1、治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有效的口腔矯治器戴入后上氣道及周圍結構的變化                                    作者：黃敏方，毛志福，林輝，周嫣，劉建紅【摘要】  目的 了解阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（O

2、SAHS）患者戴入治療成功的口腔矯治器后上氣道結構的變化。方法 選取22例口腔矯治器治療成功的OSAHS患者及22例無鼾正常牙合配對組，攝取病例治療前、戴用口腔矯治器時及配對組的X線頭顱定位側位片，測量并分析三組上氣道及周圍結構16項測量項目的差別。選用配對樣本t檢驗及單因素方差分析的統計學方法。結果 82%患者治療后睡眠指標達正常標準；與配對組相比OSAHS患者上氣道后間隙及懸雍垂尖至咽后壁距較窄，舌骨至下頜平面距較大，舌較短；戴入口腔矯治器后患者舌體下降，舌變短而平坦，舌骨上移，下頜骨前下方移位，上氣道后間隙擴大，與配對組比較，除舌體下移外其它測量項目值差異無顯著性。結論 成功治療OSAH

3、S患者的口腔矯治器戴入后使患者上氣道結構趨于正常。 【關鍵詞】  睡眠呼吸暫停，阻塞性；口腔矯治器；X線頭影測量；上氣道Abstract：  Objective  To investigate the differences of upper airway volume and around its structure in patients with obstructive sleep apnea / hypopnea syndrome (OSAHS) after effective oral appliances treatment.  Method

4、s  22 OSAHS patients who were treated successfully with mandibular advancement oral appliances and 22 control subjects being nonsnore and normal occlusion were involved in the research.Each patient underwent cephalometric film and polysomonography (PSG) before and after oral appliance therapy.E

5、ach control subject was also taken cephalometric film.Sleep parameters and sixteen cephalometric items were analyzed.Statistic paired-sample T test and one-way ANOVA analyses were performed.  Results  Of 82% OSAHS patients sleep indices were normal after the oral appliance therapy; Compare

6、d to the control group，the patients with OSAHS had narrower upper-posterior airway volume and shorter distance from tip of the uvula to the posterior pharyngeal wall and lower positioned hyoid bone and shorter tongue before treatment; Compared to before treatment，the OSAHS patients after therapy had

7、 lower positioned and shorter and flatter tongue，the upper hyoid bone，more anterior and downward mandibular and wider upper-posterior airway volume.In comparison to control subjects，the indices were almost the same except for the lower positioned tongue.  Conclusion  The sagittal dimension

8、 of upper airway in OSAHS patients wearing oral appliance effectively is similar to the normals.    Key words：  sleep apnea，obstructive; oral appliance; cephalometrics; upper airway口腔矯治器是一種治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)有效的方法，由于矯治器體積小，戴用舒適有效，該療法應用日益廣泛。但矯治器設計中下頜位置的不同所引起上氣道結構變化不同，療效亦有不同，有的下頜

9、位置甚至會引起上氣道阻塞從而加重病情1，故研究戴入矯治器后上氣道結構變化對療效預測有重要意義。一些學者研究治療成功病例下頜打開及前移距離2，有的則研究治療成功病例戴入口腔矯治器后上氣道結構的變化及與療效的關系3，筆者研究OSAHS患者戴入治療成功的口腔矯治器前后上氣道結構的變化并與無鼾正常牙合組的上氣道作比較，進一步了解治療成功病例的上氣道結構變化方向。1對象與方法1.1  病例選擇  選取經廣西壯族自治區人民醫院睡眠監測室行多導睡眠圖（Polysomnography  PSG）檢查確診為OSAHS且口腔矯治器治療成功的患者22例，年齡55.14±13.

10、63歲，體重（68.94±10.18）kg，身高（1.67±0.09）m，體重指數（24.76±2.36）kg/m2，男17例，女5例，輕、中、重度患者各6、12、4例。他們均達到以下條件：上氣道無急性炎癥及腫瘤性疾病，無慢性傳染性疾病及呼吸系統疾病如慢性氣管炎、哮喘及肺氣腫等；無通氣類及性激素類藥物治療史；無顱咽手術外傷史。以戴用口腔矯治器后主觀癥狀改善及AI降低到治療前50%為治療成功標準。1.2  配對組選擇  按年齡、性別選取無鼾正常牙合22名為配對組，年齡51.68±13.18歲，男17例，女5例，體重（67.94±

11、;8.81）kg，身高（1.66±0.08）m，體重指數(24.47±1.74)kg/m2，配對組除符合OSAHS患者所達到的上述三項條件外，還符合：a、牙列完整無缺失（除第三磨牙外）或牙列有一或二個牙缺失但已行固定橋修復；b、牙齒排列整齊，磨牙及尖牙關系中性，前牙覆牙合、覆蓋關系正常；c、面部基本協調端正，側貌不顯前突或凹陷，正中牙合位時上下唇自然閉合；d、張口度、開閉口型正常，無顳下頜關節紊亂綜合癥；e、全身健康狀況良好，無夜間睡眠打鼾及日間嗜睡史，無高血壓、心臟病史4。1.3  方法1.3.1  頭顱定位側位片  配對組采用法國產TROP

