1、松陽縣中醫院 神經康復科缺血性卒中的診治及缺血性卒中的診治及二級預防二級預防回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負擔變化卒中成為首位致死原因一項由中國疾病預防與控制中心、美國華盛頓大學健康指標和評估研究所等機構的學者，對中國的疾病負擔進行了全面評估。研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:19872015.卒中卒中（170萬人）萬人）冠心病冠心病（94.87萬人）萬人）COPD（93.4萬人）萬人）提高腦卒中臨床診療質量刻不容

2、緩!中國心血管病報告2012.1993-2008年中國城鄉腦血管病患病率變化趨勢年中國城鄉腦血管病患病率變化趨勢患病率()死亡率()2003-2010年城鄉地區腦血管病死亡粗率變化趨勢比較年城鄉地區腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告：農村地區卒中患病率及死亡粗率遠高于城市年中國心血管病報告：農村地區卒中患病率及死亡粗率遠高于城市縣級醫院腦卒中規范診療促進項目開始啟動l 2014年4月 “縣級醫院腦卒縣級醫院腦卒中規范診療促進項目中規范診療促進項目”（STICH項目）開始啟動l 旨在提高醫師技能和水平、推進我國縣級醫院神經內科卒中診療水平的長足進步和發展！缺血性卒中的診斷流程

3、是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴重程度？是否進行溶栓治療？病因分型？患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153頸內動脈系統損害主要癥狀國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153椎基底動脈系統損害主要癥狀國家衛生和計劃生育委員會

4、腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153對于疑似腦卒中的患者需要進行病史采集、體格檢查與神經系統體檢國家衛生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制對疑似腦卒中患者應進行常規實驗室化驗以排除類腦卒中或其他病因中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴重程度？是否進行溶栓治療？病因分型？下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷依據急性缺血性卒中的臨床分型（推薦OCSP分型）CT或或MR

5、I檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或MRI檢查）盡可能在到達急診室后盡可能在到達急診室后60min內完成腦內完成腦CT等評估等評估對發病對發病6小時內急性缺血性卒中的敏感性小時內急性缺血性卒中的敏感性80歲歲嚴重卒中（嚴重卒中（NIHSS 25）口服抗凝劑，不考慮口服抗凝劑，不考慮INR同時具有糖尿病史和缺血性卒同時具有糖尿病史和缺血性卒中史中史rtPA溶栓溶栓需補充排除需補充排除標準標準國家衛生和計劃生育

6、委員會腦卒中臨床診療規范和醫療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴重程度是否進行溶栓治療病因分型三個病因分型三個病因分型 TOAST A-S-C-O CISS2021-12-21TOASTLAACSSAOOEUE卒中病因卒中病因關注：臨床特點、影像學、輔助檢查關注：臨床特點、影像學、輔助檢查19931993：經典：經典TOASTTOAST20012001：英國南倫敦改良：英國南倫敦改良- TOAST- TOAST20052005：美國：美國SSS- TOASTSSS- TO

7、AST20072007：韓國改良：韓國改良- TOAST- TOAST狹窄率狹窄率5050梗死灶梗死灶1.5CM1.5CMA-S-C-O分型分型 2009年，來自法國、美國等專家出版了一個全新的分型年，來自法國、美國等專家出版了一個全新的分型方式，被稱為方式，被稱為ASCO分型分型動脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(smallvesseldisease)心源性(cardiaccauses)其他原因(otheruncommoncauses) 每一種分型都分成每一種分型都分成5級，所以可能有級，所以可能有625種組合種組合各分型分成五級各分型分成五級檢查的證據等級分成

8、三級檢查的證據等級分成三級 Grade 1：此次卒中的確定病因：此次卒中的確定病因 Grade 2：因果關系不確定：因果關系不確定 Grade 3：與此次卒中無關的病因，但疾病存在：與此次卒中無關的病因，但疾病存在 Grade 0：無此病因存在：無此病因存在 Grade 9：未做此病因的檢查：未做此病因的檢查 根據檢查工具不同，證據等級分成三級根據檢查工具不同，證據等級分成三級 A：金標準檢查工具或診斷標準確診 B：非直接證據或非金標準檢查工具診斷 C：在沒有金標準檢查工具或診斷標準的情形中國缺血性卒中亞型中國缺血性卒中亞型 C Chinese I Ischemic S Stroke S Su

