1、BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供第十六單元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見而重要的類型。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以冠狀動脈、腦動脈及主動脈為多見，常導致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴重后果。動脈粥樣硬化多見于 40歲以上的男性和絕經期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血 癥或糖尿病等。腦力勞動者較多見，對人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 是全身動脈粥樣硬化中最易受累的動脈， 同時也是引起心肌病變 的最常見病因；另外冠狀動脈痙攣也可以導致心肌缺血缺

2、氧或壞死，故二者統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。急性冠狀動脈綜合征的臨床表現為不穩定性心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，約占冠心病的50鳩上。（1）危險因素【考點】冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。動脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產生。這些因素稱為危險因素，包括1 .年齡：本病多見于 40歲以上的中、老年人。2 性別：本病男性多見，男女比例約為 2:1，女性患者常在絕經之后。3 .血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B增高，載脂蛋白A降低（

3、兩載脂一增高、一降低，是危險的），脂蛋白a增高，高密度脂蛋白（HDL減低。4 .血壓：本病60% 70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關。5 吸煙：吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數量成正比。6 .糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。7 .體重：超標準體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖）易患本病。8 職業：腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作。9 飲食：常進食較高熱量，含較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。10 .遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂

4、血癥易患本病。11 .性格：A型性格其他危險因素還有： 高同型半胱氨酸血癥， 胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因 子升高，病毒、衣原體感染等。【真題庫】8下列哪一項不是我國冠心病主要的易患因素AB. 高脂血癥C. 吸煙D. 甲狀腺功能低下E. 糖尿病答案：D65.真題不屈.可.心病士嘎:士險卩;h汀勺是A. 吸煙B. ICE.茁uuwm答案：C2005- 3-022不妊T庖心訪.i ：哪危險I-云門是A IBCDE（2）缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO【考點】缺血性心臟病包括冠狀動脈器質性和功能性改變，冠狀動脈造影是診斷冠心 病的金標準。分型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性

5、心肌病和猝死。近年提 出急性冠脈綜合征：不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和 ST段抬高心肌梗死。共同 的病理基礎是不穩定粥樣斑塊繼發不同程度的病理性改變（板塊內出血纖維帽破裂血管痙 攣）1）原發性心臟驟停：原發性心臟驟停是一突然事件，設想是由于心電不穩定所引起；沒有可以作出其他診斷的依據。如果未作復蘇或復蘇失敗，原發性心臟驟停歸諸于猝死。以往 缺血性心臟病的證據可有可無，如果發生死亡時無人見到，則診斷是臆測性的2）心絞痛：勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是由運動或其它增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛可分為三類a初發勞累性心

6、絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月之內（2006-3-123）。b穩定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩定1個月以上。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供c惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間逐漸加重(2006-3-124)。【真題庫】7診斷典型勞力性心絞痛，下列哪項最有特征A. 胸痛多在夜間發作B. 胸痛發作多在15分鐘以上C. 持續性左前胸憋悶感D. 疼痛時心電圖示 ST段抬高E. 休息或含硝酸甘油數分鐘內疼痛消失答案：E64.真題近3個學祥反旁累所詵發鬥胸啟次汰 樣度思乂湖寸,il即L應診斷人AB. ；D. 丁殳心心絞癥E. ；答案：C(123124題共

7、用備選答案)A. 勞累性心絞痛病程在 1個月以內B. 勞累性心絞痛臨床特點1個月以上無變化C. 同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數增加、嚴重程度加重及持續時間延長D. 勞累性心絞痛病程在 3個月以內E. 勞累性心絞痛臨床特點3個月以上無變化根據ISFC/WHO寸缺血性心臟病的分類2006- 3-123 .初發勞累性心絞痛是答案：A2006-3-124 .惡化型勞累性心絞痛是答案：C解析：心絞痛的分型及定義自發性心絞痛：自發性心絞痛的特征是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見酶 變化。心電圖常出現某些暫時性的ST

8、段壓低或T波改變。自發性心絞痛可單獨發生，或與勞累性心絞痛合并存在。自發性心絞痛患者的疼痛發作頻率、持續時間和疼痛程度可有不同的臨床表現。包括四種類型：1.臥位型心絞痛(angina decubitus )亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心 絞痛，其發作時間較長，癥狀也較重，發作與體力活動或情緒激動無明顯關系，常發生在半 夜，偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖 變化均較穩定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來，病情加重，預后甚差，可發展為急性心肌梗死或發生嚴重心律失

