、 “ 120”、“ 122”等緊急呼救電話綜合為一個號碼，并建立與國際接軌的EMS機構。根據地域設立若干個 EMS點,形成網 絡,以縮短救援半徑和救援時間。實現城市救援網絡的一體 化、標準化、規范化，盡快與國際接軌7。3.3 建立急診ICU ,提高生命維護質量急診病人中危重癥占相當比例，病情復雜者可有多個器官同時

15、受累，甚至出現多器官功能衰竭，所以建立急診ICU尤為重要8。隨著社 會的發展，各類急危重病人、嚴重創傷病人越來越多，開展急救應實行首診負責制，樹立搶救生命的整體觀，爭取寶貴的搶救時間，可減少死亡、防治并發癥、縮短住院時間、減輕 社會及患者的經濟負擔。同時可有效減少科室間互相推諉的 扯皮現象和醫療糾紛，有利于急診醫師隊伍的穩定和發展，提高急診外科專業水平，全面地、整體地救治各種病人。ICU的建立，保證急診科醫師對危重病人有一個持續觀察治療的 過程，能提高危重癥的搶救成功率，有利于專業技術水平的 提高，同時能為急診科醫師開展科研及論文寫作提供素材。建立急診ICU ,必將大大提高維護生命質量，挽救更

16、多病人的 生命。3.4 實現大急診，加速急診現代化進程大急診指院內急診不分科,院前和醫院急診一體化 ,共同合作所構成的緊急 醫療救援體系。院前急診包括傷病發生現場的救治和向醫院 急診科轉送救治病人。醫院急診科主要從事對院外急救單位 送來或直接來院的急性傷病員的救治，同時肩負隨時應征參加院外緊急現場救治的使命。因此要求急診科的醫生具有搶 救技術和鑒別分診能力，從而無論在院外或院內總能給予急 癥或創傷患者以一切必須、快捷、有效的救治。只有這樣的 急診醫療活動才能滿足現代社會的需要。醫院急診科所接納 的急性傷病患者是無明顯科別特征的，因癥狀突然出現而就診的患者，他們不可能選擇醫生，這就要求急診科醫生

17、具有 獨特的知識結構和能力，即大急診能力，而不是單純內科或 外科醫生的知識和能力。現代社會發展至今，人類生活發生了極大改變，同時也出 現了新的問題。如我國表現為老年病人增加，過去的少見病已不少見，新病種出現，工業和交通傷害及旅游者突發疾病 增加，突發的恐怖事件中人群傷害及意外事故傷害明顯增多 等,這些原因所致傷病的共同特點是具有突發性、群體性、 嚴重性和病情復雜的特點。這要求醫院急診醫生既可完成院內日常急診工作又能應征參加院外急救。顯然能承擔這樣醫療任務的醫生必須是了解各系統疾病，熟悉各系統急癥，掌握急危重癥救治的醫生，只有他們才能迅速識別急癥，評估病情并且立即投入搶救。他們的業務素養應包括兩

18、個部分：鑒別診斷能力和搶救技術。從而他們的知識、理論和技術范 疇不是以器官系統來界定的 ，完全不同于一般臨床科室如 內、外科醫生，更有別于其次級專業學科，如心內科、消化內 科、胸外科、脊柱外科等專科醫生。急診專業醫生不按傳統 分科或系統臟器分科工作，而是以“救、緩、穩、轉”為己 任,首先迅速搶救，而后及時將救治后病情平穩的患者安全 轉交給臨床其它學科或二級學科的專科醫生，實施進一步專科化治療。我國人口眾多，各地經濟發展差異較大，衛生資源的配置 利用不平衡，各地的急救工作規范、醫療規范、裝備配備標 準及院前急救服務標準還不統一。我國急救醫學在多年的探 求運作中已略有成就，但客觀地講還是一個比較薄弱的環節 尚存在不足，值得探討。因此還需邊發展邊改進，不斷借鑒國內外先進的發展思路，推進我國院前急救的急救社會化、結 構網絡化、工作現場化和知識普及化,走一條我國院前急救發展的特色之路。1 邵孝，蔣朱明，主編急診醫學M.上海:上海科學技術出版社，1992. 1 - 6.2 趙煒.急救醫療服務體系在突發災害中的緊急救援作用J .中國急救醫學，2003 ,23:315.3楊萍芬，陳 志.論城市院外急救網絡社區化J .