1、精選ppt精選pptMaps courtesy of /maps used with permission Strategies to reduce the burden of strokePreventionMinimise acute lesionRehabilitation精選pptStrategies to reduce acute lesionStroke UnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomy精選pptSeveral interventions are proven efficacious, but:What good is that

2、the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?Stroke UnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationIn AFCarotid surgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED精選ppt精選ppt精選ppt 血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 靜脈: 阿昔單抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷 （

3、波立維） 噻氯匹定（抵克立得）精選ppt阿司匹林 RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15-51%) NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395精選ppt 盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險，但確實能降低心肌梗死的危險，推薦存在一個或多個血管危險因素的個體使用阿司匹林(I級證據)。 精選ppt 對大多數人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預防手段。 對于已經有明確心肌梗死的病人來講，未了預防腦卒中，可以使用阿司匹林。精選ppt阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NN

4、T=64JAMA 2002;288:1388-1395精選ppt 對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 對于有中高度出血并發癥危險的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。 對阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。 精選ppt 抗栓協作組已經證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。 歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發現阿司匹林組中相對風險16%，但未達到統計學意義。

5、精選ppt 1 對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。 2 如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。 精選pptASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周終點ASAN=9720No ASAN=9715缺血復發2.8%*3.9%所有卒中復發3.7%4.6%主要顱內出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%* p.01精選pptASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周終點ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復發1.6%*2.1%所有卒中復發3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.

6、6%死亡3.3%*3.9%* p.05精選ppt 對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。 使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。 除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。 精選ppt精選ppt精選ppt A multi-centre, randomised, controlled study comparing nadroparin with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke patie

7、nts with large artery diseaseKS Wong, C Chen, PW Ng, TH Tsoi, T Li, WC Fong, J Yeung, CK Wong, KK Yip, H Gao, B Hwee for the Fiss-tris Study Group Hong Kong Singapore精選pptWeb (envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset: 24 hrs, 24-48 hrsNIHSS: = 85) Good Outcome (Survived and mRS 0-2) Good Outc

8、ome (Survived and mRS 0-1) IST outcome (Independent)Favours Aspirin精選ppt 抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘 抗凝治療可以有效預防和治療心源性卒中 抗凝治療可以防治房顫相關卒中的復發 抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓 磁共振自選回波技術和磁敏感成像可以檢出顱內微出血，從而降低抗凝所致腦出血精選ppt精選ppt 治療前治療前 治療后治療后精選ppt NNT=3.1 每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后精選ppt 美國 加拿大 南美 澳大利亞 歐盟March 03?

9、March 03June 03December 02September 02April 03February 03?February 03April/May 03February 03April 03February 03精選ppt 對發病3小時內的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。 不支持使用鏈激酶和蛇毒。 其他溶栓劑沒有被系統研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。精選pptl診斷引起神經系統缺損的缺血性卒診斷引起神經系統缺損的缺血性卒中中l神經系統征象不會自然消退神經系統征象不會

10、自然消退l神經系統征象不應輕微、孤立神經系統征象不應輕微、孤立l治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎l卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血l開始治療時，距癥狀初始開始治療時，距癥狀初始3小時小時l既往既往3個月內，無頭部創傷和卒中個月內，無頭部創傷和卒中l既往既往3個月內，無心梗個月內，無心梗l既往既往21天內，無胃腸道出血和泌尿天內，無胃腸道出血和泌尿道出血道出血l既往既往14天內，無重大手術天內，無重大手術l既往既往7天內，在非壓迫部位，無動脈天內，在非壓迫部位，無動脈穿刺穿刺l既往無顱內出血病史既往無顱內出血病史l血壓無升高（收縮壓血壓無升高（收縮

11、壓185mmHg且且舒張壓舒張壓110mmHgl體檢時，未發現活動性出血和急性創體檢時，未發現活動性出血和急性創傷（骨折）傷（骨折）l未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR1.5l若在既往若在既往48小時內接受肝素治療，小時內接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍必須在正常范圍l血小板計數血小板計數100000mm3l血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）l癲癇發作后，未遺留神經系統功能缺癲癇發作后，未遺留神經系統功能缺損損lCT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域未顯示多腦葉性梗塞（低密度區域1/3大腦半球）大腦半球）l患者及其家屬了解治療的潛在危險性患者及

12、其家屬了解治療的潛在危險性和效益和效益精選pptl 0.9mg/kg（最大（最大90mg）輸注）輸注60分鐘以上，分鐘以上，其中其中10的劑量在的劑量在1分鐘一次性給完分鐘一次性給完l 收住收住ICU或卒中單元進行監測或卒中單元進行監測l 神經系統檢查評估：神經系統檢查評估：rtPA輸液期間輸液期間 q15min；隨后隨后6小時小時 q30min；直到治療后；直到治療后24小時小時 q4hrl 若患者出現劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔若患者出現劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診吐，暫停輸液，急診CT掃描掃描精選pptl測量血壓測量血壓 q15min 2小時；小時；q30min 6

13、小時；小時；q1hr 到到治療后治療后24小時小時l若收縮壓若收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg，增加血，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平平l若舒張壓若舒張壓105120mmHg或收縮壓或收縮壓180230mmHg，12分鐘內靜脈拉貝洛爾分鐘內靜脈拉貝洛爾10mg。可重復或加倍用藥。可重復或加倍用藥 q1020min，直到最大劑量為，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛。或者拉貝洛爾爾 首劑一次性給予，隨后以首劑一次性給予，隨后以28mg/min持續點滴。持續點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉l若 舒 張 壓 若 舒 張 壓 1 4 0 m m H g ， 開 始 輸 注 硝 普 鈉， 開 始 輸 注 硝 普 鈉 0.5mg/kg/min精選ppt普通CT指導3小時內1.靜脈tPA狹窄的時間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉換