1、 郫縣人民醫院神經內科郫縣人民醫院神經內科 袁巍袁巍中國急性缺血性卒中中國急性缺血性卒中診治指南診治指南 現現 狀狀2010年中國前三位致死疾病卒中（170萬人）copd（93.4萬人）冠心病（94.87萬人）3/4卒中患者出現不同程度的殘疾每年用于卒中醫療費用高達400億元我國卒中年齡標化發病率超過336/10萬，位列全球第一急性缺血性卒中大量神經元喪失神經元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時每分鐘190萬140億3.1周每小時1.2億8300億3.6年概概 念念 缺血性卒中是指各種原因所致腦部血缺血性卒中是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧液供應障礙，

2、導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。性壞死，出現相應神經功能缺損。主要內容主要內容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 院前腦卒中的識別院前腦卒中的識別一側肢體一側肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻木；無力或麻木；側面部麻木或口角歪斜側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側凝視；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊一側或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐意識障礙或抽搐現場處理及運送

3、現場處理及運送1、處理氣道、呼吸和循環問題、處理氣道、呼吸和循環問題2、心臟監護、心臟監護3、建立靜脈通道、建立靜脈通道4、吸氧、吸氧5、評估有無低血糖、評估有無低血糖急救處理急救處理現場處理及運送現場處理及運送應避免應避免應獲取應獲取1、癥狀開始時間，、癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間做為起病時間最后表現正常的時間做為起病時間；2、近、近期患病史；期患病史；3、既往病史；、既往病史；4、近期用藥史、近期用藥史應盡快應盡快1、非低血糖患者輸含糖液體、非低血糖患者輸含糖液體2、過度降低血壓、過度降低血壓3、大量靜脈輸液、大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫

4、院將患者送至附近有條件的醫院(能能24 h進行急診進行急診ct檢查檢查和具備溶栓條件和具備溶栓條件)推薦意見推薦意見對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院就近有條件的醫院(級推薦級推薦)主要內容主要內容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 病史體檢病史體檢 診斷和評估診斷和評估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進行盡快進行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦

5、卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監護基本密切監護基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 主要內容主要內容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 組織化管理醫療模式組織化管理醫療模式 藥物治療藥物治療12肢體康復肢體康復 3語言訓練語言訓練 4心理康復心理康復 5健康教育健康教育 推薦意見推薦意見收治腦卒中患者的收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立醫院應盡可能建立卒中單元，所有急卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能者應盡早、盡可能收入卒中單元收入卒中單

6、元(級級推薦，推薦，a級證據級證據)或或神經內科病房神經內科病房(級級推薦推薦)接受治療。接受治療。 主要內容主要內容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸吸氧與呼吸支持支持心臟監測與心臟監測與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養支持營養支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發癥急性期并發癥的處理的處理 腦水腫與顱內腦水腫與顱內壓增高壓增高出血轉化出血轉化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障

7、礙與尿排尿障礙與尿路感染路感染深靜脈血栓形深靜脈血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環改善腦血循環神經保護神經保護其他療法其他療法中醫中藥中醫中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查實驗室及影像實驗室及影像檢查選擇檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表評分量表(1995) 美國國立衛生院腦卒中量表美國國立衛生院腦卒中量表(nihss) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(sss)評估病情嚴重程度評估病情嚴重程度 腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查1、平掃、平掃

8、ct：首選：首選 2、多模式多模式ct：識別半暗帶，：識別半暗帶，對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值考價值3、標準、標準mri:(t1加權、加權、t2加權及質子相加權及質子相) 有費用較高、檢查時間長有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限及患者本身的禁忌證等局限4、多模式、多模式mri：包括彌散加權成像：包括彌散加權成像(dwl)、灌注加權成像、灌注加權成像(pwl)、水抑制成像水抑制成像(flair)和梯度回波和梯度回波(gre)等。等。 梯度回波序列梯度回波序列/swi可發可發現現ct不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研不能顯示的