9、bclassification大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化LAALAA心源性心源性CSCS穿支動脈疾病PAD其他病因其他病因OEOE 病因不病因不明明UEUE動脈到動脈栓塞動脈到動脈栓塞載體動脈載體動脈( (斑塊斑塊或血栓或血栓) )堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降多種機制多種機制主動脈弓主動脈弓顱內外大動脈穿支動脈閉塞穿支動脈閉塞PADPAD管腔管腔/ /管壁管壁不同病因分型不同病因分型TOASTLAACSSAOOEUE大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化LAALAA心源性心源性CSCS穿支動脈疾病PAD其他病因其他病因OEOE 病因不病因不明明UEUE穿支動脈閉塞穿支動脈

10、閉塞PADPAD主動脈弓主動脈弓顱內外大動脈CISSCISS主動脈主動脈弓和弓和心源性心源性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因主動脈弓粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化 急性多發梗死病灶，特別是累及雙側前循環和/或前后循環同時受累 沒有與之相對應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據 沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據 沒有可以引起急性多發梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據 存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據（經HR-MR和/或經食道超聲證實的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發生的梗死灶的類型與心源性栓塞

11、相似，以往將其歸類到心源性栓塞 大動脈粥樣硬化性大動脈粥樣硬化性 血栓類型與治療對策血栓類型與治療對策 動脈系統血栓形成動脈系統血栓形成 高度依賴血小板高度依賴血小板 抗血小板抗血小板/ /抗凝治療抗凝治療 心腔內血栓形成心腔內血栓形成 對血小板依賴介于動靜脈之間對血小板依賴介于動靜脈之間 抗凝治療優于抗血小板治療抗凝治療優于抗血小板治療 靜脈系統血栓形成靜脈系統血栓形成 對血小板依賴較低對血小板依賴較低 抗凝治療為主抗凝治療為主腦栓塞腦栓塞大動脈粥樣硬化主動脈弓漂浮血栓大動脈粥樣硬化主動脈弓漂浮血栓如何提高主動脈弓病變檢出率？如何提高主動脈弓病變檢出率？J Neurol Neurosurg

12、Psychiatry 2010;81:1306e1311TEETEECE-CTA 84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋CT(矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分MRI缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因顱內外大動脈粥樣硬化顱內外大動脈粥樣硬化 無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區孤立梗死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄50%） 對于穿支動脈區孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因大動脈粥樣硬化性大動

13、脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因心源性卒中心源性卒中 急性多發梗死灶，特別是累及雙側前循環或前后循環共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶（大面積梗死） 無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據 不存在能引起急性多發梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等 有心源性卒中證據 如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性心電監測可能檢測出隱匿性心電監測可能檢測出隱匿性NVAF臨床醫生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否臨床醫生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性存在隱匿性NVAF（C級）級）;并為并為NVAF-卒中卒中/ T

14、IA史患者史患者提供抗凝治療（提供抗凝治療（B級）級）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隱匿性卒中和未發現的房顫隱匿性卒中和未發現的房顫2014國際卒中大會（ISC）PFO和通過和通過PFO的深靜脈血栓的深靜脈血栓導致了4.5%-5%卒中發生卵園孔未閉的篩查卵園孔未閉的篩查TCDTCDPFO診斷方法比較診斷方法比較2014國際卒中大會（ISC）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因穿支動脈疾病穿支動脈疾病 與臨床癥狀相吻合的發生在穿支動脈區的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小 載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 排除

15、了其他病因 同側近端顱內或顱外動脈有易損斑塊或50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因） 有心源性栓塞證據的孤立穿支動脈區梗死灶歸類到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因其他病因其他病因 存在其他特殊疾病的證據，這些疾病與本次卒中相關，且可通過血液學檢查、腦脊液檢查及血管影像學檢查證實 動脈夾層 特殊感染 動脈炎 抗磷脂抗體綜合癥 毒品相關 血液病 排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因病因不確定病因不確定 多病因：發現兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關 無確定病因：未發現確定的病因，或有可疑病因但證據不夠強，除非再做

16、更深入的檢查 檢查欠缺：常規血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制 同時符合以下兩條同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區有該穿支動脈發出部位父動脈粥樣硬化證據動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制多發皮層或流域性梗死灶單發皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據（TCD-MES）動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制皮層分水嶺和或內分水嶺區梗死灶相應大動脈重度狹

