1、PCI術(shù)后患者的運動康復術(shù)后患者的運動康復隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風險進一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年發(fā)表，美國NHLBI大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年P(guān)CIPCI后患者后患者1/31/3還存在心絞痛癥狀還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳

2、藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16( 殘余死亡風險的進一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)血運重建后運動耐量普遍下降血運重建后運動耐量普遍下降40%40%( (中國人群數(shù)據(jù)中國人群數(shù)據(jù)) )北醫(yī)三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei

3、Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:505 314 例老年人（65-92歲）, 隨訪20年（1986-2008）運動耐量運動耐量是是死亡率強預測因子死亡率強預測因子每升高每升高1MET,死亡風險下降死亡風險下降12%運動耐量下降對患者生活的影響運動耐量下降對患者生活的影響更廣泛、更深遠更廣泛、更深遠18%的患者的患者步行100米受限28%的患者的患者爬一層樓受限38%的患者的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強度，體力活動受限的原因等Stewart R, et al. Europ

4、ean Heart Journal (2013) 34, 3286329341%的患者的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者的患者活動時有疲勞感PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦: 運動康復心臟康復：推薦I類1.PCI術(shù)后應推薦患者進行醫(yī)學指導下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者對運動風險的擔憂是患者缺乏運動的重要對運動風險的擔憂是患者缺乏運動的重要原原因因1. Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 162. 韓慧緣. 中國藥物與臨床. 2011;11(3):311-312運動？運動？萬一心絞痛萬一心絞痛怎么辦？怎么辦？

5、萬一心梗了呢？萬一心梗了呢？萬一支架掉了萬一支架掉了呢？呢？近60%PCI術(shù)后患者嚴重缺乏運動1約84%PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀2心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低運動減少心絞痛癥狀加重本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復比例的變化 1994 到 2008. Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復已經(jīng)越來越成為趨勢Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352PCI術(shù)后運動康復患者預后顯著優(yōu)于未康復患者- 45 % 總死亡率總死亡率- 31

6、 % 心血管病死亡率心血管病死亡率- 27 % 死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心臟康復Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓練顯著提高穩(wěn)定性心絞

7、痛患者運動耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運動康復改善支架管腔丟失本研究為隨機對照臨床試驗, 78名PCI急性心梗患者，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組。運動康復的獲益機制運動康復的獲益機制運動搭橋運動搭橋-代償性側(cè)支循環(huán)建立代償性側(cè)支循環(huán)建立p心臟支

8、循環(huán)是同一血管或不同血管之間細小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350m之間，長度可以達到5cm。當原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死p長期運動狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達明顯增加，這些因子促進內(nèi)皮細胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細胞增殖等不同方面促進血管生成 運動康復改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應力氧氣+L-精氨酸單核細胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環(huán)化酶GTP-cGMP病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙病例報道：支架植入后內(nèi)

9、皮功能障礙 Maekawa Circulation 2006;113:e850-1A：LAD植入3個藥物支架6個月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞PCI術(shù)后高強度運動術(shù)后高強度運動6月：月：減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFMDMunk P, Am Heart J 2009;158: 734-41什么時候開始心臟康復什么時候開始心臟康復? ? 一項有關(guān)運動訓練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓練對心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（ED

10、V）運動強度最大攝氧量的50%-80%或低于無氧閾值最大心率的60%-80% 或目標心率法（不受受體阻滯劑影響）： ( Hrmax-靜息心率)* 0.60.8 + 靜息心率自我感覺勞累程度計分計分自覺用力程度自覺用力程度6非常非常輕松非常非常輕松789很輕松很輕松1011輕松輕松1213稍稍用力稍稍用力1415用力用力1617很用力很用力1819非常非常用力非常非常用力20BorgBorg計分表計分表如何確定運動強度I期：針對住院患者的早期運動，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護下運動，每次活動持續(xù)1-1.5小時III期-終生：居家或社區(qū)康復，無人監(jiān)督或遠程監(jiān)護下

11、進行PCI術(shù)后康復分期時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始 穩(wěn)定患者：術(shù)后24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可37天待病情穩(wěn)定后進行I I期康復期康復PCI術(shù)后患者康復程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高運動指導適應證：PCI術(shù)后患者康復程序I I期康復運動期康復運動步驟步驟METsMETs活動類型活動類型第1天1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護）第4天3-4站立熱身；大廳走動

12、5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓練；坐位淋浴時間窗：出院后1-6個月運動訓練內(nèi)容：每周3-5次心電血壓監(jiān)護下的中等強度運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續(xù)3090min，共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次II II期康復期康復PCI術(shù)后患者康復程序冠狀動脈植入支架后進行運動康復冠狀動脈植入支架后進行運動康復是安全的是安全的3132 患者 , 5016 支架(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-運動小時) Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34小結(jié)小結(jié) PCI術(shù)后患者中，仍有多數(shù)運動耐量下降，有

13、心絞痛癥狀，殘余較高的心血管死亡危險 PCI術(shù)后，運動康復訓練可能減少支架內(nèi)再狹窄、促進內(nèi)皮化、改善左心室重構(gòu)、提高患者運動耐量、改善心絞痛癥狀、降低死亡率 PCI術(shù)后的運動康復訓練開始越早、持續(xù)越久，獲益越大 PCI術(shù)后進行運動康復訓練是安全的謝謝 謝！謝！( 殘余死亡風險的進一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)運動耐量下降對患者生活的影響運動耐量下降對患者生活的影響更廣泛、更深遠更廣泛、更深遠18%的患者的患者步行100米受限28%的患者的患者爬一層樓受限38%的患者的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強度，體力活動受限的原因等Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3286329341%的患者的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者的患者活動時有疲勞感PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦: 運動康復心臟康復：推薦I類1.PCI術(shù)后應推薦患者進行醫(yī)學指導下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低運動減少心絞痛癥狀加重I期：針對住院患者的早期運動，包括CCU和普通病房II期：出院后早