1、.膈疝的護理查房 胃腸外科：李靜 2015.12.07 2015.12.07.疝 疝氣，即人體內某個臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。.定義 膈疝是內疝的一種，是指腹腔時間臟器等通過膈肌異位移動到胸腔內的疾病狀態。可分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝。非創傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見.膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內壓力增加對呼吸循環機能障礙的程度，但大致可以分為兩大類： （一）腹腔內臟器疝入胸內而發生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感

2、和反酸，這由于賁門機制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴重時甚至可出現嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產生惡心嘔吐和腹脹，嚴重時發生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現休克狀態。 （二）胸內臟器因受壓而引起呼吸循環功能障礙腹腔臟器疝入胸內患側肺受壓和心臟被推向對側，輕者病人說話胸悶、氣急，重者可出現呼吸困難、心率加快和紫紺。.食管裂孔疝食管裂孔疝 定義：定義：食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病。u發病原因：發病原因：u先天性：膈肌食管裂孔的發育不良和先天性短食管u后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹

3、腔壓力長期增高有關。各種 食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產生食管裂孔疝；另外，創傷性裂孔疝也有發生.臨床表現1.胃食管反流癥狀 ：表現胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。2.并發癥 （1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數

4、發生器質性狹窄，以致出現吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示發生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀當疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。.檢查1.X線檢查 ：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。2.內鏡檢查 ：內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協助

5、診斷。3.食管測壓檢查 ：食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協助診斷。.治療1.內科治療：適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。（1）生活方式改變減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內壓的因素。肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應設法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療。（2）藥物治療對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，

6、再給予抗反流及保護食管黏膜藥物、促動力藥等。.2.外科治療 （1）手術適應證食管裂孔疝合并反流性食管炎，內科治療效果不佳。食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。（2）手術原則復位疝內容物。修補松弛薄弱的食管裂孔。防治胃食管反流。保持胃流出道通暢。兼治并存的并發癥。（3）手術方法治療食管裂孔疝的手術方法很多，主要是疝修補術及抗反流手術。. 病史匯報l 李玉富，男，李玉富，男，7474歲歲l 主訴：主訴：上腹痛、胸骨后燒心感伴反酸噯氣2周。l 現病史：現病史：現病史：患者于1月前開始不明原因出現陣發性上腹部隱痛不適，以劍突下為主，且胸骨后燒心感明

7、顯，無放射痛，進食時明顯加重，伴反酸噯氣，偶有惡心，有進食梗曀，無嘔吐腹瀉，無嘔血黑便，無胸悶心悸，無刺激性咳嗽咳痰，無發熱黃疸，無意識障礙。今來我院門診就診，為進一步診治遂入院。病程中患者神清，精神食欲一般，睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。既往反流性食管炎病史。.既往史：既往史：既往反流性食管炎病史，預防接種史不詳，無肝炎及肺結核等傳染病史。無高血壓病、心臟病及糖尿病史。無重大手術史，無重大外傷史。無藥物過敏史及輸血史。個人史：個人史：出生于原籍，無長期外地居住史。未到過流行病疫區及傳染病疫區，無疫水接觸史。無特殊嗜好，無放射性物質接觸史。婚育史：婚育史：適齡結婚，配偶及子女身體健康。家

8、族史：家族史：無家族性遺傳病及傳染病史。.體格檢查體格檢查查體：Bp 115/ 70mmHg，神清，精神一般，自動體位，檢體合作，皮膚黏膜無黃染出血點，淺表淋巴結未觸及，頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，呼吸平穩，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心率70次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，莫菲氏征陰性，肝脾肋下未及，腹部叩診鼓音，肝濁音界存在，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。.主要檢查、治療主要檢查、治療 完善相關檢查如三大常規、心肌酶譜、生完善相關檢查如三大

9、常規、心肌酶譜、生化全套、胸片、心電圖、胃鏡、腹部彩超化全套、胸片、心電圖、胃鏡、腹部彩超及及CTCT等。囑戒煙酒及酸辣辛辣粗糙食物、等。囑戒煙酒及酸辣辛辣粗糙食物、停服可引起反流的藥物。給予抑酸、促進停服可引起反流的藥物。給予抑酸、促進胃腸動力、保護胃食管黏膜及對癥支持等胃腸動力、保護胃食管黏膜及對癥支持等治療。治療。. 患者定于12月1日在全麻下行腹腔鏡膈疝修補術，今日為術后第6日。 主要治療：消炎、補液、抗感染 管道：深靜脈置管、胃管、尿管、腹腔引流管（12月6的拔除）.術前護理 心理護理 消除引起腹內壓增高的因素 告知病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困難等告知病人控制咳嗽、解除便秘、消