9、無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結果不一致，尚待更多證據。究結果不一致，尚待更多證據。腦病變檢查腦病變檢查腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查1、頸動脈雙功超聲、頸動脈雙功超聲2、經顱多普勒、經顱多普勒(tcd)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(mra)4、ct血管成像血管成像(cta)5、數字減影血管造影、數字減影血管造影(dsa) mra和和cta可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對于遠可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對于遠端貨分支顯示不清。相對于端貨分支顯示不清。相對于cta，mra可在顯示血管病變的可在顯示血管病變的同事清楚顯示腦病變是其優點。同事清楚顯示腦病變是其

10、優點。血管病變檢查血管病變檢查 實驗室及影像檢查選擇實驗室及影像檢查選擇 1、平掃腦、平掃腦ct或或mri2、血糖、血脂肝腎功能和電、血糖、血脂肝腎功能和電解質解質3、心電圖和心肌缺血標志物、心電圖和心肌缺血標志物4、全血計數，包括血小板計、全血計數，包括血小板計數數5、凝血酶原時間、凝血酶原時間(pr)6、國際標準化比率、國際標準化比率(1nr)和活和活化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間apn)7、氧飽和度、氧飽和度8、胸部、胸部x線檢查（線檢查（2010）毒理學篩查毒理學篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗妊娠試驗動脈血氣分析動脈血氣分析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網膜下腔出

11、血而懷疑蛛網膜下腔出血而ct未顯示或懷疑腦卒中繼發未顯示或懷疑腦卒中繼發于感染性疾病于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發作懷疑癇性發作)胸部胸部x線檢查（線檢查（2014）所有患者都應做的檢查所有患者都應做的檢查 部分患者必要時可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查診診 斷斷 過去對腦梗死與短暫性腦缺血發作（過去對腦梗死與短暫性腦缺血發作（tia）的鑒別）的鑒別主要是依賴癥狀、體征赤血的時間，主要是依賴癥狀、體征赤血的時間，tia一般會在短時一般會在短時間很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續性。近年來影間很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續性。近年來影像技術的發展促進了對腦卒中認識精確性的提高，

12、對二像技術的發展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。者診斷的時間概念有所更新。 目前國際上已經達成共識，即有神經影像學顯示責目前國際上已經達成共識，即有神經影像學顯示責任缺血病灶時，任缺血病灶時，無論癥狀無論癥狀/體征持續時間長短都可診斷體征持續時間長短都可診斷為腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據時，仍以為腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據時，仍以癥狀癥狀/體征持續超過體征持續超過24h為時間界限診斷腦梗死。但應為時間界限診斷腦梗死。但應注意多數注意多數tia患者癥狀不超過患者癥狀不超過0.5-1h。溶栓患者的選擇。溶栓患者的選擇應對照后面相應的適應癥和禁忌癥

13、進行。應對照后面相應的適應癥和禁忌癥進行。診斷標準診斷標準 1、急性起病、急性起病2、局灶神經功能缺損（、局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等語言障礙等），少數為全面神經功能缺損。），少數為全面神經功能缺損。3、癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任、癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續缺血性病灶時），或持續24h以上（當缺乏影像學責以上（當缺乏影像學責任病灶時）任病灶時）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、腦、腦ct/mri排除腦出血排除腦出血缺血性卒中分型缺血性卒中分型缺血性腦卒中大動脈粥樣硬化型心源性栓塞性

14、小動脈閉塞性其他明確病因型不明原因型診斷流程診斷流程 1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病、是否為腦卒中？排除非血管性疾病 2、是否為缺血性腦卒中、是否為缺血性腦卒中? ct/mri排除腦出血排除腦出血 3、腦卒中嚴重程度、腦卒中嚴重程度?神經功能量表神經功能量表 4、能否進行溶栓治療、能否進行溶栓治療? 5、病因分型、病因分型?toast標準標準 推薦意見推薦意見 1、對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃、對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃ct或或mri檢查檢查(1級推薦級推薦)2、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃ct檢查檢查(1級推薦級推薦)3、應進行上述血液學、

