1、教科文衛(wèi)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告根據(jù)省人社廳（X人社函20XX829號(hào)）、（X人社辦發(fā)20XX 834號(hào)）、 以及省局精神，為全面貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)于“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全 業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度”的要求，我局密切對(duì)接市級(jí)行業(yè)主管部門(mén)， 進(jìn)一步提升我縣醫(yī)保工作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控能力，通過(guò)近期集中摸排， 形成如下風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告。一、主要工作及成效（一）20XX年城鄉(xiāng)居民參保目標(biāo)任務(wù)完成情況20XX年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保籌資工作順利并入縣五險(xiǎn)統(tǒng)征中心統(tǒng) 一征收，縣醫(yī)保局密切關(guān)注參保進(jìn)度，積極對(duì)接社保局（

2、五險(xiǎn)統(tǒng)征中心） ，按照 分工不分家的原則，督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府銜接，按進(jìn)度將參保城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)信息錄入醫(yī)保金保系統(tǒng)，圓滿完成全年參保籌資工作任務(wù)。20XX年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作覆蓋全縣 31個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、495個(gè)行政村，54個(gè)社區(qū)（居 委會(huì)）,覆蓋率達(dá)100%截止20XX年3月31日，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為 627019人，參保率為99%城鄉(xiāng)居民自籌資金萬(wàn)元（270元檔6577人、150元檔 為620442人）已全部到位并匯存至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民專戶。20XX年參保人數(shù)和參保率與往年持平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為450元/人（其中：中央財(cái)政為324元/人，省

3、財(cái)政為元/人，縣財(cái)政為元/人），20XX 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總量首次突破億元。（二）20XX年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額決算執(zhí)行情況根據(jù)X人社發(fā)2013108號(hào)文件精神，20XX年我局對(duì)全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 基金總額進(jìn)行了精確測(cè)算。繼續(xù)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額付費(fèi)進(jìn)行精準(zhǔn)管理。當(dāng)年3月，我局已同統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中縣內(nèi)39家、市級(jí)3家）簽 訂了總額付費(fèi)控制協(xié)議和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié) 議總額為187250000元（億元）。20XX年42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共發(fā)生城鄉(xiāng)居民醫(yī) 療保險(xiǎn)住院報(bào)銷費(fèi)用達(dá)21058萬(wàn)元（億元），加上縣外市內(nèi)和市外統(tǒng)籌區(qū)外住院 報(bào)銷費(fèi)用萬(wàn)元、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)

4、償費(fèi)用萬(wàn)元、一般診療費(fèi)萬(wàn)元、重癥疾病補(bǔ)償萬(wàn)元、 慢病補(bǔ)償萬(wàn)元，我縣20XX年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)應(yīng)支出萬(wàn)元 （億元）。 目前我縣20XX年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額決算工作正加緊進(jìn)行，縣醫(yī)保局根據(jù) 其總額付費(fèi)額度，進(jìn)一步加大對(duì)不履行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查處力度，并逗硬扣減超 協(xié)議基金額度。（三）建檔立卡貧困戶醫(yī)保待遇落實(shí)情況20XX年，縣醫(yī)保局積極與市人社局信息中心對(duì)接，按照脫貧不脫政策的硬性規(guī)定，對(duì)20XX年以來(lái)建檔立卡貧困人口共計(jì) 49759人實(shí)現(xiàn)了全員參保覆蓋， 參保率達(dá)到100%建檔立卡貧困人員醫(yī)療扶貧準(zhǔn)入機(jī)制實(shí)現(xiàn)了規(guī)范、快捷、高 效。縣醫(yī)保局充分發(fā)揮職能職責(zé)作用， 協(xié)同相關(guān)職能部門(mén)，繼

5、續(xù)強(qiáng)力推行“一站 式”報(bào)付政策。一是20XX年1月1日-12月31日，全縣建檔立卡貧困人員住院 共29245人次，住院總費(fèi)用萬(wàn)元，基本醫(yī)療報(bào)銷萬(wàn)元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷萬(wàn)元， 政策性傾斜報(bào)銷萬(wàn)元，由醫(yī)保基金支付合計(jì)萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到 其中， 縣域內(nèi)建檔立卡貧困人員住院共25457人次，住院總費(fèi)用萬(wàn)元，基本醫(yī)療報(bào)銷萬(wàn) 元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷萬(wàn)元，政策性傾斜報(bào)銷萬(wàn)元，由醫(yī)保基金支付小計(jì)萬(wàn)元， 醫(yī)保支付比例達(dá)縣域外建檔立卡貧困人員住院共 3788人次，住院總費(fèi)用萬(wàn)元， 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷萬(wàn)元，基本醫(yī)療報(bào)銷萬(wàn)元，由醫(yī)保基金支付小計(jì)萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào) 銷比例達(dá)到二是根據(jù)（X人社發(fā)201363號(hào)）文件精神，慢病門(mén)診