17、窄（70%）的血管影像學證據有相應區域血流灌注下降的證據（CTP)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型混合型：混合型：A-A栓塞栓塞+栓子清除下降栓子清除下降混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞栓塞+低灌注栓子清除下降型低灌注栓子清除下降型TOASTLAACSSAOOEUELAA主動脈弓顱內外顱內外載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注多種機制CI

18、SS卒中病因及發病機制卒中病因及發病機制2008年 JAMA雜志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:時間就是大腦溶栓治療路徑溶栓治療路徑時間就是大腦時間就是大腦( (生命生命) )，避免時間的延誤，避免時間的延誤卒中癥狀發卒中癥狀發生生撥打撥打120120急救電話急救電話急救車急救車送達醫院送達醫院醫生進行診斷醫生進行診斷 神經科檢查神經科檢查 病史背景病史背景 禁忌癥檢查禁忌癥檢查 利益利益/ /風險評估風險評估 生命體征生命體征ECGECGO2O2實驗室檢查實驗室檢查靜脈靜脈通知放射科準備通知放射科準備CTCT病人進行顱內病人進行顱內C

19、TCT掃描掃描未發現未發現CTCT排除征兆排除征兆確認卒中發病時間窗確認卒中發病時間窗3 3小小時時開始溶栓開始溶栓家屬知情同意家屬知情同意 病人病人延誤延誤到院到院 CTCT檢查發生檢查發生延誤延誤 家屬知情同意家屬知情同意耗費耗費時間時間(30-40(30-40分鐘分鐘) )(20(20分鐘分鐘) )(30(30分鐘分鐘) )(30(30分鐘分鐘) )79我國卒中現狀日益嚴峻高高發病率發病率高高復發率復發率高高致殘率致殘率我國現存卒中患者我國現存卒中患者700余萬余萬人，人，每年有每年有150萬萬-200萬萬新發卒中病例新發卒中病例11.中華神經科雜志.2010;43(2):154-160

20、2.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62.衛生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約門診的卒中患者中約40%為復發病例為復發病例2存活者中約存活者中約3/4喪失喪失勞動能力勞動能力3面對如此現狀，需遵循“缺血性卒中二級預防”指南進一步強調規范化治療*中國132家醫院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數據顯示，缺血性卒中患者1年累積復發率為16%，即每6個患者中就有1人復發。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內年內3-5年年25%-33%

21、的卒中患者將在3-5年內再次發作2每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復發1缺血性卒中缺血性卒中/TIA二級預防策略二級預防策略卒中二級預防的三大基石卒中二級預防的三大基石缺血性卒中二級預防“ASA”策略他汀他汀(Statins)降壓藥降壓藥(Antihypertension)抗血小板藥抗血小板藥(Antiplatelet)831. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883中國腦卒中醫療質量評估（QUEST），來自中國37個城市62家醫院的多中心、前瞻性注冊研究，連續性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評估不同治療方案對卒中后12個月死亡

22、或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓降壓（與不用降壓相比）降脂降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療抗血小板治療(與不用抗血小板相比)14%19%46%死亡或殘疾風險降低（%）和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風險險84氯吡格雷是國內外權威指南首選推薦的抗血小板藥氯吡格雷是國內外權威指南首選推薦的抗血小板藥1..uk/TA210/Guidance/pdf/English2.BellAD,etal.CanadianJournalofCardiology.2011;27:2082213.Fu

23、rieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-2764.http:/.au/clinical-guidelines.氯吡格雷氯吡格雷作為首選推薦作為首選推薦20112011加拿大腦血管病抗血小板加拿大腦血管病抗血小板治療指南治療指南2 220102010澳大利亞卒中指南澳大利亞卒中指南4 420102010英國英國NICENICE指南指南1 120112011美國美國AHA/ASAAHA/ASA卒中指南卒中指南3 320082008歐洲卒中組織指南歐洲卒中組織指南5 520102010中國缺血性卒中中國缺血性卒中二級預防指南二級預防指南7 720122012美國美國ACCP

