1、低溫在 xx 中的應用xxxx教學目的與要求1 、了解低溫在麻醉中應用的適應癥、禁忌癥、實施方法、注意事項和并發 癥的防治。2、了解降溫、復溫的方法、監測和管理。3、了解低溫的并發癥和常用的降溫方法?概述：在全麻下或并用某些藥物（如吩噻嗪類）阻滯自主神經系統。用特理降溫方法將病人的體溫有控制地降至預期度數，以提高組織對缺 O2 和阻斷血流的耐 受能力稱低溫麻醉。?根據臨床的不同要求，降溫可分為五類： 一般低溫（ 32-34 ） 淺低濕（ 29-31 ） 中度低濕（ 25-28 ） 深低溫（21-24 ） 超深低溫（20 以下）。? 降溫方法基本有三類 體表降溫法 體腔降溫法 血流降溫法。?一、

2、低溫生理學?（一）代謝影響?1.體溫每下降1C,基礎代謝下降6.7%;全身O2耗量下降6%, 27c時全 身 O2 耗量減少 50%。?2.低溫下氧血紅蛋白離解曲線左移，釋放至組織的O2量減少，因此低溫下需保持正常編高的PC O2以利于組織供02。?（二）中樞神經系統影響?1.意識和反射，低溫下、中樞神經呈抑制狀態。32 時神經反射減弱，31 痛覺消失，麻醉用藥量顯著減少， 27 時意識消失，26 時瞳孔反射，健反射消失，進入麻釀狀態。?2.腦代謝和腦壓，體溫每下降1C,腦O2耗量減少5-7%,腦血流下降6.7%顱內壓降低5.5%，腦休損縮小，30時腦代射降至正常的50%，低溫對腦組織的缺血缺

3、 O2 有明顯保護作用。低溫可延長腦循環阻滯時間，體溫降至29可阻斷 8min ， 20 以下腦電呈直線。 ?（三）心血管系影響?1.心率和血壓，低溫對心腦有較大影響，體溫下降，首先竇房結受抑制，心率減慢，心排血量減少，血壓趨于下降。?2.心肌應激性，低溫使心肌應激性增高，28時，增高4 倍，若有缺O2和外來刺激，極易發生心室纖顫，一般掌握低溫在29 以上，以策安全。20時，心肌應激性驟增 13倍，極易出現心操停止 ?3.冠脈血流，體溫下降冠脈血流量逐漸減少，但32 以下時，冠脈血流減少，速度反而減慢，在淺中低溫時，只要血壓穩定，O2供充足心肌無缺02。?4.外周血管阻力，低溫的寒冷刺激可引起

4、小A 收縮，外圍血管阻力增加。?（四）呼吸系影響?隨體溫下降： 呼吸減慢變深， 25 時呼吸停止。 低溫時支氣管擴張，解剖死腔增大，如果不加強呼吸管理，極易發生呼吸性酸血癥。?（五）血液影響?低溫時，由于未稍血管通透性增加，液體外滲，可引起血液濃縮和血容量減少。?低溫下，血小板減少，各種凝血因子和纖維蛋白質也減少，可導致凝血功能降低，出血時間，凝血時間，凝血酸原時間延長，手術野滲血增多。?低溫不效引起明顯的凝血障礙，但術前肝功能不良和凝血機制紊亂的病人，在低溫不可出現難以控制的出血。?（六）肝功能影響?低溫時肝臟分泌膽汁功能降低，解毒功能下降，肝功能不同程度的暫 時性抑制，術中不宜輸入大量葡萄

5、糖。?低溫增高肝臟對缺血缺 O2的耐受力，32-28C時，阻斷肝循環的時間可由常溫的 20min 延長至 1h。?（七）腎功能影響?低溫時由于血壓下降，腎血流量和腎小球濾過率也相應降低。體溫每 下降1 ，腎血流量減少8.2%，腎小球濾過率下降5.3%。?34-26C,腎小球濾過率下降，腎小管重吸收鈉和水的功能也同樣降低，因此，尿量并不減少，尿中氯、納增加，鉀減少。?20 c時腎血流量僅為常溫的20%,尿形成停止。?在29-31C低溫下，阻滯腎血流1h,不致引起腎功能明顯損害，低溫對 堅硬有保護作用。?（八）酸鹼平衡及電解質影響?1.酸磴平衡，低溫下易產生代謝性酸血癥，可能與下列因素有關。？CO

