1、目 錄1、衛生許可證申請書 12、工商行政部門出具的單位名稱預先核準證明 33、 保健食品管理制度 44、 經營場所和倉庫(貯貨區或柜地理位置圖 55、 經營場所和倉庫(貯貨區或柜總平面圖 66、 從業人員健康證 77、 法定代表人(負責人的身份證明 88、 企業食品安全管理機構負責人(食品安全管理員身份證 99、 任職文件 10 10、 營業場所有效使用證明材料 11 11、 擬銷售的保健食品品種表 12 12、 相關資質文件 13 13、 保健食品安全承諾書 14 14、 所提供材料真實性的保證聲明 15附件 1: 衛 生 許 可 證 申 請 書申請單位 包頭市××藥店

2、聯 系 人 張三聯系電話 1380472*申請日期 2012年 ×月×日中華人民共和國衛生部制 工商行政部門出具的單位名稱 預先核準證明保健食品管理制度包括保健食品經營企業負責人、安全管理 機構負責人或安全管理員崗位職責、從業人員 健康檢查制度、索證索票制度、衛生管理制度、 進貨檢查驗收制度、儲存制度、出庫制度、不 合格產品處理制度、培訓制度、銷售管理和召 回制度等。經營場所和倉庫(貯貨區或柜 地理位置圖經營場所和倉庫(貯貨區或柜總平面圖 包括擺放、存放區劃圖從 業 人 員 健 康 證 (復印件法定代表人(負責人的身份證明 (復印件企業食品安全管理機構負責人 或食品安全管理

3、員身份證 (復印件食品安全管理機構負責人(食品安全管理員任職文件經研究決定,從發文之日起,任命 ×××同志 為我企業食品 安全管理機構負責人(食品安全管理員 。包頭市 ××藥店2012年 ×月 ×日營業場所有效使用證明材料 (復印件擬銷售保健食品的相關資質文件,包括供 應商及生產廠家許可證復印件,營業執照復印 件,保健食品批準證書(注冊批件 ,擬銷售的 各類保健食品標簽及使用說明書原件。擬經營保健食品品種表 經營保健食品安全承諾書作為保健食品經營單位,我單位鄭重承諾:認真履行食品安 全責任,嚴格執行食品安全法律法規和標準,建

4、立并嚴格執行各 項規章制度, 如實記錄相關信息, 審驗并保存供貨商的經營資質、 產品生產企業資質、保健食品批準證書、產品生產批次檢驗報告 復印件。不銷售標簽、說明書內容與保健食品批準文件不一致的 保健食品;不銷售假劣和來路不明的保健食品;不夸大宣傳保健 食品功能,不以保健食品冒充藥品宣傳疾病預防、治療功能。我 們歡迎有關單位和社會各界進行監督, 如果發現有違法違規行為, 自愿承擔一切后果。承諾單位(蓋章 :包頭市 ××藥店承 諾 人(簽字 :李四承諾日期:2012年 ×月 ×日附件 4: 保證聲明 包頭市食品藥品監督管理局： 茲有我單位提交的保健食品經營企業申報材料全部真實 有效，如有不實之處，愿承擔一切法律責任。 聲 明 人（簽字） ：李四 企業名稱（蓋章） ：包頭市××藥店 2012 年× 月×日 附件 5： XXXX 年 xx