6、報(bào)銷前提 是當(dāng)年未享受住院報(bào)銷政策，并符合慢性疾病報(bào)銷病種所產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用納入報(bào) 銷，我局通過(guò)集中摸排，20XX年符合慢性疾病27個(gè)病種門(mén)診報(bào)銷條件的全縣共 有建檔立卡貧困戶20人，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用元，報(bào)銷金額元，報(bào)銷比例為66%所報(bào)款項(xiàng)已及時(shí)撥付至其戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并兌現(xiàn)到建檔立卡貧困戶手中。三是根據(jù)市級(jí)文件要求，重癥特殊疾病共有 12種類。20XX年建檔立卡貧困人員 共有314人次享受重癥門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷，總費(fèi)用萬(wàn)元，基本醫(yī)療報(bào)銷萬(wàn)元、大病補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷萬(wàn)元，政策性傾斜支付萬(wàn)元。醫(yī)保基金報(bào)銷合計(jì)萬(wàn)元，個(gè)人自付 萬(wàn)元，自付比例其中，縣域內(nèi)有44人次享受重癥門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷，總費(fèi)用萬(wàn)元， 基本

7、醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷萬(wàn)元、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷萬(wàn)元，政策性傾斜支付萬(wàn)元，醫(yī) 保基金報(bào)銷合計(jì)萬(wàn)元，個(gè)人自付萬(wàn)元，自付比例 外 縣域外建檔立卡貧困人員重 癥門(mén)診報(bào)銷人次270人次，總費(fèi)用萬(wàn)元，基本醫(yī)療報(bào)銷萬(wàn)元，大病報(bào)銷萬(wàn)元。醫(yī) 保基金報(bào)銷合計(jì)萬(wàn)元，個(gè)人自付萬(wàn)元，自付比例已于20XX年1月3日將個(gè)人 自付超過(guò)10以員名單移交給縣衛(wèi)計(jì)部門(mén)，由其進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。建檔立卡貧困戶 的醫(yī)療保障權(quán)益得到了有效鞏固和提高。 建檔立卡貧困戶因病致貧困病返貧的現(xiàn) 象根本改變，尋醫(yī)問(wèn)藥的積極性空前高漲，黨群關(guān)系干群關(guān)系醫(yī)患關(guān)系得到明顯 改善。20XX年1月4日-15日，分別迎接省內(nèi)交叉檢查和代表我省片區(qū)外國(guó)家扶 貧工作檢查，并順

8、利通過(guò)，得到考核組和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況20XX#,我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為 28411人（其中，在職15938 人，退休12473人）。基金總收入為萬(wàn)元。全年支出 8776萬(wàn)元，其中有8338人 次報(bào)銷住院費(fèi)用5189余萬(wàn)元（按協(xié)議金額實(shí)際支付住院費(fèi)用 4037余萬(wàn)元）、門(mén) 診醫(yī)療費(fèi)支出3849萬(wàn)元、重癥報(bào)銷175萬(wàn)元、慢性病報(bào)銷120余萬(wàn)元、大額補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)萬(wàn)元。二、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提煉一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率低。2006年新農(nóng)合啟動(dòng)之初，人均籌資標(biāo) 準(zhǔn)為45元，其中財(cái)政補(bǔ)助35元/人，個(gè)人籌資10元/人。20XX年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 人均

9、籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中財(cái)政補(bǔ)助450元/人，個(gè)人籌資150元/人和270 元/人兩檔。基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到了明顯提升，保障能力顯著增強(qiáng)，全民醫(yī)保 持續(xù)縱深發(fā)展逐步進(jìn)入快車(chē)道時(shí)代。 從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時(shí)間，籌資標(biāo) 準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助組成的基金總量增加 13倍不止，但實(shí)際報(bào)銷比例仍然徘徊在 50%Z下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍然顯得失調(diào)，這里面除了群眾健 康意識(shí)明顯增強(qiáng)和物價(jià)杠桿的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計(jì)和醫(yī)改成效不強(qiáng)的 原因，特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)任何城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自選動(dòng)作和 因地制宜的空間，沒(méi)有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用效率。 加之受我縣衛(wèi)生技 術(shù)水平不高、

