1、PCI抗血小板治療的亞洲及中國視角抗血小板治療的亞洲及中國視角亞洲及中國患者的特點探討及治療策略亞洲及中國患者的特點探討及治療策略亞洲亞洲/中國患者：臨床特點、中國患者：臨床特點、血小板聚集與抑制血小板聚集與抑制當前當前PCI抗血小板治療的歐美指南及主要研究回顧抗血小板治療的歐美指南及主要研究回顧亞洲亞洲/中國患者抗血小板治療策略思考中國患者抗血小板治療策略思考ACS臨床表現在亞洲和美國人中的差異臨床表現在亞洲和美國人中的差異EPICOR ASIA：共入選：共入選13028例例ACS患者，患者，來自來自8個亞洲國家和地區個亞洲國家和地區 (中國占中國占63.3%)美國因美國因ACS入院人數入院

2、人數Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. 51.5%20.0%28.5%FinalDiagnosisofPa entsPresen ngwithanACSSTEMI(n=6715)NSTEMI(n=2600)UA(n=3713)ACS患者的最終診斷患者的最終診斷 5x10515x105STEMI10 x105UA/NSTEMI*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million

3、 UA.本幻燈片參考Dr. Sidney Smith提供的幻燈片.C: NCT01361386 (研究進行中)ACS危險因素在不同地區的流行差異危險因素在不同地區的流行差異綜述：分析2007年全球不同地區的2型糖尿病流行情況Chan JC, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-40.非洲東地中海/中東歐洲北美中南美洲東南亞西太平洋* 包括中國、日本、韓國、朝鮮、蒙古、柬埔寨、老撾、緬甸、越南、泰國、新加坡、馬來西亞、文萊、印尼、菲律賓、澳大利亞、新西蘭等。不同人種不同人種CYP2C19功能缺失等位基因及表型的功能缺失等位基因及表型的發

4、生率差異發生率差異Beitelshees AL, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:455-9. 本幻燈片由Dr. Young-Hung Jeong提供% PMCYP2C19 LoF等位基因對血小板反應的貢獻：12%72%的變異：可遺傳 其他未被發現的遺傳因素DES術后支架血栓在亞洲和西方人中的差異術后支架血栓在亞洲和西方人中的差異使用第一代使用第一代DES：亞洲注冊研究和隨機對照研究顯示支架血栓發生：亞洲注冊研究和隨機對照研究顯示支架血栓發生率相似，較西方注冊研究的數據低。率相似，較西方注冊研究的數據低。 本幻燈片(略微修改) 由Dr. Young-Hu

5、ng Jeong提供. 隨訪（年）發生率(%)伯爾尼伯爾尼/鹿特丹鹿特丹 注冊研究注冊研究0130.01235421.7%2.3%2.9%0.5%0.6%0.5%0.8%1.0%0.7%1.2%“東亞悖論東亞悖論”現象現象從臨床表現及傳統危險因素角度從臨床表現及傳統危險因素角度疾疾病風險病風險高高從抗血小板藥物代謝角度從抗血小板藥物代謝角度可能效果可能效果欠佳者更為欠佳者更為常見常見從臨床結局角度從臨床結局角度PCI后缺血事件發生后缺血事件發生率率低低全球全球ACS患者患者亞洲人亞洲人內源性血栓形成和溶栓狀態的種族差異內源性血栓形成和溶栓狀態的種族差異Gorog DA et al. Int J

6、 Cardiol. 2011;152:43-8.本幻燈片由Dr. Young-Hung Jeong提供血液血液剪切應力血栓(纖維蛋白交聯血小板凝集)平面感應器運動檢測器整體血栓形成試驗(GTT)西方受試者西方受試者日本受試者日本受試者閉塞時間閉塞時間(s)西方受試者西方受試者日本受試者日本受試者溶解時間溶解時間(s)血小板反應切點的種族差異血小板反應切點的種族差異韓國：HPR的ROC曲線分析 (總共n= 3616)1Jeong YH, et al. TCTAP 2012 LBCT; 2Jin HY, et al. Int J Cardiol 2012;E-pub; 3Ahn SG, et al

7、. JACC Cardio Interv 2012;5:259.; 4Park KW, et al. Am J Cardiol. 2011;108:1556.; 5Ko YG, et al. Am Heart J. 2011;161:383.; 6 Suh JW, et al. JACC. 2011;57:280.本幻燈片由Dr. Young-Hung Jeong提供 研究研究隊列隊列 EP 切點切點ACCEL-LOADING-ACS (隨機化研究隨機化研究)1NSTE-ACS (n=218)；急診PCI手術1個月 MACEPRU 288 % inh 6 h用300 mg負荷量預處理 (或PC

