1、伸指肌腱斷裂修復(fù)治療的研究進(jìn)展         10-04-30 15:41:00     作者：姜大偉，賈全章    編輯：studa20【摘要】  手伸指肌腱損傷在手外科中極為常見，目前主要采用傳統(tǒng)的8字縫合、十字縫合等，但是術(shù)后局部常出現(xiàn)隆起結(jié)節(jié)而影響外觀，加上粘連，使手指活動時(shí)受限，影響功能，常需要2次手術(shù)治療，所以伸指肌腱損傷需要一個(gè)系統(tǒng)的治療方案。由此作者發(fā)明了一種克服以上缺點(diǎn)的新技術(shù)：交指樣顯微編織縫合加玻璃酸鈉

2、術(shù)，即采用顯微外科無創(chuàng)技術(shù)；編織縫合法增強(qiáng)抗拉力，以重建肌腱最高強(qiáng)度的連續(xù)性；玻璃酸鈉防止粘連，避免2次手術(shù)松解；保護(hù)下系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。 【關(guān)鍵詞】  伸指肌腱損傷； 縫合技術(shù)； 防止粘連； 研究進(jìn)展    Abstract：The extensor tendon rupture is a common disease.Traditional management includes "8" suture and cross suture.But second operation is commonly needed for the

3、 reason of postoperative Nodules or adhesion.So a new technique is invented by the author:micro-weave suture combined with sodium hyaluronate.The new technique has improved dynamic intensity of the tendon and avoided postoperative adhesion.In this paper,this technique is reviewed.   

4、Key words：extensor tendon injury;     suture;     adhesion prevent;     study advancement 伸指肌腱無腱鞘，具有腱周組織，位于手背側(cè)的疏松皮下組織中，故伸指肌腱損傷在手外科中極為常見，斷裂后均主張期修復(fù)，目的是重建最高強(qiáng)度的連續(xù)性、防止粘連、避免2次手術(shù)松解。目前伸指肌腱損傷斷裂的手術(shù)治療主要采用傳統(tǒng)的8字縫合、十字縫合等，但伸指肌腱外形扁，術(shù)中難以縫合，勉強(qiáng)縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響

5、外觀和肌腱滑動，并且強(qiáng)度不夠、易粘連、需2次手術(shù)松解。隨著顯微外科的迅速發(fā)展，我國學(xué)者在肌腱的修復(fù)方面，尤其是屈指肌腱的修復(fù)上做了大量的工作，發(fā)明和改進(jìn)了很多肌腱縫合的方法，但關(guān)于伸指肌腱損傷的研究很少。近年來多提倡采用肌腱顯微外科縫合方法，目的是盡量減少對肌腱血供的影響，有利于肌腱愈合。肌腱損傷手術(shù)后的粘連是手外科的難點(diǎn)，為此國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一系列的研究，本文就伸指肌腱損傷后的治療進(jìn)展綜述如下：    1     伸指肌腱損傷后的手術(shù)修復(fù)方法    在伸指肌腱損傷修復(fù)中，外科的縫合法是十分重要

6、的，通過手術(shù)重建達(dá)到伸肌腱平衡、穩(wěn)定的效果。目前常用的外科縫合方法有以下4種1:第1種為間斷縫合，與肌腱膠原纖維相平行縫合幾針，方法較為簡單，由于伸指肌腱外形扁平且位于皮下，術(shù)中縫合時(shí)容易撕脫，勉強(qiáng)縫合后難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響美觀和肌腱滑動。從生物力學(xué)方面考慮，肌腱拉伸載荷直接作用于相對的兩端。不能為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度，承受主動活動。第2種縫合，沿肌腱膠原纖維方向作橫向和平行的縫合，其作用肌腱上的拉伸載荷不僅在肌腱末端產(chǎn)生拉伸載荷，同時(shí)也產(chǎn)生一些壓縮載荷; 術(shù)后也難免發(fā)生結(jié)節(jié)樣隆起，影響美觀和肌腱滑動。第3種Bunnell縫合，相對于膠原纖維方向作橫向和斜向縫合，其作用在肌腱上的拉伸載荷在

7、肌腱兩端同時(shí)產(chǎn)生壓縮和拉伸載荷。能為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度，承受主動活動。第4種為魚嘴或末端編織法，縫合與膠原纖維垂直，其肌腱拉伸載荷在兩個(gè)縫合處產(chǎn)生剪切和壓縮載荷，其中壓縮載荷更有利縫合后的肌腱的受力平衡，為伸肌腱提供足夠的強(qiáng)度，符合生物力學(xué)原理。Bunnell、Kessler法修復(fù)后立即產(chǎn)生的縫合強(qiáng)度僅是末端紡織法的60%，而間斷縫合法提供的縫合強(qiáng)度僅是末端紡織法的25%1。權(quán)鐵剛等2通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為臨床肌腱外科修復(fù)采用末端紡織法為宜，其修復(fù)后具有較好的抗拉伸能力，有利于肌腱的重建。許晨光等3應(yīng)用游離肌筋膜移植包埋肌腱縫接處，修復(fù)鞘管區(qū)以外及鞘管區(qū)術(shù)中不能切取完整腱鞘的手部伸肌腱損傷20例(22