10、專業(yè)檢測(cè)手段不強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民到 XX南充、成都就醫(yī)的現(xiàn)象十分 普遍，離“小病不出村、一般病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致出現(xiàn)全 縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際平均報(bào)銷水平偏低的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利心態(tài)重，主動(dòng)控費(fèi)、節(jié)約使用醫(yī)保基金觀念不強(qiáng)。醫(yī)療 衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各級(jí)財(cái)政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資的主要來(lái)源，也是上級(jí)衛(wèi)生行政單位 對(duì)醫(yī)院的重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院門(mén)檻低、住院病人居高不下的現(xiàn)象。 加之部分醫(yī)護(hù)人員片面追求業(yè)務(wù)收入， 置國(guó)家法規(guī)和病人權(quán)益于不顧，利用服務(wù) 對(duì)象醫(yī)療知識(shí)匱乏的弱點(diǎn)，分解檢查、重復(fù)檢查、開(kāi)大處方、人情方、

11、濫用藥等 現(xiàn)象不同程度存在，而醫(yī)保稽查部門(mén)人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上 級(jí)也沒(méi)有出臺(tái)剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。三是建檔立卡貧困人員就醫(yī)管理難度大。極少部分建檔立卡貧困人員對(duì)醫(yī) 療扶貧的相關(guān)政策沒(méi)吃透沒(méi)讀懂，隨意到縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出現(xiàn)實(shí)際報(bào) 銷自費(fèi)超過(guò)10%勺現(xiàn)象。特別是從20XX年1月1日開(kāi)始，建檔立卡貧困人員因 其住院不需要支付任何醫(yī)療費(fèi)用，大量可到門(mén)診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子申請(qǐng) 住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過(guò)程中存在不規(guī)范治療的行為。而醫(yī)保稽核的處罰手段相對(duì)單一，僅限于警告、限期整改、扣減醫(yī)保基金、暫停醫(yī)保醫(yī)師資 格、暫停

12、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾種，不能從制度設(shè)計(jì)的根本上 起到懲前忠后和震懾行風(fēng)的作用。 造成醫(yī)保稽核難度增加，加之省級(jí)財(cái)政支付政 策性傾斜支付費(fèi)用不足實(shí)際支出部分的三分之一，醫(yī)保基金運(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)加大。四是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行舉步維艱。我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基 金運(yùn)行壓力大。由于1998年XX與大英行政區(qū)域劃分，大部分退休人員留在了XX企業(yè)改制后醫(yī)保關(guān)系一次性移交醫(yī)保局管理的退休人員比較多，參保人員年齡老齡化，發(fā)病率高，住院人數(shù)、人次逐年增多。受我縣縣域財(cái)政和實(shí)際經(jīng)濟(jì)水 平制約，我縣財(cái)政應(yīng)匹配機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能按協(xié)議 約定時(shí)間兌付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資金份額也不

13、能足額到位，停留在基本能保持運(yùn) 轉(zhuǎn)的層面。加之職工醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)進(jìn)口藥品材料與國(guó)產(chǎn)藥品材料報(bào)銷比例一致， 導(dǎo)致使用價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥品材料現(xiàn)象呈上升趨勢(shì)。通過(guò)近年運(yùn)行情況分析，基金出現(xiàn)了嚴(yán)重的收不抵支的狀況。三、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作建議一是進(jìn)一步加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡(jiǎn)化就診程序，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，降 低成本，有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。二是將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌。為切實(shí)減輕農(nóng)業(yè)大縣、財(cái)政窮縣的經(jīng)濟(jì)壓力。提請(qǐng)市級(jí)行業(yè)主管部門(mén)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)一并納入市級(jí)統(tǒng)籌，促使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作駛?cè)霘v史發(fā)展的快車(chē)道。三是穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度。進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍，大力貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支 付政策。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及 偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對(duì)多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人社 部門(mén)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。同時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立告知制度， 將基層首診、雙 向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)政策宣傳執(zhí)行