10、除排尿困難等腹內壓增高因素；指導其保暖防感冒，多喝水、腹內壓增高因素；指導其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通暢多吃蔬菜等保持大便通暢。 囑患者少活動，多臥床休息，防止疝塊脫出。 術前一日備皮做好皮膚清潔 術前晚21點禁食禁飲，更換病員服.主要護理問題及措施主要護理問題及措施 一、一、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與患者痰液粘稠無力咳嗽有關與患者痰液粘稠無力咳嗽有關 護理目標護理目標：病人能有效咳痰、咳痰：病人能有效咳痰、咳痰 護理措施護理措施:1.:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且予并且予 術后第一日每術后第一日每1212小時鼓勵

11、病人指導患者如何有效咳小時鼓勵病人指導患者如何有效咳嗽。嗽。 2. 2.胸部叩擊：胸部叩擊：Q2hQ2h翻身扣背，鼓勵咳嗽排痰，翻身扣背，鼓勵咳嗽排痰，扣背扣背手法手法 3. 3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應用化痰吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應用化痰藥物。藥物。 護理評價護理評價：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽診雙肺呼吸：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽診雙肺呼吸音清。音清。. 二二 有管道滑脫、引流失效的危險：與病有管道滑脫、引流失效的危險：與病人術后留置多種管道有關人術后留置多種管道有關 目標：管道留置期間不發生意外脫管，各引流管均引流通暢管道留置期間不發生意外脫管，各引流管均

12、引流通暢。 1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評分，向患者及家屬講解管道重要性，加強看護，妥善固定各管道，必要時征得家屬同意使用約束帶 2.保持有效引流，定時巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。 3.嚴密觀察引流液的顏色、量、性質，有無漏氣現象，如有異常及時匯報醫生。 評價 患者各引流管道通暢，無意外脫管。患者予11.10號拔出管道。.三、三、疼痛：與手術后切口有關疼痛：與手術后切口有關 目標: 患者能夠接受手術帶來的疼痛患者能夠接受手術帶來的疼痛 1、提供安靜、舒適的休息環境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、觀察病人疼痛的部位、性

13、質、程度及持續時間。 3、教會病人分散注意力方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等。 4、病人有輕微咳嗽，指導病人咳嗽時，按壓切口處以減輕疼痛。 5、遵醫囑予鎮痛泵的應用及靜脈運用止疼藥物。 評價 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。.四四 焦慮焦慮- -與擔心疾病預后有關與擔心疾病預后有關 目標:患者焦慮心情得到改善患者焦慮心情得到改善 1、向其講解疾病有關知識，介紹預后良好的病例，緩解 緊張。 2 、心理疏導，給予精神安慰。 3 、多關心，體貼患者態度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩定，心情舒暢。 評價：家人及患者能接受所患疾病。. 五五 有泌尿系感染的危險：有泌尿系感染的危險：與病人術

14、后留置尿管有關 目標目標：留置尿管期間無泌尿系感染：留置尿管期間無泌尿系感染。 1、嚴密觀察尿液量及顏色，如發現異常及時匯報醫生。 2、會陰擦洗Bid，極早訓練膀胱功能，盡快拔出導尿管。 3、尿袋低于恥骨聯合處，防止尿液逆流。 4、鼓勵患者多飲溫開水。 評價：11月6號遵醫囑予拔除導尿管，患者無泌尿系感染的征象。. 六六 活動無耐力活動無耐力- -與疼痛與疼痛 、體質弱有關、體質弱有關 目標目標 : :患者活動時間較前有所增加患者活動時間較前有所增加 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協助病人做好生活護理，如進食、個人衛生、

15、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。 5、病人活動時，保持地面干燥，移開室內障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導病人學會活動反應的自我監測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。評價：活動量及活動時間較前增加。. 七七 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與術后與術后長期臥床有關長期臥床有關 目標：患者住院期間無患者住院期間無 壓瘡的發生。壓瘡的發生。 1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥 2.Q2H翻身，鼓勵患者在床上多活動，鼓勵家人多給患者按摩長期受壓的皮膚，極早下床活動。 囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補