1、病歷書寫?yīng)剳蛯?shí)施辦法（試行）各科室：為落實(shí)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理總體目標(biāo)：環(huán)節(jié)病歷合格率90%、終末甲級(jí)病歷90%、入出院診斷符合率95%、手術(shù)前后診斷符合率95%、麻醉死亡率0.02%、成份輸血比例95%、輸血適應(yīng)證合格率95%、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘、危重病人搶救成功率80%，特制定本細(xì)則。一、病歷評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分實(shí)行病歷評(píng)分制，按照缺陷的程度在滿分100分的基礎(chǔ)上進(jìn)行扣分。其分值及對(duì)應(yīng)病歷等級(jí)如下表：分值級(jí)別對(duì)應(yīng)等級(jí)90甲80897079乙6169丙60二、病歷質(zhì)量管理的基本要求出院病歷（包括死亡病歷）應(yīng)在病人出院24小時(shí)內(nèi)完成，并在7天內(nèi)完成科室質(zhì)控后歸檔到信息科。科

2、室質(zhì)控員必須在病人出院7天內(nèi)完成出院病歷的科室質(zhì)控，質(zhì)控率達(dá)100%，并按照科室質(zhì)控管理要求每月底對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、講評(píng)，并制定改進(jìn)措施。三、獎(jiǎng)勵(lì)措施科室醫(yī)療質(zhì)控員每月完成本科室出院病歷質(zhì)控并按時(shí)將結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科的，按每月400元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放醫(yī)療質(zhì)控績(jī)效津貼；護(hù)理質(zhì)控員每月完成本科室出院病歷護(hù)理質(zhì)控并按時(shí)將結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科的，按每月100元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放護(hù)理質(zhì)控績(jī)效津貼。專家每審閱一份終末（或死亡）疑難病歷，按每份10元標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取審閱費(fèi)。在全院舉行醫(yī)療質(zhì)量講座或培訓(xùn)的，按每節(jié)次200元的標(biāo)準(zhǔn)支付主講人課時(shí)費(fèi)。按年度對(duì)病歷總體質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。即同一年度內(nèi)，終末病歷沒有丙等（即級(jí)、級(jí)病歷）、環(huán)節(jié)病

3、歷沒有級(jí)的科室，經(jīng)綜合評(píng)比后，確定一等獎(jiǎng)兩名、二等獎(jiǎng)兩名、三等獎(jiǎng)若干名，并按一等獎(jiǎng)叁萬元、二等獎(jiǎng)貳萬元、三等級(jí)獎(jiǎng)壹萬元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放科室病歷質(zhì)量獎(jiǎng)；受獎(jiǎng)科室當(dāng)年度內(nèi)終末甲級(jí)病歷達(dá)到100%的，另予特別獎(jiǎng)勵(lì)貳萬元。科室病歷總體質(zhì)量包含醫(yī)療和護(hù)理兩個(gè)部分，年度病歷質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)覆蓋科室年終考評(píng)合格以上的醫(yī)療和護(hù)理人員。參加質(zhì)管部門組織的病歷書寫競(jìng)賽，將給優(yōu)勝者予以獎(jiǎng)勵(lì)。四、處罰細(xì)則病歷不及時(shí)歸檔的處罰如因病歷書寫原因致使病歷未能按照醫(yī)院規(guī)定歸檔的，對(duì)責(zé)任人的處罰如下：延遲天數(shù)（n）在10天以內(nèi)的（含10天），每份病歷按2n元扣除責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金。即延遲一天扣除2元、延遲兩天扣除4元、延遲3天扣除8元、延遲4天