15、凝血功能和生化檢查、應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦級推薦)4、所有腦卒中患者應進行心電圖檢查、所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦級推薦)，有條件有條件時應持續心電監測（時應持續心電監測（級推薦）級推薦）5、用神經功能缺損量表評估同情程度、用神經功能缺損量表評估同情程度(級推薦級推薦)6、應進行血管病變檢查、應進行血管病變檢查(級推薦級推薦)，但在癥狀出現，但在癥狀出現6h內內不過分強調此類檢查不過分強調此類檢查（但在起病早期，應注意避免因此（但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機）類檢查而延誤溶栓時機）7、根據上述規范的診斷流程進行診斷、根據上述規范的診斷流程進

16、行診斷(1級推薦級推薦)一般處理一般處理 （一）呼吸與吸氧（一）呼吸與吸氧1、必要時吸氧，應維持、必要時吸氧，應維持氧飽和度氧飽和度94%。氣道功能嚴重障礙著應給。氣道功能嚴重障礙著應給予予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（二）心臟檢測與心臟病變處理（二）心臟檢測與心臟病變處理腦梗死后腦梗死后24h應常規進行心電圖檢查，應常規進行心電圖檢查，有條件時進行持續心電監護有條件時進行持續心電監護24h或以上，以便早期發現陣發性心房顫動或嚴重心律失常等心臟或以上，以便早期發現陣發性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物；避免或慎用增加

17、心臟負擔的藥物（三）體溫控制（三）體溫控制（四）血壓控制（四）血壓控制1、高血壓：、高血壓：近期發表的中國急性缺血性腦卒中降壓實驗觀察了近期發表的中國急性缺血性腦卒中降壓實驗觀察了4071例例48h內發病的缺血性卒中急性期（入院內發病的缺血性卒中急性期（入院24h）患者接受強化）患者接受強化降壓治療對降壓治療對14d內、出院時內、出院時3個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結果提個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。一般處理一般處理 2、卒中后低血壓、卒中后低血壓推薦意見：推薦意見：（1）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓）準備溶

18、栓者，血壓應控制在收縮壓180mmhg，舒張壓，舒張壓100mmhg（2）缺血性腦卒中后）缺血性腦卒中后24h后血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理后血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓登高等情況。緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓登高等情況。（3）卒中后若病情穩定，可于起病后恢復使用發病前服用的降壓藥）卒中后若病情穩定，可于起病后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療物或開始啟動降壓治療（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。容升壓措施?？伸o脈輸注可靜脈輸注0.9%氯化鈉

19、溶液糾正低血容量，處理可能氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題引起心輸出量減少的心臟問題一般處理一般處理 （五）血糖：高血糖、低血糖（五）血糖：高血糖、低血糖推薦意見：推薦意見：1、血糖超過、血糖超過10mmol/l時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在糖值可控制在7.7-10mmol/l2、血糖低于、血糖低于3.3mmol/l時，可給予時，可給予10-20%葡萄糖口服或注射治療葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。目標是達到正常血糖。（六）營養支持（六）營養支持一般處理推薦意見一般處理推薦意見準備溶栓者，應使收縮壓準

20、備溶栓者，應使收縮壓180 mm hg、舒張壓、舒張壓100mmhg缺血性腦卒中后缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓200mm hg或舒張壓或舒張壓110mmhg，可予謹慎降壓治療，可予謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢后開始恢復使用降壓藥物復使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施擴容升壓措施血糖超過血糖超過111 mmol/l時給予胰島素治療時給予胰島素治療血糖低于血糖低