8、I前2 h用600 mg)IBNSTE-ACS氯吡格雷 (盡快使用600 mg負荷量)IC氯吡格雷 (PCI術后使用9-12個月)IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IBSTEMI氯吡格雷 (盡快使用600 mg負荷量）IC普拉格雷IB替格瑞洛IB2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南：指南：關于關于P2Y12抑制劑的推薦抑制劑的推薦Levine GN, et al. Circulation. 2011. 推薦推薦CORLOE應該給予行PCI放置支架的患者負荷劑量的P2Y12抑制劑。選擇包括：氯吡格雷 600 mg (ACS 和非ACS患者)普拉格雷 60 mg (ACS 患者)替格瑞洛 1

9、80 mg (ACS 患者)IA普拉格雷不應用于先前有卒中或一過性腦缺血發作病史的患者III 有害有害B因ACS行PCI放置支架(BMS 或 DES)的患者，應該使用P2Y12抑制劑治療至少12個月。選擇包括:氯吡格雷 75 mg qD普拉格雷10 mg qD替格瑞洛 90 mg BIDIB因非ACS指證行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血風險，氯吡格雷應至少持續12個月。IB因非ACS指證行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血風險，氯吡格雷應最少使用1個月，理想情況是使用12個月。IBACCF/AHA/SCAI指南中無西洛他唑的推薦 關于關于P2Y12抑制劑治療抑制劑治療ACS及及PC

10、I患者的主要研究是構成患者的主要研究是構成當前歐美指南推薦的基礎當前歐美指南推薦的基礎研究名研究設計亞洲人群數量 (%) 亞洲人群亞組分析結果氯吡格雷氯吡格雷 vs 安慰劑安慰劑 在在ACS 或或 PCI患者患者CREDO氯吡格雷 vs 安慰劑，行BMS 置入術的患者0N/ACURE1氯吡格雷 vs 安慰劑 ，NSTE-ACS患者0N/APCI-CURE氯吡格雷 vs 安慰劑 ，行PCI的NSTE-ACS患者0N/ACLARITY氯吡格雷 vs 安慰劑 ，進行溶栓治療的STEMI患者0 N/APCI-CLARITY氯吡格雷 vs 安慰劑，進行溶栓治療和PCI的STEMI患者0N/ACOMMIT

11、/CCS-2氯吡格雷 vs 安慰劑，疑似發生 MI (主要是STEMI)的患者100%中國人OR 0.91 (0.86-0.97)冠狀動脈支架置入術中雙聯抗血小板治療冠狀動脈支架置入術中雙聯抗血小板治療ISAR阿司匹林+噻氯匹定 vs 抗凝治療0N/ASTARS阿司匹林 vs 阿司匹林+噻氯匹定 vs 阿司匹林+華法林0N/A標準劑量標準劑量 vs 高劑量高劑量 氯吡格雷氯吡格雷 (未根據血小板功能檢測進行治療未根據血小板功能檢測進行治療)ALBION標準劑量vs 高負荷劑量氯吡格雷，NSTE-ACS患者0N/ACURRENT-OASIS 7 “雙重劑量” vs 標準劑量 氯吡格雷，ACS患者

12、10.8%HR 0.81 (0.54-1.21) ARMYDA 6-MI高劑量vs 標準負荷劑量氯吡格雷，行直接PCI的STEMIS患者0N/A氯吡格雷氯吡格雷 vs 普拉格雷普拉格雷/替格瑞洛替格瑞洛PRINCPLE-TIMI 44普拉格雷 vs 氯吡格雷，行PCI術患者0N/ATRITON-TIMI 38普拉格雷 vs 氯吡格雷，行PCI術的ACS患者1%N/ATRILOGY普拉格雷 vs 氯吡格雷 ，接受藥物治療的NSTE-ACS患者571 (8.1%)HR 1.19 (0.75-1.89)DISPERSE 2替格瑞洛 vs 氯吡格雷， NSTE-ACS患者0N/APLATO替格瑞洛 v

13、s 氯吡格雷 ，ACS患者1096 (5.9%)HR 0.86 (0.62-1.20)根據血小板功能檢測進行治療根據血小板功能檢測進行治療GRAVITAS標準劑量vs 高劑量氯吡格雷，PCI術后根據血小板功能檢測0N/AARCTIC根據血小板功能檢測對置入支架的患者進行抗血小板治療0N/A氯吡格雷預處理氯吡格雷預處理+長期治療，顯著降低長期治療，顯著降低PCI術前術前/后后1年的心血管死亡年的心血管死亡/MI風險風險納入納入CURE研究研究(癥狀發生癥狀發生24h內入院的內入院的UA/NSTEMI)中中2658例接受例接受PCI治療者：治療者：Mehta SR, et al. Lancet.

