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文檔簡介

醫 師 姓名 :醫師資格證書編碼：醫師執業證書編碼：受理編號 :醫師多機構備案申請表河南省衛生和計劃生育委員會河南省中醫管理局姓名性別民族出生日期年月日專業技術職務任職資格身份證號所學系、專業學歷家庭地址及郵編健康狀況業務水平考核機構 或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原 因受過何種處罰或 處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位技術職務證明人注：1?個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2?主執業機構變更后，與其相關聯的備案機構全部失效。主 要 執 業 機 構 情 況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話擬 備 案 機 構 情 況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結束時間本人意見意見：醫師本人簽名：年 月曰擬備案機構意見意見：負責人：公章年 月日辦理情況承辦人：年 月日需提供的材料清單：1、醫師多機構備案申請表2份；2、擬備案機構執業許可證正本復印件 1份;3、申請人身份證原件及復印件1份；4、醫師資格證書原件及復印件1份；5、醫師執業證書原件及復印件 1 份

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