1、頭頭 痛痛2010.09.122010.09.122010.09.12全科醫師培訓癥狀學全科醫師培訓癥狀學全科醫師培訓癥狀學摘摘 要要 定義 機制/病因與誘因 診斷 病史體征輔助檢查 治療原則 一般處理 轉診定定 義義 局限于眉弓以上至枕下部的頭顱某部或全顱的疼痛和不適感。 頭痛的常見病因頭痛的常見病因 原發性頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、不伴器質性疾病的其他頭痛 有先兆的偏頭痛典型偏頭痛v 前驅期 精神、神經、植物神經癥狀v 先兆期 視覺、感覺性、運動性v 頭痛期 一側眶后或額顳部搏動性疼痛v 頭痛后期偏頭痛頭痛的常見病因頭痛的常見病因 繼發性頭痛 顱內疾病：腫瘤、膿腫、外傷、慢性硬

2、膜下血腫、腦血管疾病（蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗塞、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、顳動脈炎、痛性眼肌麻痹、顱內靜脈血栓形成）、顱內壓改變（高壓、低壓）、顱內感染（腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲病）、癲癇頭痛的常見病因頭痛的常見病因 繼發性頭痛 其他系統性疾病：發熱、其他部位感染、缺氧、高碳酸血癥、低血糖、透析、血壓異常、心功能不全、尿毒癥、甲亢及其他代謝異常 藥源性 五官和頸椎病變 腦神經痛：三叉神經、舌咽神經、枕神經痛 功能性和精神性病變診斷原則診斷原則 最常見病因：偏頭痛、緊張性頭痛、神經癥 從疾病后果看：應把顱內病變擺在第一位 考慮診診 斷斷 詳細詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況。 頭

3、痛發病的疾緩，發作的時間、性質、部位、緩解及加重的因素。 先兆癥狀及伴發癥狀等。診診 斷斷 體格檢查 體溫 血壓升高：高血壓、顱內出血或占位 眼球突出伴球結膜水腫：海綿竇血栓形成、眼眶內腫瘤、蝶骨嵴腦膜瘤 額部、耳周皰疹伴局部痛覺減退：帶狀皰疹 鼻竇區壓痛：鼻竇炎 結膜充血、瞳孔散大、眼壓增高：青光眼診診 斷斷 體格檢查 頸部顳部血管雜音：血管病變 復視、眼球運動障礙：腦血管病、顱腦外傷、顱內腫瘤、眼肌麻痹型偏頭痛 視野缺損、視力下降：腦血管病、顱內占位 失語、癲癇、精神異常：大腦皮質病變 肢體運動、感覺障礙：顱內病變偏癱提示大腦半球病變，交叉癱提示腦干病變診診 斷斷 輔助檢查 血常規、生化檢

4、查 腰椎穿刺腦脊液檢查等 腦電圖 顱腦CT或MRI檢查 DSA、PET、顱腦ECT 頸椎片頭痛的伴隨癥狀頭痛的伴隨癥狀 劇烈惡心、嘔吐 顱內占位、顱內感染、蛛網膜下腔出血、腦出血和某些類型偏頭痛 頭暈或眩暈 后顱凹占位性病變：小腦出血 近期體重減輕 惡性腫瘤、甲亢、抑郁和顳動脈炎頭痛的伴隨癥狀頭痛的伴隨癥狀 發熱和/或寒戰：感染 視覺癥狀 眼部疾病、先兆偏頭痛、顱高壓、某些腦血管病 精神癥狀 腦炎、額葉腫瘤、腦血管病 腦膜刺激征 蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內感染、后顱凹腫瘤 神經定位體征者：顱內器質性病變治療原則治療原則 一般處理 鎮痛藥：NSAID，難治性偏頭痛曲馬多、嗎啡類 曲普坦類：舒馬