21、于28 mmoll時給予時給予1020葡萄糖口服或注射葡萄糖口服或注射治療治療正常經口進食者無需額外補充營養。正常經口進食者無需額外補充營養。不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺可行經皮內鏡下胃造瘺(peg)管飼補充營養。管飼補充營養。溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環血循環擴張血管擴張血管擴容擴容抗凝抗凝降纖降纖特異性治療特異性治療溶栓溶栓（1）靜脈溶栓：靜脈溶栓：rtpa和尿激酶和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術械取栓

22、、血管成形和支架術3h內rtpa靜脈溶栓 適應癥：適應癥： 1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀 2、癥狀出現、癥狀出現=18歲歲 4、患者或家屬簽注知情同意書、患者或家屬簽注知情同意書3h內內rtpa靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌癥：禁忌癥：1、近、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史個月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網膜下腔出血、可疑蛛網膜下腔出血3、近、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內出血、既往有顱內出血5、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤6、近期有顱內貨椎管內手術、近期有顱內貨椎管內

23、手術7、血壓升高：收縮壓、血壓升高：收縮壓=180mmhg，或舒張壓，或舒張壓=100mmhg8、活動性內出血、活動性內出血9、急性出血傾向，包括血小板計數低于、急性出血傾向，包括血小板計數低于100乘乘10的的9次方次方/l或其他情況或其他情況11、已口服抗凝劑、已口服抗凝劑irn1.7或或pt1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制劑貨、目前正在使用凝血酶抑制劑貨xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常查異常13、血糖、血糖1/3大腦半球）大腦半球）下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益 1、輕型卒中、輕型卒中或或癥狀快

24、速改善的卒中癥狀快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、癇性發作后出現的神經功能損害癥狀、癇性發作后出現的神經功能損害癥狀 4、近、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷周內有大型外科手術或嚴重外傷 5、近、近3周內有胃腸或泌尿系統出血周內有胃腸或泌尿系統出血 6、近、近3個月內有心肌梗死史個月內有心肌梗死史3-4.5h內內rtpa靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥禁忌癥適應癥：適應癥：1、缺血性卒中導致的神經功能缺損、缺血性卒中導致的神經功能缺損2、癥狀持續、癥狀持續3-4.5h3、年齡、年齡=18歲歲4、患者或家屬簽署知情同意書、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同

25、上（禁忌癥：同上（3h內靜脈溶栓禁忌）內靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：相對禁忌癥：1、年齡、年齡80歲歲2、嚴重卒中（、嚴重卒中（nihss評分評分25分）分）3、口服抗凝藥（不考慮、口服抗凝藥（不考慮inr水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史6h內內rtpa靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥適應癥：適應癥：1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現、癥狀出現=180mmhg或舒張壓或舒張壓=100mmhg，應增加，應增加血壓監測次數，并給予降壓治療血壓監測次數，并給予降壓治療5、鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在

26、病情許可的情況下應、鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置延遲安置6、溶栓、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應復查顱腦后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應復查顱腦ct/mri靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （1）對缺血性腦卒中）對缺血性腦卒中發病發病3 h內內(1級推薦，級推薦，a級證據級證據)和和345 h(1級推薦，級推薦，b級證據級證據)的患者，應根據適應的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予快靜脈給予rtpa溶栓溶栓治療治療使用方法：使用方法：rtpa 09 mgks(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其靜脈滴注，其中中

27、10在最初在最初1 min內內靜脈其余持續滴注靜脈其余持續滴注1 h用藥期間及用藥用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者內應嚴密監護患者(1級推薦，級推薦，a級證據級證據)靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （2）沒有條件使用）沒有條件使用rtpa,且發病且發病6h內的缺內的缺血性腦卒中患者，如血性腦卒中患者，如不能使用不能使用rtpa可考慮可考慮靜脈給予尿激酶，應靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇根據適應證嚴格選擇患者患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100萬萬150萬萬iu，溶于生，溶于生理鹽水理鹽水100200m1，持續靜脈滴注持續靜脈滴注30nih，用藥期間應嚴密監護用藥期間