12、HY RADIOLOGIE 915型頭顱定位X線攝片機常規拍攝坐位X線頭顱定位側位片（頭側片），線性放大率為7.94%；病例組選用芬蘭產的SOREDEX CRANEX TOME CEPH  000-101 型X線頭顱定位攝片機拍攝，線性放大率為13%。1.3.2  PSG檢查  22例患者于治療前及戴用口腔矯治器1周3個月內戴著口腔矯治器于廣西壯族自治區人民醫院進行睡眠監測。選用冰島產的Embla PME 017型多導睡眠測試儀進行診斷及復查，檢查項目包括OSAHS的分型（阻塞型、混合型、中樞型），最長呼吸暫停時間（MAX），低通氣指數（HI，Hypopnea I

13、ndex），暫停指數（AI，Apnea Index），呼吸紊亂指數（AHI，apnea or hypopnea Index），平均血氧飽和度（average SpO2），最低血氧飽和度（Lowest SpO2）等。1.3.3  口腔矯治器制作  選用下頜前移口腔矯治器類型。患者取重建合蠟后，制作口腔矯治器，見圖1。1.3.4  研究方法  對戴用口腔矯治器前及戴口腔矯治器時的PSG各指數進行比較，使用SPSS 10.0統計學軟件行配對樣本t檢驗。對攝取的配對組（3組）、病例組治療前（1組）及戴重建合蠟時（2組）攝取的頭側片進行頭影測量分析，測量項目十六項

14、（見圖2），通過線性放大率計算出各組實際值，選用SPSS 10.0統計學軟件對病例組（1組）及（2組）行配對樣本t檢驗及三組單因素方差分析，TGH項方差不齊選用Tamhanes T2法，用t檢驗進行配對比較，余各項方差齊選用Bonferroni分析法，其用t檢驗完成組間成對均值的比較，顯著值是多重比較完成后的調整值。2  結果與分析2.1  戴用口腔矯治器前及戴用時的療效  見表1。22例患者戴入口腔矯治器后主觀癥狀全部改善，鼾聲減低或消失，白日嗜睡、晨起頭痛、夜間憋醒、夜尿等均消失或改善，以治療后主觀癥狀改善且AI<5、HI<10為治療后正常標準，正

15、常率為82%。表1  戴口腔矯治器前及戴用時PSG比較（略）2.2  上氣道及周圍結構變化情況  見表2。病例組治療前（1組）及戴用口腔矯治器時（2組）上氣道的比較SNB、ANB、SN-MP、SPAS、AH-MP、TT-PP、（V-T）/FH、TGL差異有顯著性（P<0.05），患者戴用口腔矯治器后舌骨上移，舌體下移，舌變短且較平坦，下頜頦部前下方移位，上氣道后間隙擴大。與配對組（3組）相比，治療前（1組）SPAS、U-MPW、AH-MP、TGL差異有顯著性（P<0.05），上氣道后間隙，懸雍垂尖至咽后壁距治療前較配對組小，舌骨至下頜平面距更遠。戴口腔

16、矯治器組(2組)舌體較配對組(3組)低。三組舌厚度（TGH）及鼻咽腔矢狀徑（PNS-R）差異無顯著性。                                  典型病例：羅某，男，44歲，因反復睡覺打鼾5+年，胃痛返酸2+年，加重3+天收入我院。體查心胸（一），腹中上區

17、壓痛，專科檢查上頜略突面型，前牙覆蓋5mm，度深覆牙合，左側第一磨牙中性牙合關系，右側第一磨牙遠中牙合關系。胃鏡檢查粘膜有大小2mm×1mm 潰瘍，PSG檢查AHI 49.69次/h，AI 43.85次/h，HI 5.84次/h，夜間最低血氧飽和度（SpO2）81%，診斷為：中度OSAHS；急性胃潰瘍。消化道癥狀控制后行硬塑下頜前移口腔矯治器治療。3個月后復查PSG，AHI 0.75次/h，AI 0.45/h，HI 0.3次/h，夜間最低SpO2 89 %。見圖1、圖3圖5。 3  討論3.1  病例組與配對組上氣道及周圍結構的差別  本研究二組差別表現

18、在病例組上氣道后間隙、懸雍垂尖至咽后壁距較窄，舌較長，舌骨低位，而上氣道狹窄及舌體長正是OSAHS致病的一個重要病因，故而病例組較配對組有明顯的致病解剖因素。在對OSAHS患者顱面及上氣道結構的研究中，已有學者發現OSAHS患者舌骨偏下，軟腭后氣道縮窄5，磁共振研究亦發現患者上氣道于清醒狀態仰臥位時各段矢向截面積均小于無鼾組，螺旋CT對清醒狀態的OSAHS患者檢查發現，上氣道前后徑于懸雍垂區較正常無鼾組窄，睡眠狀態發生呼吸暫停時軟腭后區阻塞是常見部位阻塞部位(見表2)。表現為呼吸道狹窄，這些均與本組結果相符。但本組未發現病例組ANB角、鼻咽腔矢狀徑、下頜平面與前顱底平面所成角、舌骨至咽后壁距、

