1、1SNRI的雙通道作用機制帶來更好的療效內部資料，僅供醫學藥學專業人士參考，嚴禁翻印及傳播產品具體使用方法、不良反應、注意事項、禁忌癥詳見說明書2 不同神經遞質和抑郁癥狀的關系以及SNRI類的藥理機制3SNRI類藥作用機制：抑制5-HT和NE再攝取1.Other peripheral mediators: 5-hydroxytryptamine and purines. In: Pharmacology, 4th edition. Rang HP, Dale MM and Ritter JM. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2001:16517

2、6.2.Noradrenergic transmission. In: Pharmacology, 4th edition. Rang HP, Dale MM and Ritter JM. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2001:139163.4不同神經遞質系統作用與抑郁癥癥狀的關系沖動性食欲攻擊性驅動力心境，情緒認知功能意愿精力興趣DANE5-HTBerman RM,et al. Transient depressive relapse induced by catecholamine depletion: potential phenoty

3、pic vulnerability marker? Arch Gen Psychiatry. 1999 May;56(5):395-403.5抑郁癥與慢性乏力的關系應激（感染，免疫因素，創傷，生活事件）生物學遺傳易感性（HPA軸和糖皮質激素受體、NE系統）急性作用反復/慢性作用反復/慢性作用反復/慢性作用CRFACTH皮質醇5-HT1A受體敏感性促炎癥因子對5-HT1A受體激動劑的催乳素反應抑郁癥中樞CRF受體功能下調垂體ACTH反應皮質醇5-HT1A受體敏感性對5-HT1A受體激動劑的催乳素反應焦慮及相關的焦慮及相關的神經心理癥狀神經心理癥狀促炎癥因子疼痛（肌肉痛）疼痛（肌肉痛）睡眠睡眠過多

4、，出汗過多，出汗中樞腎上腺受體功能下調中樞自主神經功能外周腎上腺受體敏感性直立不耐受位置性心動過速中樞2腎上腺受體敏感性HPA軸對2受體激動劑反應驅動力 慢性乏力Abhijit Chaudhuri, Peter O Behan. Fatigue in neurological disorders. Lancet 2004; 363: 9788865-HT能神經系統與NE能神經系統的相互關系NE能神經系統對5-HT神經元和突觸后神經元有調控作用。5-HT能神經元上分布有2受體。突觸后神經元上同時分布有2受體和5-HT1B受體。5-HT能神經元通過中間神經元影響NE能神經元。(+)表示刺激效應，(

5、-)表示抑制效應中間神經元是-氨基丁酸神經元，可介導對靶神經元的抑制作用。中間神經元再攝取轉運體突觸后神經元Zajecka J, et al. Residual symptoms in major depressive disorder: prevalence, effects, and management. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):407-14.7NE和DA功能水平與特定抑郁癥癥狀 NE對前額葉皮層功能的影響類似于U型曲線。 NE（和DA）水平低下可導致認知功能損害、注意力不集中和嗜睡。 理想NE水平的認知表現和執行功能增強，可表現為工作記憶改善

6、、沖動控制能力增強，注意力、組織和計劃能力增強、執行能力和情感整合增強。 但是，NE（和DA）功能過強，也會損害認知功能，并產生焦慮。測試任務表現理想狀態認知損害注意力不集中嗜睡認知損害焦慮焦慮性精神疾病NEDABlier P, Briley M. The noradrenergic symptom cluster: clinical expression and neuropharmacology. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7(Suppl 1):15-20.8SNRI比SSRI起效更快，療效更好9抑郁癥對照研究中的SNRI與SSRI療效Stahl SM,

7、et al. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005 Sep;10(9):732-47.一項混合分析：文拉法辛75-225mg/d (n=851)； SSRIs (n=748)；一項比較研究：度洛西汀40mg/-80mg/d (n=91)；帕羅西汀20mg/d (n=87)；評價指標文拉法辛SSRI度洛西汀SSRI有效率64%$57%51%40%治愈率45%*35%50%

8、37%評估標準：有效定義為HAMD量表評分與基線比較下降50%；痊愈定義為HAMD量表評分8分； $與SSRI比較p0.01*與SSRI比較p0.001 10文拉法辛的療效優于整體SSRI全球范圍34項RCT研究的薈萃分析，其中9項研究包含安慰劑對照。文拉法辛（n=4191，平均劑量151mg/d），SSRI（n=3621）。分析結果：文拉法辛整體ITT治愈率比SSRI高5.9%（p0.001）。在安慰劑對照研究中，SSRI較安慰劑療效差異為6%，而文拉法辛為13%SSRI的NNT=18，文拉法辛的NNT=17。（NNT=Numbers Need to Treat）氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭

9、氟伏沙明Nemeroff CB, et al. Comprehensive analysis of remission (COMPARE) with venlafaxine versus SSRIs. Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;63(4):424-34.11Cipriani et al. Lancet 2009;373:7465812種新一代抗抑郁藥可接受度的比較研究除艾司西酞普蘭外，文拉法辛療效優于其他SSRI位列于有效性最佳的4種藥物的累計概率發表雜志：柳葉刀 2009；系統回顧1991年至2007年11月30日期間；進行的117項隨機對照試驗（共25928

10、例受試者）；所有藥物以氟西汀為參照藥物進行對比；有效率和可接受度（脫落率）；12文拉法辛比SSRI更快達到治愈 研究方法：隨機、開放、單盲多中心的重性抑郁障礙治療研究。 研究結論：文拉法辛ER比SSRI更快達到治愈。在180天治療期內，文拉法辛ER治療患者的HAMD量表評分明顯低于SSRI組（11.7 vs 13.1，p=0.007）。*13.1%*23.3%*29.1%*32.7%35.5%9.3%18.4%23.7%27.0%32.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%day 30day 60day 90day 135day 180不同抗抑郁藥的治愈率（治愈定義為17項HAM

11、D量表評分7分）文拉法辛ER(n=688)SSRI(n=697)*p0.05文拉法辛ER組SSRI組樣本n=688n=697（包括氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和舍曲林）平均治療期138.8天135.8天平均劑量129.4mg/d氟西汀42.3mg/d，帕羅西汀35mg/d，西酞普蘭30.4mg/d，舍曲林106.2mg/dThase ME, et al. Remission with venlafaxine extended release or selective serotonin reuptake inhibitors in depressed patients: a randomized

12、, open-label study. Prim Care Companion CNS Disord. 2011;13(1).13疼痛可影響抑郁癥的治療效果 抑郁癥的重要預后指標： 抑郁癥狀的改善程度（HAMD-17量表總分及治療期間的變化比例） 治療有效率（HAMD-17量表評分與基線比較下降50%） 治療痊愈率（HAMD-17量表評分7分） 達到有效（ HAMD-17量表評分與基線比較下降50% ）的時間 相關分析發現，抑郁癥嚴重程度、抑郁癥合并的精神和軀體疾病、抑郁癥的不典型癥狀（乏力和疼痛）是影響抑郁癥治療預后的重要因素。Howland RH, et al. Factors predi

13、cting reduced antidepressant response: experience with the SNRI duloxetine in patients with major depression. Ann Clin Psychiatry. 2008 Oct-Dec;20(4):209-18.145-HT和NE是重要的疼痛調節遞質 多種神經遞質及化學介質參與疼痛的轉換、傳導、調節和感知環節。 5-HT和NE是參與疼痛下行調節和中樞感知的重要神經遞質。 作用于5-HT和NE系統的抗抑郁藥可有效調節疼痛感覺，并增強下行抑制作用。下行抑制神經元5-HTNE大腦神經元阿片受體的抑制

14、作用脊髓上位脊髓上行通路阿片受體的抑制作用下行通路5-HT能的抑制作用5-HT能的易化作用NE能的抑制作用疼痛的傳導/易化通路疼痛的抑制通路15SNRI治療外周神經痛的效果優于SSRI 抗抑郁藥治療外周神經痛的效果比較，TCA治療2-3個患者能有1個患者獲益。 SNRI治療4-5個患者能有1個患者獲益，SSRI治療7個患者能有1個患者獲益。抗抑郁藥緩解外周神經痛的得一治療數（Numbers Needed to Treat，NNT）Sren H. Sindrup, et al. Antidepressants in the Treatment of Neuropathic Pain. Basic

15、 & Clinical Pharmacology & Toxicology 2005, 96, 399409.16度洛西汀可有效治療抑郁癥伴發的疼痛癥狀多個國家（加拿大、中國、韓國和巴西）參與的8周開放研究。N=242。經SSRI（西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林）或SNRI（文拉法辛）治療有效(n=108)或無效(n=85)的患者換用度洛西汀60mg/d或120mg/d治療4周。無論既往治療有效或無效的患者，度洛西汀均可顯著改善患者抑郁、焦慮和疼痛癥狀。Sagman D, et al. Attributes of response in depressed patients switched to treatment with duloxetine. Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):73-81.治療期（周）BPI-SF評分的變化既往治療有效既往治療無效組間比較治療第4周：p0.001治療第8周：p=0.042疼痛治療期（周）HAMD評分的變化既往治療有效既往治療無效組間比較：治療第8周：p0.001抑郁治療期（周）HAMA評分的變化既往治療有效既往治療無效組間比較治療第8周：p=12周抗抑郁治療后的心梗患病風險（HR）Scherrer JF, et al. Antidepressant drug complia