9、常而死亡。其發生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關。1. 變異型心絞痛(Prinzmetal s variant angina pectoris )本型病人心絞痛的性質與臥 位型心絞痛相似，也常在夜間發作，與活動無關，但發作時心電圖表現不同，且發作時心電圖出現暫時性的有關導聯的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對應的導聯中則 ST段壓低(其它類型心絞痛則除 aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低)。 但冠狀動脈造影正常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本

10、型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與a腎上腺素能受體受到刺激有關，病人遲早會發生心肌梗死。心絞痛發作時，H、川、aVFST段抬高，aVL ST段稍壓低，WVVN§ T波增高。心絞痛發作過后上述變化消失。首選藥物BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供為鈣離子拮抗劑。2006- 1-061 .變異性心絞痛患者首選藥物是A. 胺碘酮B. ACEIC. 利多卡因D. 硝苯地平E. 普萘洛爾答案：D解析：心絞痛的治療【真題庫】5女性，58歲，近半年來自覺心前區陣發性疼痛，常在休息或清晨時發作，持續 時間一般為20分鐘或半小時，含服硝酸甘油后緩解，疼痛發作時，心電圖胸前導聯 ST段抬高，運動負荷試驗陰

11、性，其診斷為A. 初發型心絞痛B. 臥位型心絞痛C. 穩定型心絞痛D. 變異型心絞痛E. 惡化型心絞痛答案：D試題點評：變異型心絞痛的發病機制為冠脈痙攣，運動試驗可陰性，心絞痛發作時心電圖有關導聯ST段抬高。3. 中間綜合征(in termediate syn drome 亦稱冠狀動脈功能不全(coronary insufficiency )。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長，達30min到1小時以上，發作常在休息時或睡眠中發生， 但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介于心絞痛與心肌梗死之間，常是心肌梗死的前奏。4. 梗死后心絞痛(post in fartion

12、 an gi na)在急性心肌梗死后不久或數周后發生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死， 一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下又發生疼痛，隨時有再發生梗死的可能。2007- 2-093、男性，59歲。15天前診斷為急性前壁心肌梗死，治療后病情穩定，2天前活動時又出現胸痛癥狀，持續 5分鐘，含服硝酸甘油2分鐘后緩解，不伴咳嗽。胸痛于深吸氣 時無加重，可平臥。最可能的診斷是A. 心力衰竭B. 胸膜炎C. 急性心包炎D. 梗死后心絞痛E. 急性肺動脈栓塞答案：梗死后又發生心絞痛一一-選梗死后心絞痛【真題庫】4患者，男性，49歲，因勞累后胸痛3年收住入院。入院后根據其發

13、作時的心電 圖診為“心絞痛”。其發作時最可能的心電圖表現是A. T波高大B. 左室肥厚勞損C. 竇性心動過速D. ST段下移，T波低平，雙向，倒置E. ()ST段呈短暫的抬高，形成單向曲線答案：D試題點評：心絞痛時多為心內膜下心肌缺血，表現為ST段改變。男性，60歲，心前區陣發性疼痛 1個月，多在夜間發作。與活動無關。每次發作15分鐘，發作時心電圖H、川、aVF導聯ST段抬高。首選治療的藥物是A 硝酸酯類B . 3受體阻滯劑 C 鈣離子拮抗劑D 洋地黃類 E 乙胺碘呋酮BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供答案：C試題點評：此病人心絞痛多在夜間發作，與活動無關，且發作時心電圖有關導聯的ST段抬

14、高，為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。(5556題共用備選答案)A. 近3個月內勞力誘發的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加B. 心絞痛發作與體力活動無關，可出現短暫 ST段抬高C. 心絞痛的發作與勞累有關，其性質在 13個月內無改變D. 既往無心絞痛或心肌梗死病史，近12個月內勞累時出現心絞痛E. 勞累和休息時均可出現的心絞痛55(2004-548).穩定型心絞痛答案：C56(2004-549).惡化型勞力性心絞痛答案：A(3) 心絞痛的發病機制、臨床表現、嚴重程度的分級、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷 及治療【考點】冠