4、扣除16元，以此類推。延遲天數(shù)超過10天的，至少暫停責(zé)任人處方權(quán)1個(gè)月，暫停處方權(quán)期間脫離臨床科室，由醫(yī)務(wù)科會(huì)同其他部門，安置臨時(shí)性工作。處方權(quán)暫停期內(nèi)仍然不能完成拖欠病歷書寫、提交合格病歷歸檔的，繼續(xù)停止處方權(quán)1個(gè)月。同一年度內(nèi)受到第三次停止處方權(quán)處罰的醫(yī)務(wù)人員，由院人事部門提交院辦公會(huì)討論，作待崗處理；在完成病歷書寫、提交合格病歷歸檔后，方可到同意接收其工作的非臨床工作崗位上崗。如因科內(nèi)質(zhì)控影響病歷歸檔的，科主任為直接責(zé)任人。延遲天數(shù)在10天以內(nèi)的（含10天），每份病歷按2n元扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金（n為實(shí)際延遲歸檔的天數(shù)）；延遲天數(shù)超過10天的，按照每份病歷每天50元扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金。終末缺陷

5、病歷的處罰定為級(jí)病歷的，每份扣20元。定為級(jí)病歷的，每份扣400元獎(jiǎng)金；兩份終末級(jí)病歷等同一份終末級(jí)病歷，參照級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)處罰。定為級(jí)病歷的，每份扣800元獎(jiǎng)金。責(zé)任人推遲一年晉升職稱，如當(dāng)年已取得晉升資格的，醫(yī)院予以緩聘一年處理。如連續(xù)兩年出現(xiàn)終末級(jí)病歷的, 推遲兩年晉升職稱，如已受一年緩聘處理的,繼續(xù)緩聘一年，同時(shí)由院領(lǐng)導(dǎo)組織誡勉談話、予停責(zé)任人處方權(quán)一個(gè)月，停處方權(quán)期間到質(zhì)控科學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。如連續(xù)三年出現(xiàn)終末級(jí)病歷的，醫(yī)務(wù)部門停止責(zé)任人處方權(quán)并提交人事科予以低聘或脫離臨床工作崗位。一個(gè)年度內(nèi)出現(xiàn)多份終末級(jí)病歷的，參照以上條例疊加處罰。出現(xiàn)終末級(jí)病歷的科室及責(zé)任人當(dāng)年不得評(píng)優(yōu)評(píng)先。環(huán)節(jié)病

6、歷缺陷的處罰定為級(jí)病歷的，每份扣20元獎(jiǎng)金。定為級(jí)病歷的，每份扣100元，并限期改正，到期限后復(fù)查仍為級(jí)病歷的，疊加處罰。其他原因引起病歷缺陷的處罰護(hù)理記錄缺陷按照護(hù)理質(zhì)量要求評(píng)定。輕度缺陷以批評(píng)教育為主，中、重度缺陷扣發(fā)責(zé)任人獎(jiǎng)金。醫(yī)技科室因診斷錯(cuò)誤或漏診、可能造成嚴(yán)重后果的，每件次扣當(dāng)事人400元獎(jiǎng)金；已造成嚴(yán)重后果的，每件次扣當(dāng)事人800元獎(jiǎng)金；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，按照醫(yī)療責(zé)任處理管理辦法（試行）處理。 麻醉輕、中度缺陷處理由麻醉科評(píng)定處理，重度缺陷必須報(bào)醫(yī)務(wù)科，按一個(gè)重度缺陷等同于一份終末級(jí)病歷處理；發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償?shù)模凑蔗t(yī)療責(zé)任處理管理辦法（試行）處理。 手術(shù)安全核查表填寫不規(guī)范的每份