14、2001;358:527-00.050.00100200300400隨訪天數12.6%8.8%(P = 0.002)氯吡格雷+ ASA*安慰劑 + ASA*累積風險比* 聯合標準治療預處理：入院隨機雙盲分組后立即給予氯吡格雷300mg負荷劑量+ASA或安慰劑+ASA，并維持劑量治療至行PCI手術（中位時間=6天/住院期間行PCI者，10天/總體）RRR= 31%(n=1345)(n=1313)安全性：安全性：PCI患者長期應用氯吡格雷不增加大出血風險。患者長期應用氯吡格雷不增加大出血風險。氯吡格雷降低氯吡格雷降低中國中國STEMI患者患者死亡、再梗死亡、再梗或卒中發生風險或

15、卒中發生風險45852例中國非例中國非ST抬高且非抬高且非PCI治療的心肌梗死患者治療的心肌梗死患者COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21. 死亡相對危險降低死亡相對危險降低7%死亡死亡/心梗心梗/卒中相對危險降低卒中相對危險降低9%氯吡格雷氯吡格雷不增加中國不增加中國STEMI患者出血風險患者出血風險COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21.出血類型出血類型波立維波立維75mg/日日+ASA 162mg/日日（n=22961）安慰劑安慰劑+ASA 162mg/日日

16、（n=22891）P 值值致命性0.23%0.32%0.92 顱內出血0.17%0.18% 非顱內出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35 顱內出血0.07%0.07% 輸血0.20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.59CURRENT：研究設計和順應性：研究設計和順應性Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.25,086名名ACS患者（患者（UA/NSTEMI 70.8%，STEMI 29.2%） 計劃早期（72小時內）侵入性I治療，必要時PCI治療 缺血性心電圖 （80.9%）或 心臟生物標志物（65.3%

17、）隨機給藥（隨機給藥（2 X 2 因子）：因子）：氯吡格雷：雙倍劑量組氯吡格雷：雙倍劑量組(先給藥先給藥600mg，之后150mg/天x7天，之后75mg/天)vs 標準劑量組標準劑量組 (先給藥300mg，之后75 mg/天)阿司匹林：阿司匹林： 高劑量高劑量 （300-325 mg/天） vs 低劑量低劑量 （75-100 mg/天）PCI治療 17,263 (69%)非PCI治療 7,855 (31%)血管造影 24,835(99%)無明顯穩定型冠狀動脈疾病 CAD 3,520CABG 1,859CAD 2,444氯吡格雷，最初7天，期間的7天 7天 2天 7天順應性：療效：在第30天發

18、生心血管死亡、心肌梗死或卒中30天內發生支架內血栓安全性：出血（CURRENT定義的嚴重出血及TIMI嚴重出血）關鍵亞組： PCI組及非PCI組完成隨訪 99.9%中國中國28個中心、個中心、2017名患者參與名患者參與氯吡格雷雙倍劑量氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標準劑量：標準劑量：PCI患者的主要有效性結局患者的主要有效性結局Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.RRR=14(P=0.039)相比標準劑量(300mg/75mg)，氯吡格雷600mg/150mg*6d顯著降低PCI患者30天一級療效終點(心血管死心血管死亡、亡、MI或卒中

19、或卒中)風險達14RRR=46(P=0.0001)臨床獲益第二天即顯現相比標準劑量，氯吡格雷600mg/150mg顯著降低冠脈造影檢查確診的支架確診的支架血栓形成血栓形成風險達46(HR=0.49, P=0.018) 氯吡格雷雙倍劑量氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標準劑量：標準劑量：PCI患者的主要安全性結局患者的主要安全性結局雙倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內出血風險無顯著升高CURRENT定義大出血風險略有升高，但CURRENT定義嚴重出血風險無升高Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.Clopidogrel doseAdju

20、sted HR(95% CI)P value氯吡格雷雙倍劑量氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標準劑量：標準劑量：東亞患者的主要終點事件東亞患者的主要終點事件Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.普拉格雷普拉格雷Bhatt DL. N Engl J Med. 2009;361:940-942.van Giezen JJ. Eur Heart J Suppl. 2008;10:D23-D29.普拉格雷肝臟血小板ADP P2Y12受體活性代謝物血小板活化作用下降由細胞色素P450氧化由酯酶水解口服攝取后快速吸收噻吩并吡啶“不可逆” 的血小板抑制劑快