15、脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產生心絞痛，胸痛性質常 為壓迫性或緊縮性，持續時間35分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。發病機制：當冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。基本病變為冠狀動脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發病的誘因為心肌氧的供需失去平衡，即心肌對血液需要量暫時性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產物的潴留而導致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，故常用“心率X收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標。心

16、肌的血液供應如減低到尚能應付心臟平時的 需要，休息時可無癥狀。引起心肌氧供需失衡的因素有：a 心臟負荷突然增加，如勞累、激動、左心衰竭等，使心肌張力增加(心臟容積增加、 心室舒張末期壓力增高)、心肌收縮力增加(收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時間變 化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加；b 當冠狀動脈發生痙攣時、冠狀動脈血流量進一步減少;BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供c 在突然發生循環血流量減少的情況下(如休克、極度心動過速等)，冠狀動脈血流量突然降低；d 嚴重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數情況下，勞累誘發的心絞痛常在同一 “心率x收縮壓”的水平上發生。在缺血缺氧的情況

17、下，產生疼痛感覺的直接因素是心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質， 刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經15胸交感神經節和相應的脊髓段，傳至大腦，產生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區 域、即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，而多不在心臟部位。不穩定型心絞痛發生主要由于冠狀動脈內不穩定斑塊的繼發性病理改變，例如斑塊內出血，纖維帽破裂，血小板的聚集與血栓形成，冠狀動脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺 血性疼痛。臨床表現：1 .癥狀心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為：(1) 部位： 主要在胸骨體上

18、中段后方， 可波及心前區， 手掌大小范圍， 甚至橫貫前胸， 界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或 后背部。【真題庫】1刁A. 在體力活動或情緒激動當時發作B. 部位在胸骨體中上段的后面C. 呈壓榨樣疼痛D. 有壓迫感及緊縮感E. 常放射至右肩、右臂內側答案：E試題點評：常放射至左肩，左臂內側。1999-2-015冠心病心絞痛發作的典型部位是A 胸骨體下段之后 B 心前區 C 心尖部 D 劍突下 E 胸骨體中、上段之后答案：E(2) 性質：胸痛常為壓迫、發悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發作時，病人往往不自覺地停止原

19、來的活動，直至癥狀緩解。(3) 誘因：體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發。疼痛發生于勞力或激動的當時，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供的條件下發生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關。(4) 持續時間：疼痛出現后常逐步加重，在35min內逐漸消失，偶有持續 1520 分鐘。可以反復發作。(2000-2-27 ).下列各項臨床表現中最不支持心絞痛診斷的是A 疼痛多在睡眠中發生B 含服硝酸甘油，疼痛在35分鐘內緩解；C .疼痛在勞累時發生，運動、情緒激動可誘發D 反復出現的局限性

20、心前區刺痛，每次持續僅23秒E 疼痛常在休息時發生、持續可達30分鐘以上答案：D(5) 緩解方式：一般在停止原來誘發癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在 幾分鐘內使之緩解。【真題庫】3A. 多于夜間睡眠時發作B. 發作時間多超過 30分鐘C. 疼痛性質為針刺樣疼痛D. 發作時心電圖ST段抬高E. 含服硝酸甘油后疼痛迅速緩解答案：E2 .體征一般無異常體征。心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律，暫時性心尖部收縮期雜音。嚴重程度的分級：心絞痛的嚴重程度分級是將勞力性心絞痛發作時的勞力量進行分級。根據加拿大心血管病學會分類標準，將心絞痛嚴重程

21、度分為4級：I級：一般活動不引起心絞痛發作，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發作。n級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風、緊張時更明顯。川級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走 12個街區，或上一層樓即可引起心絞痛發作。W級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發作。輔助檢查：1 心電圖檢查：是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供（1）靜息心電圖：約半數病人在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異 性ST段和T波異常。（2） 心絞痛發作時心電圖：絕大多數病人可出現暫時性心肌缺血引起的ST段缺血型壓低0.1mV以上，發作

