1、2011年市三院CSSD達(dá)標(biāo)建設(shè)報(bào)告2006年10月17日省衛(wèi)生廳下發(fā)了“關(guān)于印發(fā)湖南省消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理評(píng)價(jià)指南（試行）的通知”，2009年4月1日衛(wèi)生部進(jìn)行了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第一部分：管理規(guī)范等6項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)通告，2010年4月28日省衛(wèi)生廳又進(jìn)行了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）建設(shè)與管理的通知，2011年5月18日湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)消毒供應(yīng)專業(yè)委員會(huì)舉辦了第四屆消毒供應(yīng)中心管理與質(zhì)量控制高級(jí)研討班，根據(jù)以上文件、會(huì)議精神，我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行了一系列的達(dá)標(biāo)建設(shè)，現(xiàn)將我院消毒供應(yīng)中心近年來(lái)建設(shè)、改進(jìn)工作匯報(bào)如下：一、反復(fù)匯報(bào)，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)高度重視：我院為一開(kāi)放500張床位的綜

2、合二級(jí)醫(yī)院。根據(jù)上述文件精神，我院消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與其規(guī)模、任務(wù)、發(fā)展存在明顯的差距。為此，護(hù)理部在嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作開(kāi)展的同時(shí)，積極地向院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行多方面的建議和必要的合理要求，多方創(chuàng)造條件促進(jìn)CSSD的達(dá)標(biāo)建設(shè)，多次特邀醫(yī)院院長(zhǎng)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人至供應(yīng)室進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的現(xiàn)場(chǎng)辦公，并就護(hù)理部提出的改進(jìn)建議進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的議程安排，對(duì)護(hù)理部提出的各項(xiàng)培訓(xùn)措施予以大力支持。二、多方培訓(xùn)，有效掌握達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：我院供應(yīng)室多年以來(lái)屬于照顧體弱多病、老年同志的輔助科室，護(hù)士長(zhǎng)的安排亦屬于照顧對(duì)象，日常開(kāi)展的工作僅僅限于發(fā)放一次性物品和換藥包、胸穿包、腰穿包等基本診療器械的消毒供應(yīng)。根據(jù)上述文件精神，我院供應(yīng)室工作

3、走向規(guī)范化，首要工作就是進(jìn)行工作人員的培訓(xùn)。鑒于我院供應(yīng)室人員配置現(xiàn)況，為了有效領(lǐng)會(huì)文件精神，促進(jìn)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的熟練掌握，護(hù)理部先后七次外派10余人次參加上述專項(xiàng)培訓(xùn)，組織院內(nèi)專項(xiàng)培訓(xùn)6次，培訓(xùn)人員分別有護(hù)理部主任呂莉莉、護(hù)士長(zhǎng)張文蓮、李小云、專科護(hù)士鄭治清、周海林、唐穎、張霞云和控感科科長(zhǎng)唐善瓊等。三、強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，積極整章建制： 在進(jìn)行外派培訓(xùn)歸來(lái)后，護(hù)理部認(rèn)真對(duì)照文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，大力推行衛(wèi)生部三項(xiàng)強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，先后改進(jìn)、制定各項(xiàng)工作登記記錄表格如滅菌物品質(zhì)量監(jiān)測(cè)登記表、物品消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)登記表、壓力蒸汽滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)登記本等共計(jì)15種，制定了CSSD工作職責(zé)、制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)

4、案等并匯總成CSSD必讀手冊(cè)下發(fā)至各科室，其中供應(yīng)室人員人手一冊(cè)；此外，根據(jù)每次外派培訓(xùn)領(lǐng)會(huì)的精神，又先后制定了消毒供應(yīng)中心耗材購(gòu)入登記表、消毒供應(yīng)中心一次性醫(yī)療物品出庫(kù)登記表等。四、加強(qiáng)日常督察，突出持續(xù)改進(jìn)：在制定了各種規(guī)章制度、培訓(xùn)計(jì)劃后，護(hù)理部就各項(xiàng)制度、計(jì)劃的落實(shí)情況采取了隨機(jī)督察、常規(guī)檢查、專項(xiàng)考核、個(gè)別指導(dǎo)、業(yè)務(wù)查房、業(yè)務(wù)講課等多種形式的管理措施，如對(duì)各種登記表格的規(guī)范化記錄、CSSD三項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)，護(hù)理部嚴(yán)格按照持續(xù)改進(jìn)的管理思路進(jìn)行了多次的督導(dǎo)和檢查，使得科室記錄逐步走上規(guī)范化，科室工作人員對(duì)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的掌握盡可能的加大；此外，先后有市中醫(yī)院、道縣人民醫(yī)院來(lái)我院

5、參觀學(xué)習(xí)三項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，有效地促進(jìn)了我院三項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的力度。五、認(rèn)真對(duì)照，反復(fù)查找不足： 根據(jù)上級(jí)培訓(xùn)要求，護(hù)理部對(duì)每次培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的學(xué)習(xí)、討論，積極查找我院存在的問(wèn)題和急需改進(jìn)的不足，并以書面形式、口頭匯報(bào)等方式積極向院長(zhǎng)獻(xiàn)言獻(xiàn)策，對(duì)CSSD專科人員存在的本身需改進(jìn)的方面采取持續(xù)的督導(dǎo)管理，先后查找出問(wèn)題和不足約八大項(xiàng)、近100個(gè)問(wèn)題，為我院CSSD達(dá)標(biāo)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。六、注重部門協(xié)調(diào)，促進(jìn)改進(jìn)措施有效落實(shí)：護(hù)理部在查找出問(wèn)題后，積極發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通職能，先后與總務(wù)科、基建科、設(shè)備科、藥劑科、控感科、宣傳科等職能科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人進(jìn)行交流、工作探討，及時(shí)地予以必要的

