1、附件湘潭市荊鵬養老服務有限公司老年人生活自理能力評估表（編號：）街道（鎮）居（村）委會年月日首次評估復檢評估持續評估城鎮“三無”老人低保家庭老人低保邊緣家庭老人城鎮“三老”優撫對象其他老人申請人姓名：居住地址: 評估日期: 評估類別:申請人類別：評估 結論： 正常自理 半自理 不能自理湘潭市荊鵬養老服務有限公司制申請人基本情況、個人資料姓名身份證號性別婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚民族文化程度文盲小學初中高中大專本科及以上出生年 月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮）居（村）委會路號室居住地址街道（鎮）居（村）委會路號室月綜合收入（元）聯系電話（或 監護人電話）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）

2、聯系電話、目前生活狀況經濟狀況退休金遺屬補助子女補貼親友資助其它補貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住 獨居入住養老機構住房性質產權房租賃房廉租房私房幫助照料您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：是否如是，誰幫助照料：子女配偶 親友其他：既往病史過敏的食物 或藥物委托用藥評估表參數項目參數項目一：生活自理能力（主要參數）、程度等級評估事項正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分(1)進食使用餐具將 飯菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步驟獨立元成需要將食 物送至床 邊完成需要協助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3分5分 個 人 衛 生修飾、洗澡等獨

3、立元成能獨立地 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協助在他人協助下完成元全依賴他人幫助完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3 分5分穿 衣穿脫衣服獨立元成送至床邊， 在指導下 自行穿脫在部分協助下完成在完全協助下完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3 分5分 如 廁 及 排 泄如廁、小便、大便等獨立元成能表達排 便意愿，在 攙扶下如 廁經常失禁，在 協助下在床 邊排便完全失禁， 在床上排便正常0分輕度依賴3分中度依賴重度依賴6分10分移動站立、轉移、 行走、上下 樓梯等獨立元成借助較小 外力或助 行器完成在攙扶下完 成站立、轉 移、行走，不 能上下樓梯臥床不起，床上運動在

4、協助下進行正常0分輕度依賴3分中度依賴重度依賴6分10分判斷評分參考值參數項目一評估結論0 - 5分1.評分總和生活自理能力正常2.判斷等級正常6 - 15 分生活自理能力輕度依賴輕度依賴16 - 26 分生活自理能力中度依賴中度依賴27分或以生活自理能力重度依賴重度依賴上3.結論備注評估表參數項目參數項目二：認知能力（主要參數）近期記憶匹情 想事 回的對近期 發生的 事情記 憶清晰發情糊 期事模 近的憶 對生記生 示部 發遺提起 期情在記 近事，能 對的忘下分也起生 示記發情 提能期事 經不近的分 分分分11 0 3 6 常失失失 正缺缺缺程序記憶衣茶 生泡 勺口 0 本，B <能、等

5、 成技序序 完活程程完確 正成下完 示確 >,正E匕匕戈 厶冃示完他TB成示完 曰疋匕匕厶冃 復不 反也成分 分分分11 0 3 6 常失失失 正缺缺缺定向能力，、的 力點等能 能地間斷 侗、仝判 導物、和 實人間別 現對時識力疋向力正常,地、 卜說、間 示確物時等 提正人、間 在能出點空在下出點間1八扌等 也確物時間 一兀扯人、空 提能出點、 經不說地間分 分分分11 0 3 6 常失失失 正缺缺缺判斷能力誰的、出 工州等 常、理 日容處斷 對內人判確判 正出 能作斷下作 示能斷 提本判 在基出示判判® 提出為不 在下虬r分 分分分10 0 3 6 常失失失 正缺缺缺二匕匕

6、匕匕 匕匕 匕匕 厶冃 厶冃 厶冃 厶冃 知 知 知 知 認 認 認 認 分分分 I 722域 - - - 分 0 8160和 分 評12常失失失 正缺缺缺3- 2/-參數項目三：情緒行為（主要參數）f、.程度等級評估事項正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分(1)情緒對客觀事物 的主觀態度 體驗是否與 實際相符， 能否被常人 理解情緒穩定情緒欠穩定，但尚能被人理解無誘因，情緒變化較大喜怒無?；蚝翢o反應正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分動作行為表行為偶爾有異常經常有異常行為異常，正常0分現有否異常正常行為，但不影行為，影響正需要完全輕度異常2分行響正常生活，常生活，需要監護為不需要協

7、助一定監護中度異常6分調適或監護重度異常10分溝 通在交流中能理解準提示卜能聽反復提示才交流困難，正常0分否互相理解確，表'1 RJ LJ 7 1懂或進行簡能部分聽懂不能理解輕度異常1分表達清晰單表達或簡單表達和表達達中度異常3分能力重度異常5分判斷評分參考值參數項目三評估結論1.評分總和0 -1分情緒行為正常2.判斷等級正常2 -5分情緒行為輕度異常輕度異常情緒行為中度異常中度異常15分或以重度異常r情緒行為重度異常3.結論備注評估表參數項目參數項目四：視覺能力（主要參數）程度等級正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分評估事項視 力有否視力障 礙，能否安 全照顧自己在正常 環境下 能安

8、全 照顧自 己在正常環境矯正后的視力仍低下， 生活需要部 分照顧視覺功能喪 失，生活需 要完全照顧正常 0分輕度障礙 3分中度障礙 6分重度障礙10分下需要協助，才能安全照顧自己判斷評分參考值參數項目四評估結論0分視覺能力正常3分視覺能力輕度障礙6分視覺能力中度障礙10分視覺能力重度障礙1.評分總和2.判斷等級正常 輕度障礙 中度障礙 重度障礙3.結論備注評估結論評估結論一：參數項目總分計算參數項目生活自理能力認知能力情緒行為視覺能力評估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分輕度障礙1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評分參考值評估分數總結0 - 5分正常1.評估總分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。2.自理程度正常自理半自理 不能自理18