1、健康評(píng)估健康評(píng)估Health Assessment嘔血與黑糞嘔血與黑糞 hematemesis and melena 嘔血與黑糞嘔血與黑糞 上消化道出血的癥狀。上消化道出血的癥狀。 嘔血是嘔血是指屈氏韌帶以上的消化器官出血，指屈氏韌帶以上的消化器官出血，血液經(jīng)口腔嘔出。血液經(jīng)口腔嘔出。 部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1確定是否為上消化道出血。確定是否為上消化道出血。 2查詢有無(wú)與嘔血與黑便相關(guān)的疾病病史查詢有無(wú)與嘔血與黑便相關(guān)的疾病病史及其誘發(fā)因素。及

2、其誘發(fā)因素。 3注意嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性注意嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀，結(jié)合出血后表現(xiàn)，可估計(jì)失血量。狀，結(jié)合出血后表現(xiàn)，可估計(jì)失血量。 4嘔血與黑便對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影嘔血與黑便對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響。響。臨床意義相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 組織灌注量改變：與上消化道出血致血容組織灌注量改變：與上消化道出血致血容量減少有關(guān)。量減少有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)。焦慮焦慮/恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)。恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。潛在并發(fā)癥：休克。黃黃 疸（疸（jaundice） 膽紅素正常代謝膽紅素正常代

3、謝分類分類 臨床上將黃疸分為三種類型：臨床上將黃疸分為三種類型： 1溶血性黃疸溶血性黃疸 2肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 3膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 淺檸檬黃色淺檸檬黃色顏色加深顏色加深顏色不變顏色不變急性溶血時(shí)急性溶血時(shí), ,尿呈醬油色尿呈醬油色淺黃或深黃淺黃或深黃顏色不變顏色不變或變淺或變淺顏色加深顏色加深暗黃或黃綠暗黃或黃綠顏色變淺顏色變淺顏色加深顏色加深護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1確定有無(wú)黃疸、查詢相關(guān)病因確定有無(wú)黃疸、查詢相關(guān)病因 注意與注意與假性黃疸假性黃疸鑒別。鑒別。 2黃疸發(fā)生的緩急、皮膚色澤的深淺、糞、黃疸發(fā)生的緩急、皮膚色澤的深淺、糞、尿顏色的改變以及是否伴有皮膚瘙癢等。尿

4、顏色的改變以及是否伴有皮膚瘙癢等。一般黃染越深，病情越重；梗阻越完全，一般黃染越深，病情越重；梗阻越完全，皮膚瘙癢越嚴(yán)重，糞色越淺。皮膚瘙癢越嚴(yán)重，糞色越淺。 3黃疸對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響黃疸對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 。假性黃疸假性黃疸 進(jìn)食過(guò)多胡蘿卜、南瓜、橘子等可導(dǎo)致皮進(jìn)食過(guò)多胡蘿卜、南瓜、橘子等可導(dǎo)致皮膚黏膜黃染，但以手掌、足底、前額及鼻膚黏膜黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，一般不發(fā)生鞏膜及口腔黏膜部等處明顯，一般不發(fā)生鞏膜及口腔黏膜黃染。長(zhǎng)期服用阿的平、呋喃類等含黃色黃染。長(zhǎng)期服用阿的平、呋喃類等含黃色素的藥物也可引起皮膚、黏膜黃染，其鞏素的藥物也可引起皮膚、黏膜黃染，

5、其鞏膜黃染的特點(diǎn)是近角膜緣明顯。膜黃染的特點(diǎn)是近角膜緣明顯。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 1舒適的改變：皮膚瘙癢：與血液中膽鹽增舒適的改變：皮膚瘙癢：與血液中膽鹽增高刺激皮膚有關(guān)。高刺激皮膚有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢有有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢有關(guān)。關(guān)。 3自我形象紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和自我形象紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜黃染有關(guān)。鞏膜黃染有關(guān)。 4焦慮：與嚴(yán)重黃疸、病因不明等有關(guān)。焦慮：與嚴(yán)重黃疸、病因不明等有關(guān)。意識(shí)障礙意識(shí)障礙 disturbance of consciousness 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)意識(shí)障礙是指人體對(duì)

6、周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。態(tài)。病因病因 1感染性因素感染性因素 （1）顱內(nèi)感染）顱內(nèi)感染 （2）全身嚴(yán)重感染）全身嚴(yán)重感染 2非感染性因素非感染性因素 （1）顱腦疾患）顱腦疾患 （2）內(nèi)分泌與代謝障礙）內(nèi)分泌與代謝障礙 （3）心血管疾病）心血管疾病 （4）水、電解質(zhì)平衡紊亂）水、電解質(zhì)平衡紊亂 （5）外源性中毒、）外源性中毒、 （6）物理性或缺氧性損害）物理性或缺氧性損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激醒后能正確回答問(wèn)題和

7、作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。 2意識(shí)模糊：患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但意識(shí)模糊：患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫。語(yǔ)言不連貫。 3昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不容易喚醒。但昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經(jīng)、晃動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚在壓迫眶上神經(jīng)、晃動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。 4昏迷昏迷昏迷昏迷 按其程度不同可分為：按其程度不同可分為： （1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)

8、自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。 （3）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)外界）深度昏迷：意識(shí)完全喪失

9、，全身肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1查詢意識(shí)障礙的相關(guān)病因及誘因。查詢意識(shí)障礙的相關(guān)病因及誘因。 2確定意識(shí)障礙的程度及進(jìn)展。確定意識(shí)障礙的程度及進(jìn)展。 3注意生命體征的變化。注意生命體征的變化。 4意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 1急性意識(shí)障礙：與各種原因所致腦組織損害急性意識(shí)障礙：與各種原因所致腦組織損害有關(guān)。有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。咽反射減弱或消失有關(guān)。

10、 3有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。反射減弱或消失有關(guān)。 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。能正常進(jìn)食有關(guān)。 5口腔粘膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽反射減口腔粘膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽反射減弱或消失有關(guān)。弱或消失有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 6完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。 7排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。 8廢用綜合征：與肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形有關(guān)。廢用綜合征：與肌

11、肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形有關(guān)。 9有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。 10有皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主有皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排便、排尿失控有關(guān)。運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排便、排尿失控有關(guān)。 11有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。或消失有關(guān)。 第2章 問(wèn)診 第2節(jié) 常見(jiàn)癥狀問(wèn)診 病史與誘因 癥狀特點(diǎn) 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會(huì)反應(yīng) 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò) l大量嘔血：可引起恐懼l長(zhǎng)期黑糞：可引起焦慮問(wèn)診

12、要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 組織灌注量改變：與上消化道出血致血容組織灌注量改變：與上消化道出血致血容量減少有關(guān)。量減少有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)。焦慮焦慮/恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)。恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。潛在并發(fā)癥：休克。分類分類 臨床上將黃疸分為三種類型：臨床上將黃疸分為三種類型： 1溶血性黃疸溶血性黃疸 2肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 3膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 昏迷昏迷 按其程度不同可分為：按其程度不同可分為： （1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、

13、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。 （3）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)外界）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。昏迷昏迷 按其程度不同可分為：按其程度不同可分為： （1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射