6、促成介入，在CSSD的達(dá)標(biāo)改進(jìn)上發(fā)揮了有效的斡旋作用。我院供應(yīng)室在達(dá)標(biāo)改進(jìn)上雖然做了一些積極的工作，但由于多方面的原因，目前我院供應(yīng)室工作還存在以下一些問(wèn)題：（一）、建筑布局：一）、原存在問(wèn)題：*1、法規(guī)及行政要求：*1）無(wú)擴(kuò)建和平面布局圖紙審批。*2)未實(shí)施相應(yīng)的論證程序。*2、建筑位置：*1）污染源、周圍環(huán)境不良*2）內(nèi)部通風(fēng)：通風(fēng)換氣、照明不規(guī)范*3、嚴(yán)格區(qū)域劃分：*1)三區(qū)無(wú)實(shí)際屏障無(wú)緩沖間*2）去污區(qū)無(wú)負(fù)壓裝置*3）包裝滅菌區(qū)無(wú)正壓裝置*4）無(wú)洗車間*5）器械包裝間、敷料包裝間末嚴(yán)格分開(kāi)*6）無(wú)無(wú)菌物品專用出入口*4、建筑面積：與醫(yī)院規(guī)模不相符*5、建筑材料與裝飾：全部不符合規(guī)范：如

7、墻面陰角要為弧形設(shè)計(jì)，要配非手接觸性水籠頭，無(wú)降溫設(shè)備。6、安全設(shè)施：無(wú)防火、疏散指引標(biāo)記-已改進(jìn)二）現(xiàn)改進(jìn)措施：我院新住院大樓設(shè)計(jì)規(guī)劃第四層為CSSD，第五層為ICU，第六層為手術(shù)室；該圖紙已經(jīng)相關(guān)部門審核通過(guò)并正在實(shí)施中，新建CSSD內(nèi)部構(gòu)造、材料、裝飾將嚴(yán)格按衛(wèi)生部、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行（附圖紙）。*（二）、基本設(shè)備設(shè)施配置：不完善，見(jiàn)附表因我院供應(yīng)室現(xiàn)有建筑格局，目前我院已購(gòu)置了一些可放置的必備設(shè)備，部分設(shè)備正在購(gòu)置中，新住院部大樓完工后CSSD啟用時(shí)全部設(shè)備到位。*（三）、組織管理：*1）人員編制：不規(guī)范-已逐步改進(jìn)2）人員培訓(xùn)：特種設(shè)備操作、消毒人員培訓(xùn)證已過(guò)期-已改進(jìn)*（四）、質(zhì)量管

8、理：*1）全院末采取集中消毒管理模式-已逐步改進(jìn)2) 耗材的管理：護(hù)士長(zhǎng)一次性耗材登記本缺-已改進(jìn)*3）去污區(qū)的管理：*A、未采用封閉式方式回收-已改進(jìn) B、未正確使用潤(rùn)滑劑-已改進(jìn)（五）、裝載和缷載：裝載和缷載不規(guī)范：如由衛(wèi)生員操作-已改進(jìn)*（六）、無(wú)菌物品存放區(qū)的質(zhì)量管理：*1）滅菌包裝材料不規(guī)范-已在改進(jìn)中（正在購(gòu)買）*2）滅菌物品存放區(qū)不規(guī)范-已在改進(jìn)中3）一次性物品出入庫(kù)記錄缺-已改進(jìn)七、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：1）護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)取消毒滅菌物品不及時(shí)無(wú)計(jì)劃性-已改進(jìn)2）消毒滅菌導(dǎo)常情況報(bào)告不及時(shí)-已改進(jìn)3）相關(guān)記錄不規(guī)范-已改進(jìn)*八、安全管理：1）相關(guān)儀器設(shè)備使用不規(guī)范（鍋爐操作）-已改進(jìn)*2）

9、定期維護(hù)措施末到位-已改進(jìn)*3）個(gè)人防護(hù)措施末到位-已改進(jìn)4） 無(wú)禁煙標(biāo)志-已改進(jìn)以上是我院供應(yīng)室在達(dá)標(biāo)過(guò)程中逐步改進(jìn)的基本情況，帶*的問(wèn)題屬于護(hù)理部職能范圍以外。2011年5月31日，護(hù)理院長(zhǎng)宋院長(zhǎng)帶領(lǐng)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)再次向唐院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)我院CSSD達(dá)標(biāo)驗(yàn)收工作開(kāi)展 存在的實(shí)際問(wèn)題和困難，得到了唐院長(zhǎng)的高度重視和大力支持，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題予以如下指示：1、 設(shè)備購(gòu)買：唐院長(zhǎng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)加快落實(shí)；2、 人力配置：同意護(hù)理部人員招聘請(qǐng)求，由護(hù)理部落實(shí)；護(hù)理部于6月2日進(jìn)行招聘考試后進(jìn)行人力合理配置和培訓(xùn)。3、 集中式消毒供應(yīng)：護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)；4、 專項(xiàng)培訓(xùn)：護(hù)理部落實(shí)；5、 各種制度、流程考核：護(hù)理部于近期加大考核、督查力度。 根據(jù)以上指示，護(hù)理部立即進(jìn)行了相應(yīng)的部署和協(xié)調(diào)，目前我