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文檔簡介

1、醫囑本書寫內容及要求醫囑本是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。是護士執行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫囑前后的查核依據。1、醫囑內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫師、執行護士、核對者簽名等。2、醫囑分類：（1）長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后失效。（2）臨時醫囑：有效時間24小時以內，一般僅執行1次。有的臨時醫囑有限定執行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫囑需立即執行。（3）備用醫囑：長期備用醫囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效。臨時備用醫囑：有效時間12小

2、時以內，必要時用，過期如未執行則失效。（4）停止醫囑：應先在相應的治療執行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉抄到醫囑記錄單，在醫囑本上打紅勾。（5）重整醫囑：長期醫囑超過三頁，需重整醫囑；轉科、手術、分娩也需重整醫囑，重整醫囑后即以示前面醫囑一律作廢。3、書寫要求：(1)醫囑應由有處方權的醫師開寫。無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審查后簽名方有效。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護士不得執行口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應當

3、即刻據實補記醫囑，護士填執行時間并簽名。(3)臨時醫囑“護士簽名”欄內應由執行該醫囑的護士簽名，以示對醫囑的正確性負責。(4)備血(抽血交叉)、輸血需兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“護士簽名”欄內簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫囑上書寫()，陽性用紅墨水筆書寫“(+)”，“+”用紅墨水筆標注。同時在病歷夾、病人床頭等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用鉛筆在同一醫囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫囑開錯，或因故取消時，由醫師用紅筆在該項醫囑的第一行右側書寫"作廢"或“取消”，并在右下角簽名欄內由醫生簽全名。護士對此醫囑不需處理。(6)處理多項醫囑時，應先判斷需執行醫囑的輕重緩急，合理、及時地按排執行順序。(7)需下一班執行的臨時醫囑和臨時備用醫囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“”；由下一班護士執行后，擦去劃鉛筆“V”并簽全名。(8)醫囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫囑轉抄到醫囑記錄單上，紅勾表示長期

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