5、普坦，治療偏頭痛 對癥治療 止吐治療原則治療原則 腦卒中的頭痛 主要治療原發病 分型分期個體化治療 對癥治療 脫水降低顱內壓 止痛 預防復發 其他治療原則治療原則 高血壓頭痛 腦血管畸形或顱內動脈瘤一旦診斷，盡量采取根治方法，防止出血、梗塞等并發癥的發生 腦靜脈血栓形成應予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、脫水降低顱內壓等。 慢性腦供血不足：防治腦動脈硬化的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖，適當予改善腦血液循環藥物轉轉 診診 轉診指征：處理困難 注意事項 對腦血管意外應就近轉診，充分告知 對頭痛并高熱、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征及神經定位體征應由120具急救資格的機構轉運，并做好病歷記錄，向隨

6、車醫生床邊交接 外傷：平托病人，專人固定頭頸部和下頜，使病人枕部下頜與身體縱軸一致謝謝聆聽！眩眩 暈暈n福建醫科大學附屬第一醫院 徐國焱The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department2009.05.192009.05.192009.05.19摘摘 要要 概述 病因與鑒別 診斷 治療原則 一般處理 轉診概概 述述 前庭神經系統受損，引致人體空間定位覺障礙和平衡功能失調所致的一種運動幻覺。 由視覺前庭位置覺本體感覺共同參與 常為突發性的自身和或外物的運動幻覺： 旋轉、浮沉、滾翻、傾倒、搖擺感。 不同于頭昏、頭暈等。28發生機制發生機制l視覺障礙l

7、本體感覺障礙l前庭功能異常29主要病變部位主要病變部位內耳（迷路）內耳（迷路） 前庭神經前庭神經腦干腦干 小腦小腦 伴隨的癥狀伴隨的癥狀 可伴或不伴有惡心、嘔吐、傾倒和眼球震顫等。 原發性反應：直接由前庭反射所引起，如眼震慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜，以及惡心、嘔吐等。 繼發性反應：有受大腦繼發產生者，如眼震的快相和軀干傾倒等。眩暈分類眩暈分類 耳性眩暈：中耳炎、迷路炎、內耳震蕩、耳硬化癥 前庭神經性眩暈：美尼爾病、前庭神經元炎、良性陣發性位置性眩暈、藥源性、第腦神經損傷 腦性眩暈：后循環缺血、小腦出血、小腦或第四腦室占位、多發硬化、小腦/ /腦干炎癥、腦外傷、多系統萎縮、顳葉血管病或占位、顳

8、葉癲癇/ /發育異常 非前庭性眩暈：頸性眩暈、眼病、中毒前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別中樞性中樞性周圍性周圍性發病特點發病特點持續時間持續時間眩暈程度眩暈程度耳鳴耳鳴/耳聾耳聾自主神經癥狀自主神經癥狀意識障礙意識障礙眼震眼震其他其他NS體征體征前庭功能試驗前庭功能試驗聽覺誘發電位聽覺誘發電位顱腦顱腦MRI逐漸起病逐漸起病,眩暈多持續眩暈多持續較長較長(數天數天-數月數月)較輕較輕多無多無多不明顯多不明顯可有可有粗大、持續長、慢相向病灶粗大、持續長、慢相向病灶有有多為正常反應多為正常反應波波分化不良，波分化不良，波潛伏期延長潛伏期延長多有陽性發現多有陽性發現突發突發,眩暈多陣發眩暈多陣發較短較短

9、(數秒數秒-數小時數小時)較重較重多有多有多明顯多明顯無無細小、持續短、慢相向對側細小、持續短、慢相向對側無無多無反應或反應減弱多無反應或反應減弱波波分化不良，波分化不良，波 潛伏期延長潛伏期延長多無陽性發現多無陽性發現癥狀診斷癥狀診斷定位診斷定性診斷定性診斷疾病診斷疾病診斷血管性、炎癥、外傷血管性、炎癥、外傷中毒、占位、代謝、中毒、占位、代謝、變性、先天、遺傳變性、先天、遺傳其他其他耳性耳性前庭核性前庭核性腦干腦干大腦大腦小腦小腦前庭神經性前庭神經性頸性頸性眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程無無有有可有可無可有可無診診 斷斷 病史：結合發病年齡、病程、發作誘因、伴隨癥狀、既往史等診診 斷斷 體檢

