1、精選優質文檔-傾情為你奉上義烏稠州醫院 護理文書質量檢查標準（I）(2011年4月修)科室： 注：95分為合格項目考核內容評分細則標準分實得分扣分原因入院須知5分正確簽、無漏項，補充說明描述清楚，用詞準確。簽名符合要求。不符一處扣一分5體溫單10分楣欄用藍鋼筆填寫齊全，轉科、轉床有標記，上欄用藍鋼筆正確書寫各類日期一項不符扣1分2在4042攝氏度之間用紅筆記錄，在相應時間格內中文豎寫入院、出院、死亡、分娩、轉科、時間，手術、請假、轉科按規范書寫一項不符扣0.5分1體溫、脈搏、呼吸按要求測量一項不符扣0.5分1體溫、脈搏，符號正確，版面整潔，無涂改，呼吸用筆、書寫符合要求一項不符扣0.5分2高熱

2、有降溫處理，測量標記、繪制正確一項不符扣0.5分1底欄按規定測量用藍鋼筆填寫完整，符號正確一項不符扣0.5分1字體清晰、整齊，排序正確一項不符扣0.5分2醫囑單15分楣欄齊全、字體清晰，日期、時間正確、排序正確一項不符扣0.2分1各項醫囑藥品名稱、劑量符合要求，執行及時、查對程序正確一項不符扣1分5長期醫囑單核對及時，簽名符合要求一項不符扣1分3臨時醫囑單執行者簽名符合要求，口頭醫囑執行規范及時補記一項不符扣1分3手術、分娩、轉科、重整醫囑按規范書寫一項不符扣0.2分0.5醫囑"取消" "未用"符合要求一項不符扣0.5分1出院、轉科、死亡，應在臨時醫囑上

3、注明一項不符扣0.5分1出院、轉院、死亡后在長期醫囑單的最后一項下面劃橫線，在空白區劃斜線一項不符扣0.2分0.5義烏稠州醫院 護理文書質量檢查標準（II）項目考核內容評分細則標準分實得分扣分原因跌倒/墜床壓瘡評估單15分楣欄齊全、日期、時間正確一項不符扣1分2新病人常規評估（缺扣2分）、高危患者有責任護士和護士長復評記錄（缺扣5分），護理措施落實有效（缺扣5分），風險告知簽字及時（缺扣2分）不封頂6評估及時、真實、準確、客觀，符合病情變化一項不符扣1分3責任護士根據評分分值和病情變化，按時進行復評記錄一項不符扣1分2適用范圍使用符合要求一項不符扣1分2病情護理記錄48分楣欄齊全，日期、時間正

4、確一項不符扣1分1每日、換頁要注明日期，每次記錄要注明時間具體到分鐘和簽全名一項不符扣1分2診斷和病情要與醫療相符不符扣2分2病情描寫從護理角度，重點突出、詳略得當不抄襲醫療記錄，運用護理程序按PIO格式書寫抄襲醫療記錄扣2分未運用PIO扣6分6病情描寫應及時、客觀、真實、準確，盡量使用醫學術語，采用時點記錄法一項不符扣2分6病人入院的第一次記錄，手術、出院、轉科、死亡搶救、行特殊檢查記錄符合要求一項不符扣2分6護理記錄頻次要求根據醫囑和病情決定記錄頻次為第一原則，所有新病人均寫首次護理記錄，危重病人有心電監護使用的每1-2小時記錄1次，沒有心電監護的每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄；I級護

5、理至少每天記錄1次，術前1天、術后連續三天每天記錄1次，II級護理每周至少記錄2次，III級護理每周至少記錄1次，病情變化隨時記錄，如因搶救病人而沒有及時進行搶救記錄，應在搶救結束6小時內據實補記。根據護理級別與醫囑內容按時完成各項基礎護理，輸血、護理查房和護理會診記錄、危急值處理記錄符合要求。一項不符扣2分10義烏稠州醫院護理文書質量檢查標準(III)項目考核內容評分細則標準分實得分扣分原因病情護理記錄48分生命體征監測頻次要求：原則上按醫囑要求測量和記錄，生命體征出現變化時要隨時記錄直至生命體征平穩，特級護理和心電監護患者，至少每小時測量1次。手術病人：術后回房時測生命體征1次，硬麻術后q1h測量生命體征連續6次，24小時內每班至少測量1次；全麻患者：q1/2h測量生命體征連續測4次，之后改測q1h連續至6小時以后改測q4h測量直至24小時。一項不符扣2分6危重患者護理記錄24小時出入量和尿量統計書寫符合要求不符扣1分1危重患者轉運單按要求使用正確，保存二年不符扣1分1手術患者轉運單按要求使用正確，保存二年不符扣1分1新生兒、產婦轉運交接記錄符合要求不符扣1分1內/外科健康教育記錄單按要求使用正確，體現專科針對性、差異性不符扣1分1血糖測試記錄單