6、2溶解度增加，血PCO2升高PH下降。?呼吸抑制，通氣不足，易出理呼吸性酸血癥。?代謝抑制，乳酸產生增加。?腎功能抑制，妨礙酸性產物排出。低溫期間酸磴平衡的變化程度與降溫方法，低溫深度，持續時間，呼吸管理等因素等密切相關。過大的酸鹼變化必將導致循環功能紊亂。?2.電解質，低溫時，血清鈉、氯、鎂基本無變化，血鈣增加，血清鉀減少，若伴通氣不足，缺 O2或CO2蓄積，可致血鉀升高。?（九）內分泌系影響?低溫麻醉下，腦重體，腎上腺皮質及髓質，甲狀腺及胰腺等內分泌功能均 受抑制。?在28-25C時，腎上皮質激素可減至正常的22.5%以下。?胰島素分泌減少，血糖增加。?二、低溫的適應癥?低溫有如下特點：耗

7、O2量，代謝率隨體溫下降而下降。心臟作功減少。減少麻藥用量。 抑制酶的活性和細菌的活力。 有抗凝作用，但不延長出血時間。因 此，低溫在臨床麻醉中主要用于下列情況。?（一）心血管手術?低溫廣泛用于心血管手術，耗O2量降低可延長暫停循環時間未進行心腦 或大血管手術，不致損害腦及其他腦器的功能。?表 1 不同體溫時阻斷循環的安全時限?（二）神經外科手術?低溫能降低腦的代謝耗O2 量，減輕腦水胖，降低腦血流量和顱內壓，有利于顱內手術施行，適用于復雜的腦內手術，巨大腦膜瘤，腦血管畸型，頸內A 狹窄等手術。（三）其他?1.肝和腎的手術，肝和腎是耐受缺 O2較差的器官，在常溫下一般阻斷肝 血流時間不超過20

8、min,阻斷腎血流不超過40min。要延長阻斷時間，則采用低?足滿忠手術需要可采用肝和腎局部降溫。不同溫度下重要臟器耐受循環阻斷的時限。?表 2 不同溫度下重要臟器耐受循環阻斷時限（ min ）?2.創傷大出血多的手術，如切除大A 瘤，在血管移植等。?3.控制高熱，如，甲亢危象，惡性高熱、感染創傷、環境藥物引起的高 熱。?4.心跳驟停后腦復蘇。?三、麻醉處理、降溫復溫、監測及注意事項?（一）麻醉處理?xxxx應用低溫時要做到三點： 避免御寒反應； 肌肉完全松馳； 末稍血管擴張良好。因此降溫必須在全身麻醉狀態下進行、要求一定麻醉深度。?（二）降溫方法（常用降溫方法）?1.體表降溫?冰水浴或冰屑降

9、溫法?冰袋、冰帽降溫法?變溫毯降溫法?2.體腔降溫，胸腹腔手術時，用0-4無菌生理鹽水灌洗胸腔，通過體腔內大血管進行新華通冷交換。?3.體外循環血液降溫法，在體外循環手術中，采用人工心肺機及變溫器進行血液降溫。該方法降溫，復溫快，可控性好，數分鐘內可降至30 ， 1020min 即降至20 以下，停止降溫后可續降2-4 。對血充豐富的重要臟器，如心腦、肝、腎的溫度下降快，起保護作用，但皮下組織、肌肉溫度下降緩慢。由于溫度下降不均勻，溫差較大，可致代謝性酸中毒。注意降溫和復溫時，變溫器水溫與血溫差不宜超過8-10 ，以免溶解于血液中的氣體釋放，形成氣栓。?（三）復溫?常用復溫方法有： 體表復溫，

10、水溫不宜超過45 ，常用熱水袋、電熱毯。 胸腹腔用 4045 鹽水復溫。體外循環下血液復溫，水溫與血溫的差不宜超過8-10 。體溫升致 32 以上，可停上復溫。?（四）監測?體溫監測? 循環監測、EKG BP、MAP、CVP?其他、尿量、電解質、血氣監測？（五）注意事項?1.施行低溫時，要避免寒戰反應。？2.冰水浸浴時，防止凍傷末稍部位中耳、趾、指。？3 、體表復溫，水溫不宜超過45 ，以免燙傷。出現反應性高熱，可使用氯丙嗪或冰袋降溫。復溫使血管擴張，BPJ或心律失常，要適當補充血容量。？4.降溫期間應降止血管收縮和降溫過快，導致部分臟器缺O2 和代酸。？5.對需要深低溫或阻斷循時間較長的心臟手術，應選擇體外循環血液降溫，嚴各掌握低溫下阻斷循環時間。？四、低溫的并發癥？1.御寒反應，防止御寒反應的主要措施是適當加深麻醉。？2.心律失常，嚴重的有室速，頻發室早，體溫低于28 時，更易發生室顫，成人發生室顫的臨界溫度