10、發熱、血壓高、心律不齊、面色/口唇蒼白、血管雜音 神經系統體征：語言、腦神經、肌張力、共濟運動診診 斷斷 輔助檢查 前庭功能檢查 眼震電圖 腦電圖 腦干誘發電位 TCD 頸椎正側位片、耳鼻咽喉科特殊體位片 顱腦CT/MRI 腰穿和腦脊液檢查小腦出血小腦出血小腦梗塞小腦梗塞Wallenberg Syndrome小腦中臂海綿狀血管瘤小腦中臂海綿狀血管瘤后循環缺血后循環缺血 各種原因所導致的后循環缺血 頸性眩暈者中有很多為后循環缺血 鎖骨下動脈盜血綜合征頸性眩暈頸性眩暈 多因頸椎增生和或椎動脈病變等致內耳迷路或/ /和前庭神經核缺血出現 表現耳性或/ /和核性眩暈癥狀頸性眩暈頸性眩暈 轉頸或伸頸時引

11、起眩暈；在一定頭位出現，保持一定頭位時眩暈逐漸減輕； 無頸部以外眩暈的原因；既往有頸椎病或頸部損傷史； 除眩暈癥狀外可有頭痛、頸痛等不適癥狀； 直立障礙，即頸部運動引起直立不穩或傾倒； 頸部運動可出現異常眼球運動； 有后循環缺血； 頸椎片示頸椎骨質增生、椎間孔狹窄，頸椎CTCT示橫突孔狹窄。 溫度試驗、視動眼震、視跟蹤試驗等異常。眩暈的治療流程眩暈的治療流程發作期發作期間歇期間歇期一般治療一般治療病因治療病因治療對癥治療對癥治療防止復發防止復發查治病因查治病因康復治療康復治療靜臥防跌靜臥防跌 鎮靜吸氧鎮靜吸氧其他其他抗眩暈抗眩暈止嘔吐止嘔吐其他其他病因明確者病因明確者應盡早進行應盡早進行相應治

12、療相應治療 加強致病加強致病危險因素危險因素的管理，的管理，增強抗病增強抗病能力，減能力，減免復發免復發 繼續查找繼續查找病因，病病因，病因明確者因明確者積極根治積極根治 藥物手術藥物手術特殊治療特殊治療配合適當配合適當的理療和的理療和體療，且體療，且應著重進應著重進行平衡功行平衡功能的康復能的康復 對癥治療對癥治療1.1.抗眩暈抗眩暈 可選服敏使朗（可選服敏使朗（merislon）6mg6mg，3 3次次/d/d；眩暈停；眩暈停252550mg50mg，3 3次次/d/d；西比靈；西比靈5mg5mg，1 1次次/ /晚等。重癥者可靜脈滴注西其汀晚等。重癥者可靜脈滴注西其汀250mL250mL

13、（含倍他（含倍他司汀司汀20mg20mg），），1 1次次/d/d；還可肌注安定（；還可肌注安定（10mg10mg）或非那根（）或非那根（252550mg50mg）、魯）、魯米那（米那（0.1g0.1g）等鎮靜劑，注意藥物劑量和血壓下降。）等鎮靜劑，注意藥物劑量和血壓下降。2.2.止嘔吐止嘔吐 應用上述鎮靜劑后，病人多能立即入睡數小時，醒后癥狀多可應用上述鎮靜劑后，病人多能立即入睡數小時，醒后癥狀多可緩解，但宜重復給藥緩解，但宜重復給藥1 12 2次以鞏固療效。需要時尚可選用嗎丁啉次以鞏固療效。需要時尚可選用嗎丁啉10mg10mg，3 3次次/d/d；或胃復安；或胃復安10mg10mg肌注或口

14、服，肌注或口服，3 3次次/d/d。3 3. .其他其他 合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時予百憂解、左洛需要時予百憂解、左洛復等；進食少、嘔吐重者注意水電解質和復等；進食少、嘔吐重者注意水電解質和 酸堿平衡，必要時靜脈補液。酸堿平衡，必要時靜脈補液。轉轉 診診 轉診指征：需專科治療 注意事項 對腦血管病所致應就近轉診，充分告知 對頭痛并高熱、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征及神經定位體征應由120具急救資格的機構轉運，并做好病歷記錄，向隨車醫生床邊交接謝謝聆聽！暈 厥福建醫科大學附屬第一醫院 徐國焱The 1st Affiliated Hospital