7、扣50元；未填寫的一律按級(jí)病歷處理，每份扣200元；手術(shù)安全核查由麻醉科、手術(shù)室和術(shù)者共同執(zhí)行，因未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、造成嚴(yán)重后果的，術(shù)者和麻醉醫(yī)師分別比照一份終末級(jí)病歷予以處罰，引起醫(yī)療糾紛的，按照醫(yī)療責(zé)任處理管理辦法（試行）處理；如果責(zé)任認(rèn)定不清，除了按照病歷質(zhì)量控制要求予以處罰主管醫(yī)師外，完成手術(shù)的主刀醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士均應(yīng)接受相同的處罰。本款中的年度計(jì)算是指從當(dāng)年1月1日0時(shí)起至12月31日24時(shí)止。死亡病歷按終末病歷對(duì)待。五、處罰程序終末級(jí)病歷由質(zhì)控科討論認(rèn)定，按月統(tǒng)計(jì)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；質(zhì)控科初審認(rèn)為達(dá)到終末級(jí)或級(jí)病歷的，應(yīng)將病歷存在的問題和原始病歷一并交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織專家組

8、討論后，提交專家顧問委員會(huì)復(fù)核認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)論由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科存檔備案。醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)計(jì)終末、級(jí)病歷后，按本細(xì)則有關(guān)條款進(jìn)行處罰。糾紛病歷由醫(yī)務(wù)科組織專家組討論，經(jīng)專家顧問委員會(huì)復(fù)核后確定有無過錯(cuò)及過錯(cuò)等級(jí)后，按照醫(yī)療責(zé)任處理管理辦法（試行）處理。環(huán)節(jié)級(jí)、級(jí)和級(jí)病歷由質(zhì)控科在環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查中認(rèn)定備案；在環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查中初步認(rèn)定為和級(jí)病歷的，質(zhì)控科負(fù)責(zé)人組織復(fù)核，確認(rèn)后登記備案。質(zhì)控科按月將統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)和級(jí)病歷后，按本細(xì)則有關(guān)條款報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處罰。護(hù)理記錄缺陷由護(hù)理部備案登記并根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)技科室錯(cuò)誤診斷或漏診、已產(chǎn)生后果或糾紛的，由科室提供資料并報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織專家組討論，經(jīng)專家顧問委員會(huì)復(fù)

9、核認(rèn)定錯(cuò)誤等級(jí)后，按本細(xì)則有關(guān)條款進(jìn)行處罰。麻醉輕、中度缺陷，由麻醉科備案登記、實(shí)行科內(nèi)處罰，分年度上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；懷疑麻醉重度缺陷或由麻醉導(dǎo)致糾紛的，麻醉科備案后將有關(guān)資料報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織專家組討論，經(jīng)專家顧問委員會(huì)復(fù)核認(rèn)定后，按本細(xì)則有關(guān)條款進(jìn)行處罰。本條款牽涉的處罰由醫(yī)務(wù)科報(bào)經(jīng)管、人事等部門執(zhí)行。六、科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)控員考核管理科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)控員按照年度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科和質(zhì)管辦共同聘任并且接受考核。科室有固定放置歸檔病歷的地方，有專門的醫(yī)療質(zhì)控記錄本（按單雙月各一本）和護(hù)理質(zhì)控記錄本。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)管辦進(jìn)行定期考核認(rèn)定，未達(dá)到硬件建設(shè)要求的，科室醫(yī)療質(zhì)控員的醫(yī)療質(zhì)控津貼按照50%發(fā)放。護(hù)理質(zhì)控員每月接受護(hù)理質(zhì)控檢查考核，護(hù)理質(zhì)控津貼按照護(hù)理質(zhì)控本的記錄情況和護(hù)理終末及環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查予以扣發(fā)。醫(yī)療質(zhì)控員每月接受醫(yī)療質(zhì)控的檢查考核，科室當(dāng)月沒有環(huán)節(jié)級(jí)病歷，沒有終末級(jí)病歷和級(jí)病歷，終末甲級(jí)病歷90%，按照100%發(fā)放醫(yī)療質(zhì)控津貼；科室當(dāng)月沒有環(huán)節(jié)級(jí)病歷，沒有終末級(jí)病歷和級(jí)病歷，終末甲級(jí)病歷90%，按照50%發(fā)放醫(yī)療質(zhì)控津貼；科室