21、速代謝的前體藥物快速起效血小板抑制作用較氯吡格雷更強 更可靠 雙盲雙盲ACS (STEMI或或UA/NSTEMI) &預行預行PCI治療治療ASA普拉格雷普拉格雷60 mg LD/ 10 mg MD1o 終點：終點： CV死亡、死亡、MI、卒中、卒中2o 終點：終點：CV 死亡、死亡、MI、卒中、復發缺血再住院，、卒中、復發缺血再住院， CV 死亡、死亡、MI、UTVR 支架血栓支架血栓 (ARC確定確定/疑似疑似) 安全性：安全性： TIMI 嚴重出血、致死性出血嚴重出血、致死性出血主要的子研究：主要的子研究：藥代動力學、基因組學藥代動力學、基因組學中位治療持續時間中位治療持續時間-

22、12個月個月N= 13,600TRITON-TIMI 38： 研究設計研究設計Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. TRITON-TIMI 38：主要療效終點：主要療效終點天天 02468012310 306090180270360450HR 0.82P=0.01HR 0.80P=0.005.6 主要終點事件(%)(CV死亡、MI、CVA)普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷負荷劑量維持劑量Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 2.4(

23、142) 0.01.02.02.5030 60 90180270360450HR 0.48P0.0001普拉格雷普拉格雷氯吡格雷氯吡格雷NNT= 771.1 (68)時間（天）確定/疑似的支架血栓 (%)PCI中任何支架 N= 12 844TRITON-TIMI 38：確定及疑似支架血栓：確定及疑似支架血栓Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 氯吡格雷氯吡格雷P=0.03P=0.01P=NSP=0.002P=NS氯吡格雷氯吡格雷 0 (0%) 普拉格雷普拉格雷 6 (2.3%)P=0.02TRITON-TIMI 38：出血

24、事件：出血事件Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. TRILOGY ACS：研究設計：研究設計藥物治療的藥物治療的 UA/NSTEMI 患者患者氯吡格雷氯吡格雷* 75 mg MD普拉格雷普拉格雷*5或10 mg MD最短治療時間最短治療時間 6 個月；最長治療時間個月；最長治療時間30個月個月主要療效終點：主要療效終點：CV 死亡、死亡、MI、卒中、卒中 隨機分層：隨機分層：根據年齡、國家、之前是否接受氯吡格雷根據年齡、國家、之前是否接受氯吡格雷 治療治療(初步分析隊列年齡 75歲)氯吡格雷氯吡格雷*300 mg LD+

25、75 mg MD普拉格雷普拉格雷*30 mg LD+5或10 mg MD藥物治療決策制定藥物治療決策制定72 hrs(之前未進行氯吡格雷治療) 占總數的4% 藥物治療決策制定藥物治療決策制定 10 天天(入院72 h內開始氯吡格雷治療或正進行 長期氯吡格雷治療) 占總數的96% *所有患者服用阿司匹林，強烈推薦服用低劑量阿司匹林（100mg）。對于體重1年：HR=0.72(0.54-0.97)主要療效終點(年齡75歲隊列)：30個月CV死亡、MI或卒中替格瑞洛替格瑞洛Bhatt DL. Nat Rev Cardiol. 2009;6(12):737-8.van Giezen JJ. Eur H

26、eart J Suppl. 2008;10:D23-D29.血小板ADP P2Y12受體活性血小板活化作用受抑制活性復合物可逆性結合無體內生物轉化口服攝取后快速吸收替卡格雷復合物G蛋白非噻吩并吡啶類“可逆”結合P2Y12 受體活性藥物快速起效血小板抑制作用較氯吡格雷更強更可靠主要終點事件：主要終點事件：CV死亡死亡+MI+卒中卒中 主要安全性終點：全部嚴重出血主要安全性終點：全部嚴重出血612個月暴露時間個月暴露時間氯吡格雷氯吡格雷如接受預治療，無需另外負荷劑量；如接受預治療，無需另外負荷劑量；如未治療，給予如未治療，給予300 mg 負荷劑量，負荷劑量，然后然后75 mg/d維持；維持；(P