22、緩解后恢復。 有時出現T波倒置，在平時有T波持續倒置的病人，發 作時可變為直立（所謂“假性正常化”或“偽改善”）。J波改變雖然對心肌缺血的特征性不如ST段，但如與平時心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發作時伴ST段抬高。（3）心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低O.lmV（從j點后0.060.08秒）持續2分鐘作為陽性標準。 運動中出現步態不穩， 室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。

23、2003-1-105.診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法是（答案：C）A. 休息時心電圖 B.24小時動態心電圖 C.心電圖運動負荷試驗 D.超聲心動圖E.心臟CT檢 查2001-2-099 男，48歲，發作性胸痛一個月，每次發作含硝酸甘油后緩解，考慮冠心 病心絞癇。城常用泊檢査方法是A. 心臟X綻B. C. ,D. /E. :答案：B試題點評：通過增加心臟負荷，誘發心肌缺血，為診斷提供依據。66.真題:ST段水平型壓低ST段上斜型壓低ST段弓背向上抬高ST段上斜型壓低ST段水平型壓低A.B.C.D.E.0. 05 mV（從 jm0. 05 mV（從 J !二石 >0. 1mV（從 JO

24、. 1mV（從 J 點后 0. 08 秒）0.080.080. 08） 杪）0. 1mV（從 J 點后 0 . 08 秒）解析：診斷心絞痛首選方法是發作時心電圖。心電圖運動負荷試驗應用價值：對無癥狀 者篩選有無隱性冠心病；估計冠狀動脈狹窄的嚴重程度，篩選高危病人以便進行手術治 療；測定冠心病病人心臟功能和運動耐量，以便客觀地安排病人的活動范圍和勞動強度。答案：E【真題庫】3心腎鳳心制疑左價址的門肪杭齊兄A. 常規心電圖B. 動態心電圖C. 心電圖運動負荷試驗D. 超聲心動圖E. 心音圖BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供答案：C試題點評：運動可誘發心肌缺血，為冠心病的診斷提供依據。診斷冠心病

25、最常用的非創傷性檢查方法是A .休息時心電圖B . 24小時動態心電田C .心電圖運動負荷試驗D .超聲心動圖E .心臟CT檢查答案：C(4) 心電圖連續監測：24小時動態心電圖(Holter )，可發現與癥狀及活動有關的ST-T缺血型改變和各種心律失常。2 .放射性核素檢查(1) 201ti-心肌顯像或兼作負荷試驗：休息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見于運動后，靜息心肌核素顯像可恢復正常，稱為“再分布”。(2) 放射性核素心腔造影：可測定左心室射血分數及顯示節段性室壁運動障礙。3 .選擇性冠狀動脈造影采用經皮股(或肱)動脈穿刺法

26、，將心臟導管分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數、部位、狹窄程度、長度以及各種形態特征。狹窄50%具有病理意義； 狹窄70%- 75%以上會嚴重影響血液供應。迄今，造影術是診斷冠心病最可靠的方法(金標準)。【真題庫】9診昕預心店鬥“"上環和廠二A. 心電圖B. 放射性核素C. 超聲心動圖D. 冠狀動脈造影E. X線檢查答案：D(2002-4-44 ).嚴重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達A. 50 %以上B .70%以上 C . 80 %以上 D . 90 %以上 E . 95 %以上答案：B一般用TIMI (Thrombolysis in Myocard

27、ial Infarction)試驗提出的分級指標評價冠 狀動脈狹窄程度：0級，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。I級，部分造影劑通過,冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈。口級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。川級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。4.其它檢查：血液中心肌壞死標志物未超過正常范圍。診斷1.心絞痛的分型與診斷心絞痛以往有多種分型和命名，現已經棄用。根據發作特點及機制，心絞痛分為穩定型（勞力性）心絞痛和不穩定型心絞痛（包括冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等， 變異型心絞痛名稱保留）。勞力誘發的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加

28、， 稱為惡化型勞力性心絞痛。所謂穩定型（勞力性）心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，心臟負荷增加而引起心肌 急劇、暫時的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。根據典型的發作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結合年齡、冠心病危險因素以及發作時的心電圖改變， 并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應系區分穩定型或不穩定型心絞痛。診斷困難時可以行冠狀動脈造影。心絞痛的鑒別診斷（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性質與心絞痛相似， 但程度更加劇烈，持續時間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解， 心電圖有特異性改變與演變， 心肌壞死標識物增高。【真題庫】4卜歹

