1、武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷姓名：惠緒平 科別：外科床號(hào)： 0104床住院號(hào)： 2012050入院記錄姓 名：惠緒平籍 貫：甘肅 鎮(zhèn)原性 別： 男出生地：武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子年 齡：38歲入院時(shí)間： 2012-06-1211:20Am職 業(yè)：農(nóng) 民記錄時(shí)間： 2012-06-1211:20Am民 族：漢族病史陳述者：患者本人婚 姻：已婚可靠程度：可 靠主 訴： 混合痔術(shù)后便痛便血 7 天。現(xiàn)病史： 病人于 3 年半前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門部有一腫物脫出，伴便 痛，有少量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當(dāng)時(shí)給于口服藥物 及馬應(yīng)龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥 物（

2、具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往平?jīng)龌菥t(yī)院就診，以“混 合痔” 收住入院。 入院后行手術(shù)治療， 術(shù)后給予抗炎以及輸液支持等治療， 好轉(zhuǎn)出院，于 7 天前便痛加重，便血增加，服用藥物效果欠佳，隨來(lái)我院 就診，以“混合痔手術(shù)后出血“收住本科，患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭暈，頭 痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)咳嗽，咳痰，無(wú)胸痛，胸悶，無(wú)腹痛，腹脹，無(wú)尿 痛，尿頻，尿急，飲食睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化。既往史： 平素身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。無(wú) 重大外傷及手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)外地久居史。無(wú)特殊不良嗜好。 婚育史： 已婚，育有 1 兒 2 女，配偶

3、及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T：38 .3C P：68次 /分R：18 次分 BP： 110 /70 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼 無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓 （d=3mm），武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷姓名：惠緒平 科別：外科 床號(hào)： 0104床住院號(hào)： 2012050混合痔瘡術(shù)后出血醫(yī)師簽名：混合痔瘡術(shù)后出血醫(yī)師簽名：對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常。口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血，咽無(wú)充血，扁桃 體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中

4、。甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相 同，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦 音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率 68 次/ 分，心律規(guī) 整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸 及，全腹無(wú)包塊，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（ - ），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)異 常，肛門外生殖器見(jiàn)專科所見(jiàn)。生理反射存在，病理反射未引出。專科所見(jiàn)：T：38.3C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg 肛門位置正常，閉合好， 1.3.5.8.11 點(diǎn)肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無(wú)分泌 物。指診：肛門括約肌功能良好， 1.3.5.8.

5、11 點(diǎn)觸及質(zhì)軟包塊達(dá)粘膜區(qū)， 直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷：武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷姓名：惠緒平 科別：外科床號(hào)： 0104床住院號(hào)： 2012050武溝鄉(xiāng)醫(yī)院武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷姓名：惠緒平 科別：外科 床號(hào)： 0104床 住院號(hào)： 2012050 2012-06-12 11:20Am 首次病程記錄患者惠緒平，男， 38 歲，武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子人，主因“混合痔術(shù) 后便痛便血 7 天”，以“混合痔瘡術(shù)后出血” 收住，入院查體： T：38.3C， P：68次 /分， R： 18 次分， BP：110 /70 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清楚，精神尚可，自主

6、體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血 點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無(wú)抵抗，氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大，胸 廓對(duì)稱。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相同，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞 及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起， 未觸及震顫，心濁音界正常， 心率 68 次/ 分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦 音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無(wú)包塊，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（- ），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)異常，肛門外生殖器見(jiàn)專科所見(jiàn)。生理反射存在，病 理反射未引出。專科情況：肛門位置正常，閉合好， 1.3.5.8.11 點(diǎn)肛緣皮膚隆起， 柔軟，局部無(wú)分泌物。指診：肛門括約肌功能良好， 1.3.5.