27、CI前另給前另給300 mg)替格瑞洛替格瑞洛180 mg負荷劑量，然后負荷劑量，然后90 mg，2次次/d維持；維持；(PCI前另給前另給 90 mg)NSTE-ACS (中高度風險中高度風險)、STEMI (經直接經直接PCI治療治療)接受或未經氯吡格雷治療；接受或未經氯吡格雷治療；主要事件發生主要事件發生24 h隨機分組隨機分組(N = 18,624)PLATO 研究設計研究設計Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.*CV死亡、MI或卒中的復合終點處于危險的患者數氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,62

28、88,3628,4608,124隨機分組后時間（天）隨機分組后時間（天）6,6506,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累計發病率累計發病率 (%)9.8%11.7%8,219HR 0.84 (95% CI 0.770.92)P=0.0003氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛 PLATO：主要療效終點：主要療效終點*Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.PLATO：其他有效性終點：其他有效性終點Wallentin L, et al. N En

29、gl J Med. 2009;361(11):1045-57.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷HR (95%CI)P值值次要有效性終點(n=9333)(n=9291)心血管死亡心血管死亡 (%)4.05.10.79(0.69-0.91)0.001心肌梗死心肌梗死 (%)4(0.75-0.95)0.005卒中 (%)7(0.91-1.52)0.22支架血栓形成支架血栓形成 (n=5640)(n=5649)確定的 (%)7(0.50-0.91)0.009很可能或確定的 (%)5(0.59-0.95)0.02可能,很可能或確定的

30、 (%)7(0.62-0.95)0.01PLATO：出血事件：出血事件Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.替格瑞洛替格瑞洛(n=9235)氯吡格雷氯吡格雷(n=9186)P值值主要安全性終點PLATO定義, 主要出血 (%)11.611.20.43TIMI定義, 主要出血 (%)7PLATO定義, 危及生命/致死性出血 (%)顱內出血顱內出血 (%)致死性致死性 (%)10.700.060.02次要安全性終點PLATO定義定義, 非非CABG相關主要

31、出血相關主要出血 (%)3TIMI定義定義, 非非CABG相關主要出血相關主要出血 (%)3PLATO定義定義, 主要或次要出血主要或次要出血 (%)08TIMI定義, 主要或次要出血 (%)11.410.90.33本幻燈片由Dr. Jeffrey Andersons和Dr. Sidney Smith提供.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷種族n發生終點事件的患者n發生終點事件的患者HR (95%CI)PP-int亞洲人53965 (12.1%)54876 (13.9%)0.86 (0.62, 1.20)0.380.78高加索人79287

32、93 (8.7%)7887840 (10.7%)0.82 (0.74, 0.90)0.0001AZ Briefing Document , FDA AdCom Meeting ,24 June 2010備注：未區分東亞人和西亞人基因多態性與臨床結局：無肯定因果關系基因多態性與臨床結局：無肯定因果關系目前尚缺乏前瞻性、隨機、對照試驗結果，而已發表的研究結論目前尚缺乏前瞻性、隨機、對照試驗結果，而已發表的研究結論存存在分歧在分歧硫酸氫氯吡格雷片中文說明書.2011.10分類分類支持支持不支持不支持隨機對照研究(RCT)TRITON-TIMI 38CHARISMACURECLARITYACTIVE-

33、A隊列研究Collet等Sibbing等Giusti等Simon等Trenk等CYP2C19 基因多態性與臨床結局相關性的重要試驗一覽血小板反應與臨床結局：相關性尚不明確血小板反應與臨床結局：相關性尚不明確新近多項臨床研究顯示，血小板功能檢測結果與臨床結局新近多項臨床研究顯示，血小板功能檢測結果與臨床結局無明確相關無明確相關性性，通過檢測結果調整治療的策略并，通過檢測結果調整治療的策略并無顯著優勢無顯著優勢研究研究研究設計研究設計研究結論研究結論TRILOGY ACS亞組研究1（2012）普拉格雷 vs 氯吡格雷，VerifyNow檢測ACS患者基線及治療后血小板功能未發現血小板反應與臨床終點

34、的發生存在相關性SCAAR亞組研究2（2011）VerifyNow、VASP兩種方法檢測明確出現支架內血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反應性對于PCI術后發生STh/MI事件者，血小板功能檢測結果與結局無明確相關性ARCTIC研究3（2012）調控治療組vs常規治療組調控治療組支架置入前后檢測血小板活性，并據此調整抗血小板藥物或劑量支架置入前后通過血小板功能檢測調整治療的策略并未改善患者臨床結局1. Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.2. Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71. 3. Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.對當前歐美指南及主要研究回顧對當前歐美指南及主要研究回顧關于3個P2Y12抑制劑治療ACS及PCI患者的主要研究是構成當前歐美指南推薦的基礎 (歐