8、根肌腱)，均獲成功,并經(jīng)臨床觀察有防止粘連的作用。劉延平4采用8字縫合法修復(fù)伸指肌腱損傷85例，療效較好。吳海河等5采用端側(cè)對合縫合法治療伸指肌腱斷裂120例共337根肌腱，經(jīng)臨床觀察，療效滿意。賈全章等6采用交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療手伸指肌腱斷裂、松弛或缺損，經(jīng)116例臨床應(yīng)用，術(shù)后隨訪25年，結(jié)果術(shù)后功能良好，獲滿意效果。羅志強(qiáng)等7采用卡鎖環(huán)肌腱縫合法修復(fù)伸指肌腱損傷，以改良Kessler法作為參照，證實(shí)卡鎖環(huán)法抗拉力作用顯著，適合于伸指肌腱的修復(fù)。    2     伸指肌腱損傷修復(fù)后的防粘連技術(shù)

9、60;   臨床上用許多方法來減少肌腱愈合后的粘連：手術(shù)中的無創(chuàng)傷性操作，術(shù)中的嚴(yán)格止血、術(shù)后的合理功能鍛煉等，對于防止肌腱修復(fù)后的粘連起到了一定作用8。肌腱的營養(yǎng)與粘連關(guān)系極為密切，肌腱缺血對粘連的形成是一種刺激因素9。時(shí)志斌等10通過研究中藥舒筋湯對家兔肌腱損傷術(shù)后粘連的防治作用后認(rèn)為舒筋湯能有效減輕肌腱損傷術(shù)后粘連，且不影響愈合。目前國內(nèi)外學(xué)者倍加推崇的材料是高分子生物屏障材料。它一方面通過其屏障作用防止或減輕粘連，另一方面通過藥物的藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性和外源性機(jī)制(主要加速內(nèi)源性愈合)，達(dá)到減輕粘連的目的11。目前所用的有：乳酸、透明質(zhì)酸、5-氟尿嘧啶(5-

10、FU)等，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的是玻璃酸衍生物,如：玻璃酸鈉(sodium hyaluronate，SH)，玻璃酸衍生物形成的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可形成一屏障，將細(xì)胞排斥在外，使到達(dá)傷口部位的細(xì)胞明顯減少，由此減少了膠原的成熟和纖維組織的生成12。近幾年，實(shí)驗(yàn)研究表明SH有預(yù)防肌腱周圍粘連、營養(yǎng)和潤滑、促進(jìn)肌腱愈合的作用，也有持不同觀點(diǎn)，其分歧在于SH的分子量。Tuncay等13、Momose等14分別用動物實(shí)驗(yàn)證明了應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行鞘內(nèi)注射或局部置入，不僅對肌腱有營養(yǎng)作用，也具有潤滑作用，其防止肌腱粘連的作用是肯定的，但是透明質(zhì)酸的作用效果與其分子質(zhì)量、濃度、用量等因素密切相關(guān)，分子質(zhì)量越大，其物理

11、阻隔作用和潤滑作用就越強(qiáng)。同時(shí)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格縫合腱周膜防止透明質(zhì)酸鈉外漏15。漏德寶16以雞爪為動物模型比較不同分子質(zhì)量透明質(zhì)酸鈉(SHP)防止肌腱粘連的作用，證實(shí)分子質(zhì)量>100萬u的SHP具有防止粘連的作用，分子質(zhì)量為50萬u的SHP和生理鹽水作用相似，不具有防止粘連的作用。王希等17選用分子量在150250萬的SH，總體效果更為顯著，且作用持久。其效果可能是HS的高黏彈性、滲透性、生物相容性的理化和流變學(xué)特性及生物學(xué)活性的特點(diǎn)，產(chǎn)生以下作用：(1)生物屏障作用：增加潤滑，減少摩擦力，緩沖應(yīng)力，降低滑膜的通透性，減輕肌腱的水腫；(2)預(yù)防粘連作用：抑制成纖維細(xì)胞的生長，減少膠原纖維的合成

12、，預(yù)防肌腱的粘連和變性；(3)止痛作用：覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，與疼痛介質(zhì)相結(jié)合，緩解疼痛18。王呈等19通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了酰肼交聯(lián)玻璃酸鈉膜生物相容性好，在體內(nèi)存留時(shí)間長，能夠產(chǎn)生比較理想的防粘連作用。程敏等20對39例手外傷共46條伸指肌腱損傷患者采用玻璃酸鈉腱周局部注射預(yù)防術(shù)后粘連，優(yōu)良率達(dá)89.   1%，其療效顯著。朱興仁21將玻璃酸鈉用于手外科手術(shù)預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)粘連，取得滿意效果。Klein等22認(rèn)為乳酸鹽在肌腱損傷時(shí)能刺激肌腱細(xì)胞增殖和膠原合成，有利于肌腱早期愈合。Cerovac等23術(shù)中將5-FU涂于肌腱損傷區(qū)與生理鹽水組對照，結(jié)果前者的肌腱粘連發(fā)生率明顯小于后者。幾丁糖薄膜是一種通透性好、柔軟、易溶解和稀釋，在體內(nèi)可緩慢降解的生物膜，并具有獨(dú)特的選擇性抑制成纖維細(xì)胞及抑制細(xì)菌生長的生物活性，將其作為一種預(yù)防肌腱粘連的生物材料具有較好的效果24。Df-521(東菱迪芙、巴曲酶)可以促進(jìn)纖維蛋白溶解酶形成，抑制血液中纖維蛋白凝集在肌腱周圍，局部應(yīng)用被證明有良好的防肌腱粘連的作用25。    保護(hù)下的盡早正規(guī)、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練有確切的防肌腱粘連的作用。術(shù)后早期功能鍛煉可減輕粘連，可能與在壓應(yīng)力作用下血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)下降、肉芽組織形成減少、外源性愈合受到抑制有關(guān)26。早期控制下活動，既要使修復(fù)肌腱