1、住院電子病歷書寫時限管理辦法為加強住院電子病歷書寫的及時性、規范性，保證醫療安全，特制 訂住院電子病歷書寫時限管理辦法” 如下,請各臨床科室貫徹執行。一、病歷書寫時限性1、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24小時內完 成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后 24小時內完成，24小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內完成。24小時內未完 成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；2、首次病程記錄應當在患者入院 8小時內完成。8小時內未完成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內完成。4

2、8小 時內未完成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息 科解鎖；4、副主任醫師以上職稱首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成。72小時內未完成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申 請，到信息科解鎖；5、手術記錄應當在術后 24小時內完成。24小時內未完 成，系 統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；6、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄 應當由 接班醫師于接班后24小時內完成。24小時內不能完成， 系統自動鎖 定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；7、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者

3、轉入后 24小時內完成。24小 時內未完成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息 科解鎖；8、術后首次病程記錄應在患者術后 及時完成。24小時未完成，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；9、新入院患者必須連續3天記錄，術后患者需連續三天病程記錄，未在規定時限內完成，延長至 24小時內仍不能完成，系統自動鎖定。 需要解鎖者，需要解鎖者，應到質控科申請，到信息科解鎖；10、日常病程：病危患者應當根據病情變化隨時書寫，每天至少 一次；對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的 患者，至少3天記錄一次病程記錄。未在規定時限內完成，延長至 24 小時內仍不能完成

4、，系統自動鎖定。需要解鎖者，應到質控科申請， 到信息科解鎖；節假日及下班后可以到 收費室申請解鎖。質控科二0一六年三月二十三日病歷書寫的及時性內容完成時限入院記錄患日入阮后24小時內兀成首次病程記錄患后入阮8小時內兀成病危患者的病程記錄每天至少1次病重患后的病程記錄至少2天1次病情穩定患者的病程記錄至少3天1次主治醫帥首次查房記錄患后入阮48小時內兀成交班記錄交班前元成接班記錄接班后24小時內完成轉出記錄轉出科室前完成（緊急情況除外）轉入記錄轉入后24小時內完成階段小結每月1次手術記錄在術后24小時內完成術后首次病程記錄術后即時術后3天病程每天寫出院記錄患白山阮后24小時內兀成死亡記錄患后死亡后24小時內兀成死亡病例討論記錄患者死亡一周內搶救時的口頭醫囑搶救結束后即刻據實補記搶救記錄搶救結束后6小時內據實補記手術記錄在術后24小時內完成術后首次病程記錄術后即時術后3天病程每天寫出院記錄患白山阮后24小時內兀成死亡記錄患后死亡后24小時內兀成死亡病例討論記錄患者死亡一周內搶救時的口頭醫囑搶救結束后即刻據實補記搶救記錄搶救結束后