15、of FMU VIP Department2009.05.192009.05.192009.05.19摘 要 概述 病因 診斷 治療原則 一般處理 轉診暈厥的定義Definition of Syncope 突然發生的短暫的（1-3min)意識喪失，伴有暈倒，能自行恢復意識。 機制：突然腦血流中斷510s或收縮壓 60mmHg，低氧血癥，腦細胞病變短暫性意識喪失的分類Brignole et al: Eur H J, 2001神經介導反射性暈厥綜合征神經介導反射性暈厥綜合征體位性的體位性的原發于心律失常原發于心律失常器質性心臟病或心肺疾病器質性心臟病或心肺疾病腦血管病腦血管病表現類似暈厥的功能損害

16、或意表現類似暈厥的功能損害或意識喪失識喪失,比如：癲癇，外傷，代比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等謝異常，中毒等表現類似暈厥但不伴意識喪失表現類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性，比如：精神性“暈厥暈厥”（軀（軀體異常），猝倒，短暫性腦缺體異常），猝倒，短暫性腦缺血發作等血發作等暈厥非暈厥CP1096612-1癲癇發作Soteriades et al: NEJM, 2002暈厥的病因 Etiologies of Syncope一. 血管反射性暈厥 Reflex-Mediated Vasomotor Instability Syndromes 血管迷走性暈厥 Vasovagal syncope

17、情景性暈厥 Situational Syncope: 排尿排便咳嗽吞咽 頸動脈竇過敏性暈厥 Carotid Sinus Syncope 直立性低血壓性暈厥 Orthostatic Hypotension: 生理性、藥物性(血管擴張劑, 腎上腺素能拮抗劑,鎮靜藥, 抗抑郁藥,中樞 神經抑制劑等)、全身疾病(脊髓癆) 特發性 暈厥的病因Etiologies of Syncope二. 心源性暈厥 Cardiac Syncope：心排出量 1. 血流受阻（1）心室流出道梗阻：AS HCM(IHSS) PS PH （2）心室流入道梗阻：MS 粘液瘤 2. 心律失常：（1）心動過緩性心律失常：病竇綜合征，

18、- AVB（2）心動過速性心律失常：室性心動過速，室上性心動過速 3. 泵衰竭：MI CAD 重癥心肌炎 4. 急性心包填塞：心肌梗死并發心臟破裂，主動脈夾層破裂 暈厥的病因 Etiologies of Syncope三.神經源性暈厥 TIA(椎基動脈缺血,伴眩暈,共濟失調,感覺異常) 偏頭痛 癜癇四. 其他原因 低血糖, 低血鈉, 低血鈣, 低氧血癥, 過度換氣綜合征, 嚴重貧血(出血) 暈厥的診斷Diagnostic Evaluation1. 決定病人是否真有暈厥 暈厥 黑朦 眩暈 昏迷 癲癇 癔癥 發作性睡病2. 診斷試驗以確定原因診斷流程病史：發作的誘因，體位，暈厥發作的頻率與程度，有

19、無前驅癥狀，伴隨癥狀，既往史，家族史體檢：重點查血壓、心率及心臟雜音，測量臥立位血壓，神經系統體征診斷流程 心電圖及Holter, Holter, 心臟彩超, , 心導管檢查, , 電生理檢查 腦電圖，頭顱CTCT，腦彩超，頸動脈超聲，頸椎片 血常規，血糖，血氣，生化檢查 特殊試驗：直立傾斜試驗，頸動脈竇按摩試驗等癎性發作與暈厥的臨床特點比較臨床特征臨床特征癎性發作癎性發作暈厥暈厥發作與體位的關系發作與體位的關系無關無關多在站立時發作多在站立時發作發作的時間發作的時間白天夜間均可白天夜間均可, 睡眠時較多睡眠時較多白天較多白天較多發作時皮膚顏色發作時皮膚顏色青紫或正常青紫或正常蒼白蒼白先兆癥狀先兆癥狀短短, 數秒數秒較長較長, 可數十秒可數十秒抽搐抽搐常見常見少見少見伴有尿失禁或舌咬