28、應嚴密監護患者患者(級推薦，級推薦，b級級證據證據)靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （3）不推薦在臨床試）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓驗以外使用其他溶栓藥物藥物(1級推薦，級推薦，c級證級證據據)。（4）溶栓患者的抗血）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓應推遲到溶栓24h后開后開始（始（1級推薦，級推薦，b級證級證據據)溶栓（1）靜脈溶栓：）靜脈溶栓：rtpa和尿激酶和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術械取栓、血管成形和支架術血管內介入治療血管

29、內介入治療1、動脈溶栓、動脈溶栓 2010年發表的動脈溶栓系統評價共納入年發表的動脈溶栓系統評價共納入5個隨機個隨機對照試驗（對照試驗（395例患者），結果提示動脈溶栓可提例患者），結果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結局，但增加顱內出血，病死率在高再通率和改善結局，但增加顱內出血，病死率在2組之間無統計學意義組之間無統計學意義2、橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展、橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參看急性期腦梗死介入指南可參看急性期腦梗死介入指南血管內介入治療推薦意見血管內介入治療推薦意見 （1）靜脈溶栓是血管）靜脈溶栓是血管在同的首選方法在同的首選方法(1級級推薦，推薦，b級

30、證據級證據)（2）發?。┌l病6h內由大腦內由大腦中動脈閉塞導致的嚴中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓的醫院進行動脈溶栓（1級推薦，級推薦，b級證據）級證據）（3）由后循環大動脈）由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖然進行動脈溶栓，雖然目前有在發病目前有在發病24h內使內使用的經驗，但也應盡用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤早進行避免時間延誤(3級推

31、薦，級推薦，c級證據級證據)血管內介入治療推薦意見血管內介入治療推薦意見 （4）機械取栓在嚴格）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單選擇患者的情況下單用貨與藥物溶栓何用用貨與藥物溶栓何用可能對血管再通有效可能對血管再通有效（2級推薦，級推薦，b級證據）級證據）但臨床效果還需更多但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓分患者使用機械取栓可能是合理的（可能是合理的（2級推級推薦，薦，c級證據。級證據。（5）對于靜脈溶栓無）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病或機械取

32、栓（發病8h內）可能是合理的內）可能是合理的(2級推薦，級推薦，b級證據級證據)（6）緊急動脈支架和）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床未證實，應限于臨床試驗的環境下使用（試驗的環境下使用（3級推薦，級推薦，c級證據級證據抗血小板推薦意見抗血小板推薦意見1對于不符合溶栓適應對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，a級證據級證據) 急性期后可改為預防急性期后可改為預防劑量劑量(50325mgd)2溶栓治療者，阿司匹溶栓治療者，阿

33、司匹林等抗血小板藥物應林等抗血小板藥物應在溶栓在溶栓24 h后開始使后開始使用用(1級推薦，級推薦，b級證據級證據)3對不能耐受阿司匹林對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級推薦，級推薦，c級證據級證據)抗凝推薦意見抗凝推薦意見1對大多數急性缺血性對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗無選擇地早期進行抗凝治療凝治療(1級推薦，級推薦，a級證據級證據)2關于少數特殊患者的關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后評估風險、效益比后慎重選擇慎重選擇(級推薦，級推薦，d級證據級證據

34、)3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應在應在24h后使用抗凝后使用抗凝劑劑(1級推薦，級推薦，b級證據級證據)抗凝推薦意見抗凝推薦意見4對于缺血性卒中同側頸內動脈對于缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實的療效尚待進一步研究證實(1級推薦，級推薦，b級證據級證據)5凝血酶抑制劑治療急性缺血凝血酶抑制劑治療急性缺血性腦卒中的有效性尚待更多性腦卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些研究進一步證實。目前這些藥物旨在臨床研究環境中或藥物旨在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用根據具體情況個體化使

