1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 診治規范診治規范 王光亮 2014.12.1 COPD規范化診斷和治療 主要內容 ? 定義和發病機制 ? 診斷和鑒別診斷 ? 穩定期的治療 ? 急性加重期治療 （一）COPD概況 COPDCOPD是當前全球第是當前全球第4 4位死亡原因位死亡原因 19971997年年WHOWHO估計全世界有估計全世界有6 6億億人罹患人罹患COPD, COPD, 每年造成每年造成300300萬萬例患例患者死亡者死亡 我國約有我國約有38003800萬萬COPDCOPD患者，每年約有患者，每年約有100100萬萬人死于人死于COPDCOPD。我國。我國每年每年COPDCOPD及

2、相關疾病帶來的經濟負擔達到及相關疾病帶來的經濟負擔達到5050億美元，美國這一億美元，美國這一數字超過數字超過300300億美元。億美元。 COPDCOPD是一種高發病率、高致死率、高經濟負擔的疾病。是一種高發病率、高致死率、高經濟負擔的疾病。 19901990年年COPDCOPD在疾病造成的負擔中位居第在疾病造成的負擔中位居第1212位，位，WHOWHO預計到預計到20202020年將達到疾病負擔第年將達到疾病負擔第5 5位，并成為第位，并成為第3 3大死亡原因大死亡原因 二定義 COPDCOPD是一種是一種可以預防、可以治療可以預防、可以治療 的疾病，以氣流的疾病，以氣流受限為特征，受限為

3、特征，氣流受限不完全可逆氣流受限不完全可逆 ，并呈進行，并呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。顆粒的異常炎癥反應有關。 COPDCOPD主要累及肺臟，主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應。但也可引起全身的不良效應。 COPD規范化診斷和治療 COPD的定義 ? 最新的COPD定義強調 為戰勝COPD 建立信心 采取更積極的態度 COPD是可以預防和可以治療的 COPD主要累及肺，也可以引起COPD是個全身 全身的不良效應 系統疾病 COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關系（一） 慢性支氣管炎（慢性支氣管炎（chronic

4、bronchitischronic bronchitis）系指氣管、支氣）系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性非特異性炎癥。 如患者每年咳嗽、咳痰達如患者每年咳嗽、咳痰達3 3個月個月以上，連續以上，連續2 2年年或更長，并或更長，并可可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結核等，可診斷其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結核等，可診斷為慢性支氣管炎。為慢性支氣管炎。 肺氣腫肺氣腫(Emphysema)(Emphysema)是終末細支氣管遠端的氣腔是終末細支氣管遠端的氣腔( (包包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現異括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）

5、出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。無明顯的肺纖維化。 COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關系（二） 當慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現 氣流受限并且不能完全可逆 時，則診斷COPD。 如患者只有慢支炎或 /和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。 雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會發展成 COPD。 （二）危險因素（二）危險因素（ Risk Factors ） 營營養養 老年人群老年人群 感染感染 社會社會經濟經濟狀狀態態 遺傳因素遺傳因素 （三）發病機制（三）發病機制（Pa

6、thogenesis 1Pathogenesis 1） 吸煙或有害氣體吸煙或有害氣體/顆粒顆粒 CD8+ T 細胞細胞 O2- 肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞 中性粒細胞趨化因子中性粒細胞趨化因子 細胞因子細胞因子 (IL-8) 炎性介質炎性介質 (LTB4) 中性粒細胞中性粒細胞 蛋白酶蛋白酶 中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶組織蛋白酶 基質金屬蛋白酶基質金屬蛋白酶 肺實質破壞肺實質破壞 (肺氣腫肺氣腫) 粘液過度分泌粘液過度分泌 (慢性支氣管炎慢性支氣管炎) 上皮細胞上皮細胞 Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998（三）發病機制（三）發病

7、機制（Pathogenesis 2Pathogenesis 2） 吸煙吸煙 有害顆粒有害顆粒 肺部炎癥肺部炎癥 宿主因素宿主因素 放大機制放大機制 抗氧化劑抗氧化劑 抗蛋白酶抗蛋白酶 氧化應激氧化應激 蛋白酶蛋白酶 修復機制修復機制 COPD 病理病理 Source: Peter J. Barnes, MD （四）病理（四）病理（Pathology 1Pathology 1） ?中央氣道：炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。 ?外周氣道（內徑 2 mm的小支氣管和細支氣管），慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環發生。修復過程導致氣道壁結構重塑，膠原含量增加及瘢

8、痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。 ?COPD患者肺實質破壞按累計肺小葉的部位分為小葉中 小葉中央型 全小葉型 正常肺小葉結構 COPD患者肺實質破壞按累計肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。 （五）病理生理（五）病理生理（PathophysiologyPathophysiology） 全身炎癥反應全身炎癥反應 炎炎 癥癥 骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 粘液高分泌粘液高分泌 肺實質破壞肺實質破壞 肺泡附著喪失肺泡附著喪失 氣管重建氣管重建 彈性回縮減弱彈性回縮減弱 氣流受限氣流受限 纖毛功能失調纖毛功能失調病理生理 COPD氣流受限不完全可逆的原因 可逆因素 ?

9、支氣管內炎癥細胞的聚集、 不可逆因素 ? 氣道纖維化性狹窄 粘液的分泌和血漿滲出物 ? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ?中央和外周氣道平滑肌 的收縮 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關閉 ?運動時肺動態充氣過度 （六）臨床表現（clinical manifestation ） 癥狀 慢性起病、反復發作和病程較長。 咳嗽：慢性、長期、反復。 咳痰：以白色粘痰為主，合并感染時痰量增多，常有膿痰。 氣短和呼吸困難 標志性癥狀 喘息和胸悶 全身癥狀 體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能下降 體征 肺氣腫體征。 視、觸、叩、聽 （七）實驗室檢查(laboratory examination) 肺功能檢查 ? 診斷

10、COPD的“金標準” ? 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%為不能完全可逆的氣流受限。 ? FEV1% 判斷COPD嚴重程度 ? RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。 （七）實驗室檢查(laboratory examination) 胸部影像學檢查 早期：無改變 后期：慢支炎、肺氣腫改變 （八） 診斷（diagnosis） 癥狀癥狀 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 暴露于危險因素暴露于危險因素 煙草煙草 職業職業 室內室內/ /室外污染室外污染 呼吸困難呼吸困難 肺功能測定肺功能測定 使用支氣管擴張劑后，使用支氣管擴張劑后， FEV1 FEV1（第一秒用力呼氣容積）（第一秒用力呼

11、氣容積）/FVC/FVC（用力肺活量）（用力肺活量） 70% 70% 說明氣流受限，并不完全可逆。說明氣流受限，并不完全可逆。 COPDCOPD嚴重程度分級嚴重程度分級 嚴重性 I期: 輕度 II期: 中度 III期: 重度 肺功能特征 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% 預計值 FEV1/FVC 70%; FEV1 50% 80%預計值 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 50%預計值 臨床癥狀 有或無慢性癥狀 有或無慢性癥狀 有或無慢性癥狀 有或無慢性癥狀 IV期: 極重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 預計值 或FEV1 40歲 用力后、進行性發展 無

12、 不能完全可逆 Asthma 兒童、青少年 突然發生，常在夜間、清晨 常有 可逆 發病年齡 喘息特點 過敏及家族史 氣流受限 （九）鑒別診斷（Differential Diagnosis2 ） 哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發展為 COPD 已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣管炎不屬于 COPD （十）治療（十）治療（therapy） 治療目標治療目標 ? 緩解癥狀緩解癥狀 ? 改善生活質量改善生活質量 ? 預防和治療加重預防和治療加重 ? 預防和治療并發癥預防和治療并發癥 ? 減少死

13、亡率減少死亡率 1、減少危險因素、減少危險因素 2、穩定期、穩定期COPD的治療的治療 ?教育 ?藥物 ?非藥物 3、治療急性加重期治療急性加重期COPD(AECOPD） 穩定期COPD治療 ? 穩定期穩定期COPDCOPD治療的全面的方法應該依據疾病的嚴治療的全面的方法應該依據疾病的嚴重性采取階梯性增加的治療方法。重性采取階梯性增加的治療方法。 ? 目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現實實 ，因此，現在治療，因此，現在治療 COPDCOPD的藥物僅用于減少癥的藥物僅用于減少癥狀和狀和/ /或并發癥?；虿l癥。 ? 對對COPDCOPD患者患者,

14、 ,健康教育能改善治療技術、提高處健康教育能改善治療技術、提高處理疾病、健康狀態的能力。理疾病、健康狀態的能力。 COPD階梯治療方案 I: I: 輕度輕度 FEV180% II: II: 中度中度 FEV180-50% III: III: 重度重度 FEV150-30% IV: IV: 非常重度非常重度 FEV115h/day 15h/day 穩定期COPD治療-吸入激素 規律性的使用吸入性激素規律性的使用吸入性激素 適合于以下情況適合于以下情況: : 1.1.FEV150%FEV150%預計值（預計值（IIIIII或或IVIV級）并有癥狀的級）并有癥狀的COPDCOPD患者患者 2.2.有

15、臨床癥狀及反復加重的患者有臨床癥狀及反復加重的患者 吸入激素治療可以吸入激素治療可以減少加重的次數和改善健康狀態減少加重的次數和改善健康狀態 穩定期COPD治療支氣管擴張劑 支氣管擴張劑支氣管擴張劑在治療在治療COPDCOPD的癥狀中起中心作的癥狀中起中心作用，在預防和治療癥狀時可以采用按需或用，在預防和治療癥狀時可以采用按需或規律性使用。規律性使用。 支氣管擴張劑 吸入型抗膽堿能藥物 (首選) 2 受體激動劑 吸入型抗膽堿能藥物與吸入型2受體激動劑合用 茶堿類藥物 異丙托 溴銨 噻托溴銨 短 長效 效吸入 長效口服 穩定期COPD治療聯合ICS和LABA 聯合聯合ICSICS和和LABALA

16、BA，比各自單用要好。，比各自單用要好。 目前有布地奈德目前有布地奈德/ /福莫特羅、氟替卡松福莫特羅、氟替卡松 / /沙美沙美特羅兩種聯合制劑。特羅兩種聯合制劑。 COPD規范化診斷和治療 穩定期COPD治療疫苗 ? 流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率（A類證據） 。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季） ? 推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效 穩定期COPD治療-祛痰藥（粘液溶解劑） ? 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 誤區： 長期應用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎 ？ ? 研究顯示：除少數痰液粘稠的患者

17、獲效外，總的來說效果并非十分確切 ? 在目前研究基礎上，對 COPD穩定期患者，不推薦常規應用祛痰藥（D類證據） COPD規范化診斷和治療 COPD規范化診斷和治療 穩定期COPD治療-抗氧化劑 ? COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使 COPD的病理生理變化 ? 研究顯示，使用抗氧化劑，如 N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發生急性加重的患者（ B類證據） COPD規范化診斷和治療 穩定期COPD治療-免疫調節劑 ? 免疫調節劑對降低COPD急性加重嚴重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 ? 但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規使用 C

18、OPD規范化診斷和治療 穩定期COPD治療-鎮咳藥 ? 對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事 誤區： COPD患者應該長期使用鎮咳藥嗎？ ? 咳嗽具有明顯的保護性作用 ? 因此，在COPD穩定期，不推薦常規應用鎮咳藥 COPD規范化診斷和治療 穩定期COPD治療-抗生素 誤區： COPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？ ? 研究證實，長期應用抗生素對預防 COPD的急性加重沒有效果 ? 基于目前的資料，除了用于治療 COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在 COPD穩定期，不推薦常規應用抗生素治療 AECOPD的原因 ? COPDCOPD急性加重急性加重最常見的原因為氣管支氣管樹

19、感染（主要最常見的原因為氣管支氣管樹感染（主要為病毒或細菌感染）和空氣污染為病毒或細菌感染）和空氣污染 ? 約約1/31/3的患者加重的原因難以確定的患者加重的原因難以確定 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它：不適當吸氧、鎮靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞。 AECOPD 病原學 20% 非感染非感染 環境因素環境因素 服藥的依從性差服藥的依從性差 80% 感染感染 細菌細菌 40 - 50% 病毒感染病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌非典型致病菌 5 - 10% Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s AECOPD常見病原菌 34.2%34.2% 14.2%14.2% 31.2%31.2% 6.4%6.4% 14.0%14.0% 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌 Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 其他其他 ? AECOPDAECOPD的治療抗生