1、 氣胸 （pneumothorax）Dr. ZHUYONG 福建醫科大學附屬協和醫院胸外科福建醫科大學附屬協和醫院胸外科 一、概述 氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態，稱為氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態，稱為氣胸氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內正常胸腔內沒有沒有氣體，胸腔內出現氣體僅在氣體，胸腔內出現氣體僅在三種情況下發生：三種情況下發生： 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創傷產生與胸腔的交通 胸腔內有產氣的微生物 氣胸對機體的影響氣胸對機體的影響 發生氣胸后，胸腔內壓力升高，胸內負壓變為正壓，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產生程度不同的心、肺功能障礙。病因和發病機制pathogen and

2、 machanism一、繼發性自發性氣胸 (secondary spontaneous pneumothorax)1、肺結核(pulmonary tuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)3、肺癌(lung cancer)4、肺膿腫(pulmonary abscess)5、塵肺6、胸膜上異位子宮內膜（月經性氣胸）二、原發性自發性氣胸氣胸（二、原發性自發性氣胸氣胸（primary spontaneous pneumothorax）1、常規X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleura bleb

3、)，破裂形成特發性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性 瘢痕或彈性纖維先天性發育不良有關。特殊的：特殊的： 臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發性血氣胸。誘因(inducement)1、航空、潛水作業無適當防護措施時，、航空、潛水作業無適當防護措施時，從高壓環境突然進入低壓環境；從高壓環境突然進入低壓環境；2、持續人工正壓呼吸加壓過高時；、持續人工正壓呼吸加壓過高時；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。笑。臨床類型clinical types一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關閉，空氣不再繼

4、續進入胸膜腔。2、胸腔內壓接近或略超過大氣壓，測定時可為正壓或負壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復升，表明破口不再漏氣。胸腔內殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負壓，肺隨之復張。二、張力性（高壓性）氣胸二、張力性（高壓性）氣胸 (tension pneumothorax) 1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時胸廓擴大，胸腔內壓變小；呼氣時胸內壓升高，壓迫活瓣使之關閉。每次呼吸運動均有空氣進入胸腔而不能排出，胸腔內空氣越積越多，胸腔內壓持續增高，使肺臟受壓，縱隔向健側移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內壓超過10 cmH2O，甚至高達20cmH2O，抽氣后胸內壓下降，但又迅速復升。需

5、緊急搶救處理。三、交通性（開放性）氣胸1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。2、胸腔內測壓在0上下波動，抽氣后觀察數分鐘，壓力維持不變。臨床表現氣胸對呼吸、循環功能的影響的因素氣胸對呼吸、循環功能的影響的因素1、氣胸發生前肺基礎疾病及肺功能狀態；2、氣胸發生的速度；3、胸內積氣量及壓力。1、誘因(inducement)：持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡眠中突發氣胸者。2、癥狀（symptom)突感一側胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數小時后漸平穩。如積氣量大或原有較嚴重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側臥位

6、。3、張力性氣胸(tension pneumothorax)迅速出現嚴重呼吸循環障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭。4、原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細對比，可作胸部X線檢查鑒別。5、體征、體征(sign)望診：氣管向健側移位、患側胸部隆起、 呼吸運動減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側氣胸肝濁音界 下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞 及胸內振水聲。6、血氣胸時，如失血量過多可使血壓下降，甚至發生失血性休克。影像學檢查一、X線胸片線胸片-診斷氣胸的重

7、要方法診斷氣胸的重要方法顯示肺受壓程度、肺內病變情況、有無胸膜顯示肺受壓程度、肺內病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、縱隔旁出現透光帶示有縱隔氣腫。2、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。3、大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。5、肺結核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結合透視變動體位易見。6、液氣胸可見液平面，結合透視變動體位可見液面移動。二、CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏

8、感和準確外傷后大量氣胸右右 側側 氣氣 胸胸左側包裹性液氣胸左側包裹性液氣胸診斷及鑒別診斷診斷(diagnoses)1、癥狀（symptom)2、體征 (sign)3、X線-確診依據鑒別診斷鑒別診斷1、支氣管哮喘(athma)與阻塞性肺氣腫 (obstructive emphysema)：如突發嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮并發氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞(miocardial infarction)3、肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism)4、肺大皰(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改變）：肺大

9、皰為圓形透光區，大皰邊緣無發絲狀氣胸線，皰內有細小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側的透光帶，無肺紋理可見。5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促。治療treatment目的(goal)：促進患側肺復張、消除病因、減少復發。影響因素：年齡、基礎肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短及治療措施復張時間長：老年人；交通性氣胸閉合性氣胸;有肺基礎疾病及肺萎陷時間長者;單純臥床休息肺復張胸腔閉式引流或胸腔穿刺;有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導致慢性持續性氣胸。一、保守治療1、小量閉合性氣胸（20%），7

10、-10天內可吸收。密切監測病情變化,氣胸發生后24-48小時內有可能癥狀加重。2、嚴格臥床休息，酌情予鎮靜、鎮痛藥物。3、吸氧（40%濃度）。4、基礎疾病治療。5、監測病情，防止發生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失調；限制性通氣功能障礙）。二、排氣療法、胸腔穿刺抽氣（一）、閉合性氣胸1、積氣量20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸氣測壓、排氣。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，50cm,以免瓶內的水反流入胸腔。拔管：未見冒出氣泡1-2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復，經透視或胸片肺已全部復張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應考慮為導管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導管或其他處理

11、。 多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側胸腔閉式引流術（雙側氣胸） 多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側胸腔閉式引流術（雙側氣胸） 負壓吸引閉式引流術l 如閉式引流術后肺持久不張時應用；l負壓：-8 -12cmH2O，宜持續開動負壓吸引機；l無氣泡冒出，胸透肺已復張，可夾住引流管，停止負壓吸引，觀察2-3天，透視氣胸未復發可拔管。其他引流方法三、化學性胸膜固定術目的目的：預防復發方法方法：胸腔內注入硬化劑，產生無菌性炎 癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而 消滅胸膜腔隙。適應癥：適應癥：持續性或復發性氣胸 雙側氣胸 合并肺大皰 肺功能不全，不能耐受手術具體方法：具體方法：（胸膜粘連療法）藥物：四環素粉針

12、劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流使肺完全復張，注入適量利多卡因后轉動體位，15-20分鐘后注入粘連劑，轉動體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2-3d后X線透視氣胸已愈可拔管。四、手術治療適用于：內科治療無效的氣胸長期氣胸，血氣胸，雙側氣胸，復發性氣胸，張力性氣胸引流失敗者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發性肺大皰者。方法：胸腔鏡 開胸手術五、并發癥及其處理（一）、膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應用抗生素（全身及局部），必要時根據情況考慮手術。（二）、血氣胸肺完全復張后出血多能停止；抽氣排液及適當輸血；如出血不止，可考慮開胸結扎出血的血管。（三）、縱隔氣腫與皮下氣腫1、原因：肺泡破裂間質性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進入肺間質、循血管鞘、經肺門縱隔氣腫。2、縱隔氣腫臨床表現癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