1、煙臺市重點研發計劃項目申報書申報編號：（系統自動填寫）項目名稱：傳統中藥二次開發中關鍵技術研究申報單位（蓋章）：煙臺郡牟藥業有限公司合作單位（蓋章）：煙臺大學藥學院 煙臺中醫醫院主管部門（蓋章）：牟平區科技局申報日期：（系統自動填寫）煙臺市科學技術局制二。一六年一月目錄填報說明一、單位基本情況單位基本情況表（高等院校以院（系）為單位填報）單位技術基礎情況表二、項目主要內容項目負責人基本情況項目財務負責人基本情況項目課題組成員國內外研究綜述（1000字以內）主要研究內容（2000字以內）主要創新點、先進性（500字以內）研究方法和技術路線（1000字以內）主要技術指標（500字以內）工作基礎條件

2、（500字以內）市場需求及產業化前景（500字以內）三、需要說明的情況（非必填項目）相關附件填報說明一、本申報書適用于煙臺市轄區內申請“煙臺市科技計劃”的具有獨立法人資 格的企事業單位。二、本申報書只能通過Office Word 2003以及以上版本軟件進行編輯，在空白區域內按規定如實填寫。請仔細閱讀系統中的在線幫助，統一使用宋體五號字。三、項目負責人姓名和身份證號需同申報用戶個人系統信息一致。四、首頁中的申報項目編號、申報日期由系統自動填充。首頁中的申報單位、 主管部門需同系統中注冊單位信息一致。五、所有選項類型（如：技術領域）信息應當填寫其相應的編號，填寫內容不得 包含漢字、符號、空格。E

3、mail格式為：時間的格式為：yyyy-mm-ddo聲 明作為申報單位法人代表，我鄭重聲明：1、本單位所提供的項目申報材料數據真實、資料可靠，同一項目（包括 研究內容相同或者相近的項目）沒有重復申請。2、本單位對申報項目的知識產權擁有所有權或使用權，不存在知識產權 權屬糾紛。3、如因虛假陳述、知識產權的權屬問題或與其它第三方的約定導致的法 律糾紛，本單位愿承擔全部法律責任，接受管理機構暫停或終止項目申報、立 項或實施等處理決定，項目已撥財政資金愿按要求渠道退回。4、本單位愿意提供有關本項目的技術路線、技術解決方案等，同意管理 機構委托專家進行評標、答辯和現場考察。單位法人（簽字）:日 期:一、

4、單位基本情況單位基本情況表（高等院校以院（系）為單位填報）單位名稱主管部門單位類型1 .高等院校2 .科研院所3 .國有及國有控股企業4 ,民營企業5 .外資企業6 .其它單 位通訊地址郵政編碼單位負責人姓名性別出生年月身份證號碼聯系電話手機學歷專業Email主要工作經歷 與業績職工總數大專以上科技 人員數具有中、高級職 稱人員數股東構成 （單位類型為企 業的填寫）股東名稱投資額所占 股份投資 方式投資者 經濟類型投資方式：L貨幣資金2.實物3.債權4.凈資產5.專利權6,商標權7,土地使用權8.非專利 技術9.其他投資者經濟類型：1 .公司法人2.自然人 單位技術基礎情況表是否擁有市級以上工

5、程技 術研究中心（1.國家級2.省級3.市級4.否）是否擁有省以上重點實驗室 （1.國家級2.省級3.否）是否建立省級以上產業技 術創新戰略聯盟（1.國家級2.省級3.否）是否建有院士工作站 （L是2.否）是否高新技術企業 （1.是2.否）是否國家或省級創新型企業 （1.國家級2.省級3.否）近三年研發投入情況年度經鑒證的研發經費數（萬元）研發經費占銷售收入 的比例近三年以來獲市級以 上科學技術獎勵獲獎項目名稱獎勵級別獎勵類型獎勵等級近三年以來承擔市級 以上科技計劃情況項目名稱計劃名稱下達部門項目經費 （萬元）近三年獲得授權專利情況（專利類別：1.發明專利2.實用新型3.外觀設計）國別專利授權

6、號專利類別專利名稱專利權人其它知識產權情況表（其他知識產權類別：L軟件著作權2.技術秘密3.集成電路布圖設計權4.動 植物新品種審定5.新藥證書6.農藥證書7.獸藥證書8.醫療器械注冊證書9.食品或飼料添加劑 10.其它）其他知識產權類別證書編號名稱二、項目主要內容項目查新編號項目起始時間計劃完成時間技術領域1.新材料2.電子信息3.先進裝備制造4.新能源與高效節.能5.生物與新醫 藥6,農業高新技術7.海洋技術8.資源與環境9.社會發展10.其他項目類別1 .科研 2 .中試3 .新產品開發研究方式1.本單位獨立完成2.產學研結合3.引進消化再創新4.其他主要優勢（按優勢大小選擇三項）1.重

7、大理論突破2.技術工藝創新突出3.市場前景廣闊4.經濟效益顯著5.社會效益顯著6.形成自主知識產權9.其它項目計劃總投資萬元其中己完成投資萬元計劃新增投資來 源單位自籌萬元金融貸款萬元撥款形式1 .一次性撥款2.分期撥款3.后補助4.其他財政 撥款萬元其中：市科技經費萬元縣市.區配套經費萬元其他萬元其它萬元項目新增投資支 出預算1、人員費萬元2、設備費萬元3、材料費萬元4、燃料及動力費萬元5、試驗外協費萬元6、基本建設費萬元7、差旅費萬元8、會議費萬元9、管理費萬元10、其他費用萬元合計萬元項目新增投資中 市科技經費支出 預算一、直接費用萬元1、設備費萬元2、材料費萬元3、測試化驗加工費萬元4

8、、燃料及動力費萬元5、差旅費萬元6、會議費萬元7、國際合作與交流費萬元8、知識產權事務費萬元9、勞務費萬元10、專家咨詢費萬元二、間接費用萬元合計萬元項目經費分為直接費用和間接費用，其中間接費用不超過項目經費中直接費用扣除設備 購置費后的20%。項目負責人基本情況項目負責人姓名性別出生年月身份證號碼辦公電話手機學歷專業Email主要工作經歷 與業績項目財務負責人基本情況項目財務負責 人姓名性別出生年月身份證號碼辦公電話手機學歷專業Email主要工作經歷 與業績項目課題組成員姓名性別出生年月職稱/ 職務文化程度工作單位項目中 分工參加 月/年國內外研究綜述（1000字以內）主要研究內容（2000

9、字以內）市場需求及產業化前景（500字以內）計劃進度 （按年度）開始時間截止時間完成的主要指標（要可考核）項目完成時 預期成果知識產權 情況專利其中發明專利技術標準著作權動植物新品種技術水平1.國際領先2.國際先進3.國內領先4.國內先進5.省內領先6.省內先進市場前景L出口創匯2.替代進口 3.填補國內空白4.填補省內空白經濟效益年增銷售 收入（萬元）年增稅收（萬元）年增利潤（萬元）創匯（萬美元）三、需要說明的情況（非必填項目）其它說明（100字以內）相關附件附件是申報材料必要的證明文件和輔助補充材料，主要包括：1.企業上一年度的會計報表；2.國家授權 專利證書、計算機軟件版權證書等：3.技術權益證明，產學研合作的項目需附合作協議：4.涉