29、|哪或於和打靈亦心絞石打心施蚯A. 疼痛部位B. 疼痛性質C. 有無發熱D. 心電圖變化E. 有無心率增快答案：D試題點評：急性心梗，心電圖有特殊性及動態性改變。.2001-2-013 心絞丄窕心臨慶去山內卞姿金別丄出A. 扌BJC. -IDJe.疼:寸計:時hi答案:EBAmAMMDI百達醫學網免費傾心提供AB 十必硝峻亡江，疾癰|! 35分種|川変彩CD23杪E續110分鐘答案：D2002- 2-005ABC 燼啟-'旋不卜.DE 疼巧吋肪怕1炭惡心答案：A解析：冠心病心絞痛時經含服硝酸甘油，癥狀可緩解，心肌梗死時胸痛，經應用硝酸甘油，患者癥狀不能緩解。 在心絞痛與心肌梗死中胸痛時

30、疼痛的部位、性質、放射部位相同,且均可有惡心的表現。（2 ）其他疾病引起的心絞痛，嚴重的主動脈辦狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據其他臨床表現來進行鑒別。（3 ）心臟神經官能癥：胸痛為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現，作輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才"見效”常有其他神經衰弱的癥狀。（4）肋間神經痛。（5）不典型疼痛：還需與肌肉、骨、關節疾病、膽管和上消化道病變等相鑒別。肌肉、骨、關節疾病：如胸肌勞損、頸椎病、胸椎病、肩關節及周圍韌帶病變、

31、肋軟 骨炎等，可表現為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動作有 關，局部體檢可明確診斷。膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。 食管裂孔疝可發生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查可以明 確診斷。消化性潰瘍有與進餐時間相關的規律性，且疼痛時間較長，堿性藥物可以緩解。膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發作性，疼痛時常輾轉不安，有局部壓痛及黃疽等表現，一般不易誤診。但要注意部分患者同時有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發作,BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供必須仔細診斷。【真題庫】2男性，55歲。肥胖，血壓達

32、21.3 /12 kPa(160 / 90 mmHg已十年，近一周來， 在早晨鍛煉時出現胸骨后壓榨性疼痛， 伴有窒息感，疼痛約持續5分鐘左右，急送醫院檢查 心電圖發現，1、n、 aVF、V5、V6導聯ST段水平型壓低0.1 mV , T波倒置，應首先考慮 診斷A. 隱匿型冠心病B. 高血壓危象C. 心絞痛型冠心病D. 心肌梗死型冠心病E. 心力衰竭型冠心病答案：C試題點評：心肌梗死表現為持續性胸痛，隱匿型冠心病無臨床癥狀，高血壓危象及心力衰竭因病人無相應癥狀和體征，故也可排除。本題選Co決定預后的主要因素是冠狀動脈病變范圍和心功能，左冠狀動脈主干病變最為嚴重，左前降支病變一般較其他兩大支嚴重。

33、心電圖運動試驗中ST段壓低=3mm而發生于低運動量和心率每分鐘不到 120次是，或伴有血壓下降者常提示三支或左主干病變引起的嚴重心肌 缺血。心絞痛的治療一、穩定型心絞痛的治療改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。1 .發作時的治療(1) 休息：發作時立刻休息，停止活動后癥狀可以消除。(2) 藥物治療：較重的發作，可用快速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環的血流量外，兼有擴張周圍血管， 減低心臟前、后負荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油：舌下含化，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。長期反復應用可產生耐藥性而效

34、力減低。停用10小時以上，可恢復效力； 硝酸異山梨酯：舌下含化，25min見效，作用維持23h; 亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內，每安瓿0.2ml，用時以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內開始，數分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。2 緩解期治療(1) 一般治療：解除患者思想負擔；控制冠心病危險因素；避免各種誘發因素， 生活要有規律；保證適當的體力活動，無需臥床休息。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供（2）藥物治療 硝酸酯類：可使用作用時間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，

