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文檔簡介
1、武溝鄉醫院住院病歷武溝鄉醫院住院病歷姓名:惠緒平 科別:外科床號: 0104床住院號: 2012050入院記錄姓 名:惠緒平籍 貫:甘肅 鎮原性 別: 男出生地:武溝鄉惠大莊堡子年 齡:38歲入院時間: 2012-06-1211:20Am職 業:農 民記錄時間: 2012-06-1211:20Am民 族:漢族病史陳述者:患者本人婚 姻:已婚可靠程度:可 靠主 訴: 混合痔術后便痛便血 7 天。現病史: 病人于 3 年半前無明顯誘因發現肛門部有一腫物脫出,伴便 痛,有少量便血,為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當時給于口服藥物 及馬應龍痔瘡膏治療,療效可。于一月前,便痛加重,便血增加,口服藥 物(
2、具體藥名及其劑量不詳)療效差,遂前往平涼惠君醫院就診,以“混 合痔” 收住入院。 入院后行手術治療, 術后給予抗炎以及輸液支持等治療, 好轉出院,于 7 天前便痛加重,便血增加,服用藥物效果欠佳,隨來我院 就診,以“混合痔手術后出血“收住本科,患者自發病以來,無頭暈,頭 痛,無惡心,嘔吐,無咳嗽,咳痰,無胸痛,胸悶,無腹痛,腹脹,無尿 痛,尿頻,尿急,飲食睡眠尚可,體重無明顯變化。既往史: 平素身體健康,無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史。無 重大外傷及手術史。無藥物過敏史,無輸血史,預防接種史不詳。個人史: 生于原籍,無外地久居史。無特殊不良嗜好。 婚育史: 已婚,育有 1 兒 2 女,配偶
3、及子女均體健,家庭關系和睦。 家族史: 否認家族遺傳病史。體格檢查T:38 .3C P:68次 /分R:18 次分 BP: 110 /70 mmHg發育正常,營養中等,神志清楚,精神尚可,自主體位,查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,眼瞼 無浮腫,結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側瞳孔等大等圓 (d=3mm),武溝鄉醫院住院病歷武溝鄉醫院住院病歷姓名:惠緒平 科別:外科 床號: 0104床住院號: 2012050混合痔瘡術后出血醫師簽名:混合痔瘡術后出血醫師簽名:對光反射靈敏。耳鼻無異常。口唇無發紺,牙齦無出血,咽無充血,扁桃 體無腫大。頸軟,氣管居中
4、。甲狀腺無腫大,胸廓對稱。兩側呼吸動度相 同,觸覺語顫對稱,雙肺清音,呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦 音。心前區無隆起,未觸及震顫,心濁音界正常,心率 68 次/ 分,心律規 整,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹平坦,肝脾未觸 及,全腹無包塊,無壓痛,移動性濁音( - ),腸鳴音正常。脊柱四肢無異 常,肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在,病理反射未引出。專科所見:T:38.3C, P:68次 /分,R:18 次分,BP:110 /70 mmHg 肛門位置正常,閉合好, 1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆起,柔軟,局部無分泌 物。指診:肛門括約肌功能良好, 1.3.5.8.
5、11 點觸及質軟包塊達粘膜區, 直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物,指套染血。初步診斷:武溝鄉醫院住院病歷武溝鄉醫院住院病歷姓名:惠緒平 科別:外科床號: 0104床住院號: 2012050武溝鄉醫院武溝鄉醫院住院病歷姓名:惠緒平 科別:外科 床號: 0104床 住院號: 2012050 2012-06-12 11:20Am 首次病程記錄患者惠緒平,男, 38 歲,武溝鄉惠大莊堡子人,主因“混合痔術 后便痛便血 7 天”,以“混合痔瘡術后出血” 收住,入院查體: T:38.3C, P:68次 /分, R: 18 次分, BP:110 /70 mmHg,發育正常,營養中等, 神志清楚,精神尚可,自主
6、體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血 點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗,氣管居中。甲狀腺無腫大,胸 廓對稱。兩側呼吸動度相同,觸覺語顫對稱,雙肺清音,呼吸音清,未聞 及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起, 未觸及震顫,心濁音界正常, 心率 68 次/ 分,心律規整,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,無心包摩擦 音。腹平坦,肝脾未觸及,全腹無包塊,無壓痛,移動性濁音(- ),腸鳴音正常。脊柱四肢無異常,肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在,病 理反射未引出。專科情況:肛門位置正常,閉合好, 1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆起, 柔軟,局部無分泌物。指診:肛門括約肌功能良好, 1.3.5.