7、8.11 點(diǎn)觸及質(zhì) 軟包塊達(dá)粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。 初步診斷：混合痔瘡術(shù)后出血。診斷依據(jù)：患者惠緒平，男， 38 歲，武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子人，主因“混合 痔術(shù)后便痛便血 7 天”，以“混合痔瘡術(shù)后出血”收住。T：38.3C， P：68 次 /分，R：18 次分， BP：110 /70 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身 皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無(wú)抵抗，氣管居 中。甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相同，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺 清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸 及震顫，心濁音界

8、正常，心率 68 次/ 分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及 病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無(wú)包塊，無(wú)壓痛， 移動(dòng)性濁音（ - ），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)異常，肛門外生殖器見(jiàn)專科所 見(jiàn)。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：肛門位置正常，閉合好， 1.3.5.8.11 點(diǎn)肛緣皮膚隆 起，柔軟，局部無(wú)分泌物。指診：肛門括約肌功能良好， 1.3.5.8.11 點(diǎn)觸 及質(zhì)軟包塊達(dá)粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。鑒別診斷：肛周直腸膿腫：有肛門周圍局部持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，可有畏 寒，發(fā)熱等表現(xiàn)。肛裂：排便時(shí)疼痛， 出血，便秘時(shí)加重， 直腸指診會(huì)引起劇烈疼痛。直腸癌

9、：排便習(xí)慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現(xiàn)。診療計(jì)劃：流質(zhì)飲食，定時(shí)排便。給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。醫(yī)師簽名： 2012-06-13 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn) , 自述排便時(shí)疼痛 明顯，無(wú)便中帶血，癥狀較前減輕，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)呼吸困難，無(wú)心悸 氣短，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見(jiàn)明顯變 化。查體 T：36.5 P：80 次/分 R：20 次/分 Bp：110/70mmH，g 神志清 楚，精神尚可。勁軟無(wú)抵抗，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，生理反射均存在，病 理反射未引出，腦膜刺激征（ - ）。繼續(xù)給予抗炎，止血以及能量支持等綜 合治療，根據(jù)病情變

10、化調(diào)整用藥方案，繼觀，遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名： 012-06-16 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn) , 自述排便時(shí)疼痛 有所緩解，無(wú)便中帶血，癥狀較前明顯減輕，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)呼吸困難， 無(wú)心悸氣短，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見(jiàn) 明顯變化。查體 T： 36.5 P：80 次/ 分 R：20 次/分 Bp ：110/70mmH，g 神志清楚，精神尚可。勁軟無(wú)抵抗，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，生理反射均存 在，病理反射未引出，腦膜刺激征（ - ）。止血藥物停用，給予抗炎，能量 支持等綜合治療，繼觀，遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名： 012-06-19 10:30Am今晨查房：患者

11、一般狀況尚可，生命體征平穩(wěn) , 自述排便時(shí)無(wú)疼 痛，無(wú)便中帶血，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)呼吸困難，無(wú)心悸氣短，無(wú)惡心、 嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉， 飲食睡眠尚可， 體重未見(jiàn)明顯變化。查體 T：36.5 P：80次/ 分 R：20 次/分 Bp：110/70mmH，g 神志清楚，精神尚可。勁軟無(wú) 抵抗，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺 激征（ - ）。給予抗炎，能量支持等綜合治療，輸液完畢出院。遵矚執(zhí)行。醫(yī)師簽名：出 院 記 錄武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷武溝鄉(xiāng)醫(yī)院住院病歷姓名：惠緒平 科別：外科床號(hào)： 0104床住院號(hào)： 2012050醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：姓名：惠緒平 性別：男 年齡：51 歲

12、床號(hào)： 0104 住院號(hào)： 2011050 入院日期： 2012-06-12 出院日期： 2012-06-19 住院天數(shù)： 7 天 入院診斷： 混合痔瘡術(shù)后出血 出院診斷 ：混合痔瘡術(shù)后出血 入院時(shí)情況 ：患者惠緒平，男， 38 歲，武溝鄉(xiāng)惠大莊堡子人，主因“混 合痔術(shù)后便痛便血 7 天”，以“混合痔瘡術(shù)后出血” 收住。查體：T：38.3C， P：68 次 /分，R：18 次分， BP：110 /70 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神 志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 勁軟無(wú)抵抗，氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大， 胸廓對(duì)稱。 兩側(cè)呼吸動(dòng)度相同，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅 音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率 68 次/ 分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音