19、軟腭長、厚度及直立度與配對組有差別，這與一些研究結論不同6，考慮為是因為選擇了相似年齡、性別無鼾正常牙合人群作為配對組的條件，病例組均為治療成功的病例及病例數仍較少的原因。見圖3、圖5。3.2  戴入口腔矯治器后OSAHS患者上氣道及周圍結構的變化  OSAHS患者戴入口腔矯治器后舌骨上移，舌位下移，舌變短而平坦，下頜頦部前下方移位的同時出現上氣道后間隙擴大，ANB角變小。許多研究亦表明7，口腔矯治器戴入后使下頜不同程度前移，咽腔大小增加，但下頜前移跟咽腔大小不呈線性增加而增加，上氣道面積擴大和保持開放，尤其是軟腭后部狹窄的擴大和去除8，使因狹窄或阻塞而發生的呼吸暫停或低通

20、氣次數減少或不發生，從而達到治療OSAHS的目的。本組患者戴入口腔矯治器后上氣道后間隙的擴大，有助于病因的去除，從而使OSAHS病例治療成功，見圖3、圖4。3.3  戴入口腔矯治器后的OSAHS患者上氣道及周圍結構與無鼾正常牙合組比較  戴入口腔矯治器后OSAHS患者上氣道及其它顱咽測量項目均與無鼾正常牙合配對組差異無顯著性，僅表現為舌體下移，但上氣道寬度仍較配對組窄，見圖4、圖5，說明要取得較好療效，下頜的移位應盡可能使上氣道矢狀面擴大至正常上氣道大小，也因此對正常上氣道形態及結構的掌握顯得更加重要，因其有助于判斷下頜骨能否產生最佳療效的移位。表2  治療前、戴

21、口腔矯治器時及無鼾對照組的上氣道結構分析（略）注：ANB角A點位于NB線前方為正值，后方為負值圖1  戴入口內的   硬塑口腔矯治器（略）           圖3  羅某，治療前（略）         圖4  羅某，治療后   （戴硬塑口腔矯治器）（略）      &

22、#160;      圖5  韋某，39歲，正   常牙合無鼾中年男性（略）圖2  上氣道及周圍結構16項X線測量項目圖（略）1、SNB。2、ANB。3、SN-MP：過頦下點（Me）制與下頜角相切直線（MP），該直線與前顱底平面（S-N）相交的前下角。4、SPP-SPPW（SPAS，軟腭后軟腭后咽壁距，又稱上氣道后間隙）：軟腭長中點制與GO-B連線平行線，該線上軟腭后緣與咽后壁交點間距。5、U-MPW（懸雍垂尖中咽壁距，又稱中氣道間隙）：懸雍垂后下點（U）向咽后壁作垂線，垂足點（MPW）至U點的

23、距離。6、PAS（TB-TPPW，后氣道間隙）：GO 下頜角點。GO-B連線向后延伸與舌根交點（TB）、與咽后壁交點（TPPW），兩交點間距離。7、SPL（軟腭長）：后鼻棘點（PNS）與懸雍垂后下點（U）間距離。8、AH-MP（舌骨下頜平面距）：AH  舌骨大角前上點。AH至MP平面的距離。9、TT-PP（舌背部高）：舌背制與腭平面（PP，前鼻棘ANS與后鼻棘PNS的連線）平行的切線，切點（TT）至PP平面的距離。10、AH-CVP（舌骨第三、四頸椎前平面距）：AH 舌骨大角前上點。從AH點向第三、四頸椎前平面制垂線，垂足為CVP點。AH與CVP兩點間距。11、SPT（軟腭厚）：垂直

24、于PNSU連線的軟腭最厚長度。12、（V-T）/FH：舌底眼耳平面角，VT連線與FH平面所成下后角。13、PNSU/PP：軟腭腭平面角，PNSU連線與PP平面所成下前角。14、TGH（H-VT）：舌體高，H至VT連線間距離。15、TGL（V-T）：舌體長，V、T二點間距離。16、PNS-R（后鼻棘咽頂點距）：PNS，腭骨最后點。R，咽頂點，咽頂部后壁與上壁的交點。4  結論     OSAHS患者與無鼾正常牙合配對組相比上氣道后間隙有局部狹窄；成功治療OSAHS的口腔矯治器戴入后下頜頦部前下移位，上氣道矢狀徑擴大并趨近于無鼾正常牙合配對組。【參考文獻】  1 劉月華，古力巴哈爾，楊勇，等.最大張口位與正中合位上氣道及周圍結構差異的X線頭影測量研究J.口腔正畸學，2002，9（2）：27-30.