7、8.11 點觸及質 軟包塊達粘膜區,直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物,指套染血。 初步診斷:混合痔瘡術后出血。診斷依據:患者惠緒平,男, 38 歲,武溝鄉惠大莊堡子人,主因“混合 痔術后便痛便血 7 天”,以“混合痔瘡術后出血”收住。T:38.3C, P:68 次 /分,R:18 次分, BP:110 /70 mmHg,發育正常,營養中等,神志清楚,精神尚可,自主體位,查體合作。全身 皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗,氣管居 中。甲狀腺無腫大,胸廓對稱。兩側呼吸動度相同,觸覺語顫對稱,雙肺 清音,呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起,未觸 及震顫,心濁音界
8、正常,心率 68 次/ 分,心律規整,各瓣膜聽診區未聞及 病理性雜音,無心包摩擦音。腹平坦,肝脾未觸及,全腹無包塊,無壓痛, 移動性濁音( - ),腸鳴音正常。脊柱四肢無異常,肛門外生殖器見專科所 見。生理反射存在,病理反射未引出。專科情況:肛門位置正常,閉合好, 1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆 起,柔軟,局部無分泌物。指診:肛門括約肌功能良好, 1.3.5.8.11 點觸 及質軟包塊達粘膜區,直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物,指套染血。鑒別診斷:肛周直腸膿腫:有肛門周圍局部持續性跳痛,排便時加重,可有畏 寒,發熱等表現。肛裂:排便時疼痛, 出血,便秘時加重, 直腸指診會引起劇烈疼痛。直腸癌
9、:排便習慣異常,糞便性狀異常,有梗阻表現。診療計劃:流質飲食,定時排便。給予抗炎,止血以及能量支持等綜合治療。醫師簽名: 2012-06-13 10:30Am今晨查房:患者一般狀況尚可,生命體征平穩 , 自述排便時疼痛 明顯,無便中帶血,癥狀較前減輕,無寒戰高熱,無呼吸困難,無心悸 氣短,無惡心、嘔吐,無腹痛腹瀉,飲食睡眠尚可,體重未見明顯變 化。查體 T:36.5 P:80 次/分 R:20 次/分 Bp:110/70mmH,g 神志清 楚,精神尚可。勁軟無抵抗,心肺腹未見明顯異常,生理反射均存在,病 理反射未引出,腦膜刺激征( - )。繼續給予抗炎,止血以及能量支持等綜 合治療,根據病情變
10、化調整用藥方案,繼觀,遵矚執行。醫師簽名: 012-06-16 10:30Am今晨查房:患者一般狀況尚可,生命體征平穩 , 自述排便時疼痛 有所緩解,無便中帶血,癥狀較前明顯減輕,無寒戰高熱,無呼吸困難, 無心悸氣短,無惡心、嘔吐,無腹痛腹瀉,飲食睡眠尚可,體重未見 明顯變化。查體 T: 36.5 P:80 次/ 分 R:20 次/分 Bp :110/70mmH,g 神志清楚,精神尚可。勁軟無抵抗,心肺腹未見明顯異常,生理反射均存 在,病理反射未引出,腦膜刺激征( - )。止血藥物停用,給予抗炎,能量 支持等綜合治療,繼觀,遵矚執行。醫師簽名: 012-06-19 10:30Am今晨查房:患者
11、一般狀況尚可,生命體征平穩 , 自述排便時無疼 痛,無便中帶血,無寒戰高熱,無呼吸困難,無心悸氣短,無惡心、 嘔吐,無腹痛腹瀉, 飲食睡眠尚可, 體重未見明顯變化。查體 T:36.5 P:80次/ 分 R:20 次/分 Bp:110/70mmH,g 神志清楚,精神尚可。勁軟無 抵抗,心肺腹未見明顯異常,生理反射均存在,病理反射未引出,腦膜刺 激征( - )。給予抗炎,能量支持等綜合治療,輸液完畢出院。遵矚執行。醫師簽名:出 院 記 錄武溝鄉醫院住院病歷武溝鄉醫院住院病歷姓名:惠緒平 科別:外科床號: 0104床住院號: 2012050醫師簽名:醫師簽名:姓名:惠緒平 性別:男 年齡:51 歲
12、床號: 0104 住院號: 2011050 入院日期: 2012-06-12 出院日期: 2012-06-19 住院天數: 7 天 入院診斷: 混合痔瘡術后出血 出院診斷 :混合痔瘡術后出血 入院時情況 :患者惠緒平,男, 38 歲,武溝鄉惠大莊堡子人,主因“混 合痔術后便痛便血 7 天”,以“混合痔瘡術后出血” 收住。查體:T:38.3C, P:68 次 /分,R:18 次分, BP:110 /70 mmHg,發育正常,營養中等,神 志清楚,精神尚可,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。 淺表淋巴結未觸及腫大。 勁軟無抵抗,氣管居中。甲狀腺無腫大, 胸廓對稱。 兩側呼吸動度相同,觸覺語顫對稱,雙肺清音,呼吸音清,未聞及干濕性羅 音及胸膜摩擦音。心前區無隆起,未觸及震顫,心濁音界正常,心率 68 次/ 分,心律規整,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音
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