35、作用維持812小時。 B -受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動耐量增加。劑量必須個體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小， 心臟明顯擴大、心功能差者對藥物耐受性差。常用藥物有：美托（多）洛爾：具有心臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動脈痙攣。阿替洛爾：為長效制劑，具有心臟選擇性的3 1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個體劑量差別較小。比索洛爾：為長效、心臟選擇性的3 1-受體阻滯劑。3-受體阻滯劑應用時注意事項：不宜用于病竇綜合征、心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有協同作用，應用小劑量

36、，以免發生體位性低血壓；停用本藥時應逐步減量，如突然停藥有誘發心肌梗死的可能。3-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油聯合應用，可減少各自劑量而避免各自的不良 反應。鈣拮抗劑：降低心臟后負荷、擴張冠狀動脈及側支循環、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率、抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地爾硫卓、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地 平與硝酸酯類合用可使血壓下降過多，心率加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。XI2007-1-042 .鈣拮抗藥藥理作用為（D（R/U）I7.VA房室結傳導加快B增加血液粘滯度C促

37、進血小板聚集D抗動脈粥樣硬化 1d）K!#PE增加胰島素分泌）a7B, 阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩定性心絞痛患者發生心肌梗死的可能性。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供(3) 經皮腔內冠狀動脈成形術 (PTCA適應證：各型(穩定型與不穩定型) 心絞痛, 藥物治療效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人(指左室功能嚴重受損)；介入治療或外科搭橋術后病人再發缺血；有缺血證據，但無或輕微癥狀，血管狹窄病變70%。PTCA禁忌證：未被保護的左主干病變；嚴重彌漫病變；慢性完全閉塞病變。(4) 冠狀動脈旁路移植術(CABG :又稱冠脈搭橋術。硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與B受體阻斷劑合用，其重要理

38、由為A 二者均可使心率減慢B .在心室壓力改變方面可相互拮抗C 二者均可使心室容積減小D 二者均可使心肌收縮減弱E 二者均可使心肌耗氧量下降有協同作用答案：E二、不穩定心絞痛的處理措施：臨床表現疼痛的部位、性質和穩定性相似但具有以下特點：疼痛發作的頻率增加、程度加重、時限延長誘發因素變化、休息狀態下發作心絞痛或輕微活動即可誘發。【考點】不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝 酸醋類、3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。1 一般治療(1) 應盡快住院，臥床休息；(2) 行心電圖及心肌酶學監測；(3) 解除其緊張、恐懼情緒，可給予鎮靜劑如地西泮；(4)

39、疼痛劇烈者，給予嗎啡；(5) 控制各種增加心肌耗氧量的因素。盡快控制癥狀和防止發生心肌梗死及心源性猝 死。2 .藥物治療(1) 硝酸酯類：對發作頻繁而胸痛嚴重或難以控制的病人應用靜脈滴注硝酸甘油，也 可用硝酸異山梨酯。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供(2) 3 -受體阻滯劑：可根據休息時的心率和血壓調整劑量，使心率保持在60次/分鐘 左右、血壓在正常范圍。(3) 鈣拮抗劑：3 -受體阻滯劑療效不佳者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發病機制，宜及時應用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和3-受體阻滯劑合用。(4) 抗血小板藥：阿司匹林抗血小板聚集作用極為重要。(5) 抗凝治療：常選用普通肝素或

40、低分子肝素。(6) 如藥物治療效果不佳，可行急診冠狀動脈造影與介入治療。(7) 外科手術。1999- 2-097 .男，40歲，半年來劇烈活動時誘發胸骨后疼痛，休息數分鐘可自行緩解， 近3天來發作頻繁，且于上樓或步行時均可誘發，夜間也有發作。BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg), P:60次/分，該患者的最佳治療方案是A .硝酸甘油靜脈點滴+肝素靜脈點滴B .消心痛+倍他樂克+阿司匹林口服C .消心痛+硝苯地平口服D .尿激酶溶栓治療E .主動脈內球囊反搏泵答案：B試題點評：除穩定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩定型心絞痛，各種不穩定型心絞痛患者均應臥床休息，在密切監護下進

41、行積極的內科治療，盡快控制癥狀和防止發生心肌梗死。要檢測心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發作時ST段的改變。胸痛時可先含服硝酸甘油 0.30.6mg，如發復發作可舌下含硝酸異山梨酯510mg每2小時1次，必要時加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用3受體阻滯劑和(或)鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴重頻繁或難以控制者，可經脈 內滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30100卩g/min靜脈滴注。對發作時ST段抬高或有其他證據提示其發作主要由冠狀動脈痙攣引起者，宜用 鈣通道阻滯劑取代 3受體阻滯劑,本型患者常有冠狀動脈