35、用(3級推薦，級推薦，b級證據級證據) 危險因素危險因素2006acc/aha/esc2010 esc房顫指南房顫指南chads2積分積分cha2ds2vasc積分積分慢性心衰慢性心衰/左室功能障礙左室功能障礙(c)11高血壓高血壓(h)11年齡年齡75歲歲(a)12糖尿病糖尿病(d)11卒中卒中/tia/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(s)22血管疾病血管疾病(v)/1年齡年齡6574歲歲(a)/1性別性別(女性女性)(sc)/1最高積分最高積分69老新分層評分系統擴大分層評分系統擴大20142014年年aha/acc/hrsaha/acc/hrs推薦采用推薦采用cha2ds2-vasccha2d

36、s2-vasc評分評分 評分2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（類適應證，證據水平a）評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（,a）評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（,a） has-bled has-bled出血風險積分出血風險積分字母字母臨床特點臨床特點計分計分h h高血壓高血壓1 1a a肝肝、腎功能異常（各腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2s s卒中卒中史史1 1b b出血出血史史1 1l linrinr值波動值波動1 1e e老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1d d藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2

37、 2最高值最高值9 9分分積分積分3 3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分積分0-20-2分，出血低風險分，出血低風險降纖降纖擴容擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(級推薦，級推薦，b級證據級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療如分水嶺梗死可考慮擴容治療( 級推薦，級推薦，c級證據級證據)擴血管擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療特別是高纖維蛋白血癥者

38、可選用降纖治療(級推薦，級推薦，b級證據級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療治療(級推薦，級推薦，b級證據級證據) 高壓氧和亞低溫高壓氧和亞低溫（1）神經保護劑的療效與安全性尚需開展）神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（更多高質量臨床試驗進一步證實（1級推薦級推薦 b級證據）級證據） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可繼續口服他汀治療（可繼續口服他汀治療（2級推薦級推薦b級證據）級證據）中醫中藥中醫中藥 （1）中成藥和針刺治療急性腦梗死的療）中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多

39、高質量效尚需更多高質量rct進一步證實進一步證實（2）建議根據具體情況結合患者意愿決）建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺定是否選用針刺(級推薦，級推薦，b級證據級證據)或或中成藥治療（中成藥治療（級推薦，級推薦，c級證據級證據)急性期并發癥的處理 腦水腫與顱內壓增高腦水腫與顱內壓增高 梗死后出血轉換梗死后出血轉換 癲癇癲癇 吞咽困難吞咽困難 肺炎肺炎 排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞腦水腫與顱內壓增高腦水腫與顱內壓增高 可使用甘露醇可使用甘露醇靜脈滴注靜脈滴注i級推薦級推薦c級證據級證據必要時也可用必要時也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋

40、塞米等塞米等級推薦級推薦b級證據級證據臥床，避免和臥床，避免和處理引起顱內處理引起顱內壓增高的因素壓增高的因素如頭頸部過度如頭頸部過度扭曲、激動、扭曲、激動、用力、發熱、用力、發熱、癲癇、呼吸道癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽不通暢、咳嗽便秘等便秘等 i級推薦級推薦1234對壓迫腦干的對壓迫腦干的大面積小腦梗大面積小腦梗死患者可請腦死患者可請腦外科會診協助外科會診協助處理處理級推薦級推薦c級證據級證據對于發病對于發病48 h內，內，60歲以下歲以下的惡性大腦中的惡性大腦中動脈梗死伴嚴動脈梗死伴嚴重顱內壓增高重顱內壓增高可請腦外科會可請腦外科會診考慮是否行診考慮是否行減壓術減壓術i級推薦級推薦a級證據級證據出血轉化出血轉化 癥狀性出血轉化：癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，c級證據級證據) 何時開始抗凝和抗血小板何時開始抗凝和抗血小板治療：治療：對需要抗栓治療的患者可對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩定后于出血轉化病情穩定后10d-數周數周開始抗栓治療；開始抗栓治療；對于再發血栓風險相對較對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法用抗血小板藥物代替華法林林癲癲