1、診斷步驟與病歷書寫 診斷步驟在臨床實踐中，正確的診斷是預(yù)防和治療疾病的重要依據(jù)。診斷過程就是醫(yī)務(wù)人員對疾病從現(xiàn)象到本 質(zhì)，從感性到理性的認(rèn)識，又從理性認(rèn)識再回到醫(yī)療實踐中去的反復(fù)驗證的過程。因此，形成正確的診斷， 不僅需要醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而且要有正確的思維方式。一、資料的搜集整理與分析調(diào)查研究，搜集資料是診斷疾病的第一步。對疾病的認(rèn)識，首先就要了解疾病和體征，以及進(jìn)行必要 的輔助檢查。正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究。詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和器械檢查等都是對 疾病進(jìn)行調(diào)查研究和搜集資料的手段。在搜集資料過程中，應(yīng)注意其真實性、系統(tǒng)性和完整性，防止主觀 臆斷和片面性的傾向。對于搜集的原始資料

2、須要?dú)w納整理，進(jìn)行 “去粗取精，去偽存真，由表及里 ”的思索， 加以綜和、分析和推理，分清主次，找出它們之間的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，從而得出以下幾個概念。（一）疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性；（二）有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化；（三）根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況。二、分析判斷得出初步診斷根據(jù)以上分析判斷， 比較典型的疾病往往可以作出診斷， 再繼續(xù)觀察病情變化與治療情況進(jìn)一步驗證。 對于比較復(fù)雜的疾病， 要依據(jù)病人主要癥狀與體征， 以及化驗結(jié)果， 羅列出可能產(chǎn)生這些異常現(xiàn)象的疾病， 然后用辯證唯物的觀點(diǎn)進(jìn)行分析、比較。排除一些證明不足的疾病，找出一個或

3、兩個可能性最大的疾病作 出初步診斷，再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施。（一）建立診斷時應(yīng)注意以下幾個原則1. 最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象。如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，但須將 所患疾病分清主次，先后排列。要實事求是，如實反映客觀存在的疾病。2. 診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。3. 當(dāng)器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病，在未能完全排除器質(zhì)性疾病以 前，不可輕易作出神經(jīng)官能性疾病的診斷，以免造成誤診或漏診。（二）在分析、判斷和推理過程中必須注意以下幾個問題。1. 現(xiàn)象與本質(zhì)病人的癥狀、體征和其它檢查結(jié)果都是疾病

4、的臨床現(xiàn)象。如何通過復(fù)雜的臨床現(xiàn)象去認(rèn) 識疾病的本質(zhì)，這就要求我們掌握各種癥狀、體征和各項檢查結(jié)果與疾病本質(zhì)的關(guān)系。通過現(xiàn)象看本質(zhì)， 不同原因的疾病可有相同的癥狀或體征，如呼吸困難、咳嗽、肺部羅音等既可見于支氣管哮喘、慢性支氣 管炎，又可在心臟病左心衰竭時出現(xiàn)；反之同一疾病亦可有不同的癥狀與體征，如病毒性肺炎可以出現(xiàn)黃 疸和肝腫大，但也有無黃疸者。在診斷中必須透過現(xiàn)象抓本質(zhì)，再以本質(zhì)來解釋全部臨床表現(xiàn)，看有無不 符合或矛盾的地方，進(jìn)行客觀地分析。若有矛盾的地方就要重新考慮是否抓住了主要問題。不要被某些現(xiàn) 象迷惑，而導(dǎo)致錯誤結(jié)論，帶來不良后果。2. 局部與整體人體是一個復(fù)雜的有機(jī)整體。身體各系統(tǒng)

5、臟器既是獨(dú)立的又是互相聯(lián)系的。因此，一個 癥狀或體征既可是局部病變，也可能是某一系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn)，例如肝臟腫大可以是肝炎所 造成，但也可能是心力衰竭肝臟瘀血的后果。局部病變與全身病變的局部表現(xiàn)可以一定條件下互相轉(zhuǎn)變， 不是一成不變的。例如局部細(xì)菌性化膿性感染病灶，在機(jī)體抵抗力降低時，可以發(fā)展成敗血癥。對疾病的 診斷必須結(jié)合整體來考慮，要防止孤立地對待臨床證券與體征的片面性觀點(diǎn)。3. 共性與個性既要重視疾病的特殊性，也要重視一般性。疾病的種類很多，表現(xiàn)也各式各樣，但一種 病的發(fā)生與發(fā)展有其特定的規(guī)律，既可包含著與某些疾病相同之處，也必定有與某些疾病不同點(diǎn)。抓住它 的個性、特殊性，再與

6、它的共性聯(lián)系起來分析，才能使診斷的范圍縮小，得出正確結(jié)論。例如血沉增快， 可以由許多疾病引起，這是共性。但若病人有午后低熱、盜汗、咳嗽、肺部浸潤性陰影的表現(xiàn)，就應(yīng)考慮 為肺結(jié)核。但每一個疾病在不同病人也可有特殊表現(xiàn)，并非千篇一律，例如大葉肺炎可有發(fā)熱、咳嗽、胸 痛，但在老年、身體衰弱者，就不一定具備上述典型表現(xiàn)，這就是特殊性。因此有診斷過程中既要注意共 性、一般性、典型表現(xiàn)，也要注意個性、特殊性、不典型表現(xiàn)，不能絕對化。4. 動態(tài)的觀點(diǎn)世界上任何事物都是不斷運(yùn)動的，疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化。病人就診遲早不一， 我們所得到的資料，往往只是疾病發(fā)展過程中某一階段的暫時現(xiàn)象，我們必須了解疾病的來

7、龍去脈。例如 大葉肺炎早期可能只有發(fā)熱等全身癥狀，肺部僅有捻發(fā)音的體征，如病情進(jìn)一步發(fā)展，則除發(fā)熱外，可能 還有胸痛，咳鐵銹色痰的癥狀，病變單位叩診呈濁音，聽診有支氣管性呼吸音的體征。有些疾病需要經(jīng)過 細(xì)微的觀察才能逐步積累資料，因此在診斷過程中需注意動態(tài)變化，避免靜止地孤立地看問題，以防誤診 或漏診。三、診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷（部位、范圍、性 質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變）和病理生理診斷。如果同時患多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫在 前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面；在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱 為并發(fā)

8、癥，列于主病之后；與主病無關(guān)而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后。例一： 1. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心力衰竭山度（心功能不全W級）心房纖顫2. 慢性扁桃體炎（雙側(cè)）例二： 1. 慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病心力衰竭度（心功能不全級）4. 肺性腦病5. 齡齒在臨床工作中一些未查明病因的疾患，應(yīng)根據(jù)疾病的性質(zhì)。作出病理形態(tài)診斷和 / 或病理生理診斷，還 有的疾病一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面的改變，這時可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀 待診，例如， “發(fā)熱待診 ”， “血尿待診 ”等。或進(jìn)一步在其下注明初步考慮可能性較大的疾病或待排除的疾 病。如 “發(fā)熱等診，腸結(jié)核？腸傷寒待排除 ”；“血尿待診，尿路結(jié)石？膀胱腫瘤待排除 ”等。四、最后診斷確診初步診斷僅是對疾病本質(zhì)的初步認(rèn)識，隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、