42、內粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故 用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。 情況穩定后行選擇性冠狀動脈造影，考慮介入或手術治療。BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供(2002-3-57 ).男性，54歲，1年前日常活動后出現胸骨后疼痛，每日23次，近2月發作次數增多，每日56次，輕微活動也能誘發，發作的心電圖ST段呈一過性水平壓低， 應診斷為A.穩定性心絞痛B.不穩定性心絞痛C心內膜下心肌梗死D .中間綜合征E.變異型心絞痛答案：B試題點評：不穩定性心絞痛包括除穩定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。(5) 急性心肌梗死的發病機制、臨床表現、心電圖和血清心肌酶學改變、

43、診斷和鑒別診斷及并發癥【考點】急性心急梗死主要發病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是 ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性 Q波；無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學中CK- MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心絞痛、 急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發室壁瘤。1 概念急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈嚴重狹窄或完

44、全閉塞，導致供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重缺血而壞死， 表現為劇烈的胸骨后疼痛， 心電圖進行性改變， 心肌壞死標 志物增高，并且可以出現并發癥。壞死組織 1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在 6-8周形 成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。【真題庫】2冠狀動脈粥樣硬化最常累及的動脈分支是A. 右冠狀動脈主干B. 左冠狀動脈主干C. 左冠狀動脈旋支D. 右冠狀動脈旋支E. 左冠狀動脈前降支答案：EBAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供【真題庫】1 一 52歲男性患者，晚飯間突感左胸前區疼痛，伴有惡心、嘔吐，并出現嚴重 的呼吸困難，送醫院途中死亡。 尸檢發現左心室前壁大面積壞死。最可能發

45、生阻塞的血管是A. 右冠狀動脈B. 左冠狀動脈旋支C. 竇房結動脈D. 左冠狀動脈前降支E. 后室間支答案：D2 發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(也有冠狀動脈的其他疾病如炎癥、血管腔持續狹窄、閉塞和心肌供血嚴重不足，而側支循環未充分建立。弓I起急性狹窄或閉塞的原因有：痙攣、畸形等)造成(1) 不穩定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成;(2) 斑塊內或其下出血；(3 )冠脈持續痙攣。2006-3-020 .大部分急性心肌梗死的病因是A. 冠狀動脈內動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成B. 冠狀動脈痙攣，血栓形成C. 動脈粥樣斑塊逐漸進展直至完全阻塞冠狀動脈管腔D. 冠狀動脈炎，血栓形成E. 冠狀動脈栓塞，繼

46、發血栓形成答案：A解析：急性心肌梗死的病因。以前沒考過，但心肌梗死一直是考試的重點促成粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成的誘因包括：(1) 交感神經興奮，心肌收縮力增加，心率、血壓升高，冠狀動脈張力增高。(2) 飽餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板容易 聚集而致血栓形成。(3) 重體力勞動、用力大便、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重。兒 茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。(4) 休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量驟減，冠狀動脈灌流 量銳減。心肌梗死后發生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低,

47、 心肌壞死范圍擴大。臨床表現與梗死的大小、部位、側枝循環情況密切相關。1 .先兆癥狀發病前數日至數周可有心絞痛等前驅癥狀，常表現為不穩定型心絞痛，即發作較以往 頻繁、性質較劇、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯，多在安靜休息、非活動時發作，含服硝酸甘油效果差。 疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、 嚴重心律失常、血壓大幅度波動等，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低，T波倒置或增高(“假性正常化”)，應警惕近期內發生心肌梗死的可能。此時應該 立即住院治療，防止其發展成為心肌梗死。2 .癥狀：(1) 疼痛：是最早出現的癥狀，多發生于清晨，疼痛部位和性質

48、等與心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續時間長，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認為急性胃腸炎、 胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為牙痛、骨 關節痛等。【真題庫】2心肌梗死最先出現和最突出的癥狀是A. 惡心、嘔吐、腹痛B. 劇烈胸痛C. 心力衰竭D. 心律失常E. 發熱答案：B試題點評：胸痛為最先出現的癥狀【真題庫】1 4A. 在體力活動或情緒激動當時發作，休息數分鐘可緩解B. 胸痛比心絞痛更嚴重C. 持續時間長，含硝酸甘油不緩解D. 可伴休克E. 可伴心力衰竭或心律失常答

49、案：A試題點評：急性心肌梗死，胸痹持續時間在半小時以上。(2) 全身癥狀：有發熱、出汗、全身乏力、心動過速、白細胞增高、血沉加快，一般 在疼痛發生后2448小時出現，程度與梗死范圍常呈正相關。(3) 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經受壞死心肌 刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有關。(4) 心律失常：見于75%95%勺病人，多發生在起病12周內，而以24h內最多見， 可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律 失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室BAOAMHD1百達醫學網免費傾心

50、提供顫動先兆。特別是持續性室速,這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯，多伴發于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態竇房結綜合征常見原因是右冠狀動脈病變。2007-3-017 .最容易發生房室傳導阻滯的是：EA. 急性前壁心肌梗死B. 急性前間壁心肌梗死C. 急性高側壁壁心肌梗死D. 急性后壁心肌梗死E. 急性下壁心肌梗死答案：最容易發生房室傳導阻滯的是下壁心肌梗死。（供血的原因）2004-3-024致急性心肌梗死患者早期（24小時內）姑亡丫一卞氏聞川九ABCDE忙曲鏗答案：C2004- 3-019 怎件

51、卜壁心U.機州.怙外臺訐AB房室傳導阻滯CDE答案：B解析：急性下壁心肌梗死最易合并房室傳導阻滯。急性前壁心肌梗死最常見的心律 失常是室性期前收縮及室性心動過速。2000- 2-28.最易引起房室傳導阻滯的是A. 前壁心肌梗死B. 下壁心肌梗死C側壁心肌梗死D. 后壁心肌梗死E廣泛前壁心肌梗死答案：B（5 ）低血壓和休克：疼痛時血壓下降常見，未必是休克。休克主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結果，預后差。低血壓狀態常因迷走神BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供經張力過高或低血容量或右室梗死等因素所致，為良性的可逆過程。1999-2-016急性心肌梗死發生心源

52、性休克的主要機理是A 心排血量急劇下降B .快速性心律失常C .血容量不足D .周圍血管擴張E .迷走神經張力過高答案：A(6) 心力衰竭：主要是急性左心衰的臨床表現，隨后可發生右心衰。右心室心肌梗死 者可一開始即出現右心衰竭，伴血壓下降。3 .體征(1) 心臟體征：心臟濁音界可增大亦可為正常；心率多增快，心律不齊，少數也可減 慢；心尖區第一心音減弱；可出現第四心音(心房性)奔馬律，少數有第三心音(心室性)奔馬律；10%- 20%病人在起病第23天出現心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；心 _ 尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所 致。(2) 血壓：

53、除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。(3) 各種心律失常，心力衰竭，休克的體征。1.心電圖：常有特征性改變和動態改變。(1)特征性改變：ST段抬高(Q波)性心肌梗死者其心電圖表現特點為：在面向壞死區周圍的導聯上ST段呈弓背向上型抬高；梗死部位寬而深的Q波(病理性Q波)；在梗死周圍心肌缺血區的導聯上出現對稱性 T波倒置。非ST段抬高(非Q波)性心肌梗死者特點為：無病理性Q波，有普遍性缺血型 ST段壓低0.1mV，但aVR導聯ST段抬高，或有對稱性 T波倒置；無 Q波及ST段變化，僅 有倒置的T波改變。(2)動態性改變：ST段抬高性(Q波性)心肌梗死：起病數小時內，僅出現異常高大、兩肢不對稱的BAOAMHD1百達醫學網免費傾心提供波，為超急期；數小時后，ST段明顯抬高呈弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。隨之出現病理性 Q波，同時R波減低，為急性期； ST段逐漸回到基線水平，T波平坦 或倒置，為亞急性期； T波倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，稱“冠狀 T波”由淺變深，以 后逐漸變淺，為慢性期。非ST段抬高(無Q波)性心肌梗死：先是 ST段普遍缺血型壓低，繼而 T波倒置加深