24、-9ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南中抗栓和溶栓治療指南6 65.ESOExecutiveCommittee.CerebrovascDis.2008;25(5):457-5076.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S7.中華神經科雜志.2010;43(2):154-160852012美國美國ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推薦：缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優于阿司匹林氯吡格雷優于阿司匹林2012美國美國ACCP-9缺血性卒中抗缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南栓和溶栓治療指南l 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期長期阿司匹林(75-10

25、0mg/d)、氯吡氯吡格雷格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優于阿司匹林優于阿司匹林(2B)或西洛他唑或西洛他唑(2C).1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S862010中國卒中指南中國卒中指南IA推薦：推薦：氯吡格雷優于阿司匹林，高危患者獲益更顯著氯吡格雷優于阿司匹林，高危患者獲益更顯著2010中國

26、缺血性卒中二級預防中國缺血性卒中二級預防指南指南1.中華神經科雜志.2010;43(2):154-160l 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(I,A)。l 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據表明氯氯吡格雷優于阿司匹林吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著高危患者獲益更顯著(I,A)(I,A)誰是面臨卒中復發的高危人群？誰是面臨卒中復發的高危人群？87ESSEN評分有助識別卒中復發高危患者評分有助識別卒中復發高

27、危患者*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%3 。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN評分是評估缺血性卒中患者長期復發風險的預測工具評分是評估缺血性卒中患者長期復發風險的預測工具88“從二級預防的角度看，對腦卒中患者進行科學的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分腦卒

28、中危險評分。”1.中華神經科雜志.2010;43(2):154-1602010中國缺血性卒中指南推薦采用中國缺血性卒中指南推薦采用ESSEN評分評分89識別復發高危患者對治療策略至關重要識別復發高危患者對治療策略至關重要既往有缺血性既往有缺血性卒中史卒中史合并糖尿病合并糖尿病高危！高危！ESSEN3分分90高危！高危！ESSEN3分分老陳，老陳，65歲，反復頭暈、嘔吐、視物旋轉歲，反復頭暈、嘔吐、視物旋轉1天天既往史：既往史： 1個月前有類似發作史，不規律服用阿司匹林個月前有類似發作史，不規律服用阿司匹林 5年冠心病史年冠心病史 高血壓（高血壓（156/94mmHg） 診斷：診斷： 缺血性卒中

29、缺血性卒中 冠心病冠心病 高血壓高血壓 ESSEN評分評分=491中國中國國家卒中登記國家卒中登記(CNSR) 數據庫：數據庫： ESSEN3患者比例高達近患者比例高達近50%ESSEN3患者患者比例比例Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20. 中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設計，納入全國132家醫院發病14天內的10323例缺血性卒中患者92中國驗證：中國驗證：ESSEN3分患者卒中復發風險顯著高于分患者卒中復發風險顯著高于6ESSENESSEN6的極高危患者比例低(僅96例，占1.4%)，未納入。1. Diener HC, e

30、t al. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(5):755-76495高危！既往有缺血性卒中史高危！既往有缺血性卒中史老趙，老趙，68歲，左側肢體無力歲，左側肢體無力1天天既往史：既往史： 6個月前有過一次個月前有過一次“腦梗腦梗”，出院后服用阿司匹，出院后服用阿司匹林治療林治療 高血壓（高血壓（154/92mmHg） 診斷：診斷： 缺血性卒中缺血性卒中 高血壓高血壓 ESSEN評分評分=396中國門診卒中患者中，高達中國門診卒中患者中，高達40%是復發病例是復發病例1. 中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-697和首發卒中患者相比，二次卒中患者再發風險

31、顯著增高和首發卒中患者相比，二次卒中患者再發風險顯著增高40%前瞻性隊列注冊研究EVEREST，納入日本313家醫院3452例發病2周至6個月的非心源性缺血性卒中患者，主要終點是致死性或非致死性缺血性卒中發生，評估1年動脈粥樣硬化性血管性事件發生率及卒中復發的危險因素。1. Suzuki N,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53. 98一項針對4496例既往有缺血事件史患者的前瞻性、隨機、雙盲CAPRIE亞組研究顯示：對既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降對既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血風險達低

32、缺血風險達14.9% 來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當。CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532終點事件#相對風險降低比例(%)所有CAPRIE患者1（n=19,185）既往有缺血性卒中或心梗既往有缺血性卒中或心梗2（n=4,496）P=0.043*P=0.045*氯吡格