1、. .1 1. .2 2熟悉肱骨外髁骨折的診斷、整復(fù)和夾板固定方法。了解肱骨外髁的解剖、病因病理。 . .3 31.多發(fā)于510歲的兒童，成年人少見。2.肱骨外髁骨折在肘關(guān)節(jié)損傷中僅次于肱骨髁上骨折，是常見的肘關(guān)節(jié)損傷之一。3.15歲以前患兒由于此處多個(gè)骨骺的存在，影響其堅(jiān)固性，肱骨外髁處于骺軟骨階段，較易發(fā)生骨折。4.肱骨外髁包含非關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)面兩部分。5.前臂伸肌群及部分旋后肌附著于肱骨外髁的外后側(cè)，肱骨外髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊較小，不容易握捏，整復(fù)較為困難。6.如未得到正確的復(fù)位，或固定不牢固，肱骨外髁骨折塊受肌肉牽拉而發(fā)生分離移位，均可導(dǎo)致骨不連接。在生長過程中，斷端移位將更加顯著

2、。又由于外側(cè)骨骺的生長停止或生長緩慢，日后往往導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端滑車中心形成溝形缺損，出現(xiàn)明顯的肘外翻畸形，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，并可出現(xiàn)牽拉性尺神經(jīng)麻痹。. .4 4 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .5 5. .6 6 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折1.橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕長伸肌2.橈側(cè)腕短伸肌橈側(cè)腕短伸肌3.指伸肌指伸肌4.小指伸肌小指伸肌5.尺側(cè)腕伸肌尺側(cè)腕伸肌主要功能是伸腕、伸指主要功能是伸腕、伸指. .7 7 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .8 8病因病機(jī)病因病機(jī)1.多為間接暴力所致。多為間接暴力所致。2.跌倒時(shí)跌倒時(shí)手掌先著地手掌先著地，若肘關(guān)節(jié)處于輕度，若肘關(guān)節(jié)處于輕度屈曲外展位屈曲外展位，暴，暴力

3、將沿前臂向上傳達(dá)至橈骨頭，肱骨外髁受到橈骨頭的撞力將沿前臂向上傳達(dá)至橈骨頭，肱骨外髁受到橈骨頭的撞擊而發(fā)生骨折，外髁骨折塊被推向擊而發(fā)生骨折，外髁骨折塊被推向后、外上方后、外上方。3.若受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)處于若受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位且過度內(nèi)收伸直位且過度內(nèi)收，則附著于肱骨，則附著于肱骨外髁的前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮而將肱骨外髁撕脫，骨折塊外髁的前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮而將肱骨外髁撕脫，骨折塊向向前下移位前下移位。4.肱骨外髁骨折后可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者可達(dá)肱骨外髁骨折后可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者可達(dá)180。. .9 9 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .1010 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .1111分型分型1.無移位

4、骨折無移位骨折2.輕度移位骨折輕度移位骨折3.翻轉(zhuǎn)移位骨折翻轉(zhuǎn)移位骨折. .1212骨骨折折塊塊無無移移位位 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折骨折塊無移位的裂骨折塊無移位的裂紋骨折，骨折塊上紋骨折，骨折塊上的筋膜保持完整。的筋膜保持完整。. .1313骨骨折折塊塊翻翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移位位90 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折骨折僅有輕度移位骨折僅有輕度移位，骨折塊上筋膜僅，骨折塊上筋膜僅有輕度撕裂有輕度撕裂. .1414 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折分為前移翻轉(zhuǎn)型和后分為前移翻轉(zhuǎn)型和后移翻轉(zhuǎn)型，其中以后移翻轉(zhuǎn)型，其中以后移翻轉(zhuǎn)型多見（又稱移翻轉(zhuǎn)型多見（又稱伸直翻轉(zhuǎn)移位型）。伸直翻轉(zhuǎn)移位型）。. .1515 肱骨外髁骨折肱

5、骨外髁骨折由于肱骨遠(yuǎn)端扁平，受暴力的由于肱骨遠(yuǎn)端扁平，受暴力的沖擊使肘外后部軟組織被撕拉沖擊使肘外后部軟組織被撕拉呈一空隙，無骨骺阻擋，為呈一空隙，無骨骺阻擋，為骨折塊的翻轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件骨折塊的翻轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生在兩個(gè)軸心上，。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生在兩個(gè)軸心上，表明骨折塊上的筋膜完全被撕表明骨折塊上的筋膜完全被撕裂，由于受到前臂伸肌的牽拉裂，由于受到前臂伸肌的牽拉，使骨折面指向外側(cè)，而關(guān)節(jié)，使骨折面指向外側(cè)，而關(guān)節(jié)面則指向內(nèi)側(cè)。骨折塊不但在面則指向內(nèi)側(cè)。骨折塊不但在橫軸上旋轉(zhuǎn)，同時(shí)還在縱軸上橫軸上旋轉(zhuǎn)，同時(shí)還在縱軸上旋轉(zhuǎn)，以致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分旋轉(zhuǎn)，以致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)部分轉(zhuǎn)

6、向內(nèi)轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)部分轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。側(cè)。. .1616 少數(shù)為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時(shí)患少數(shù)為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時(shí)患肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，肘部后外側(cè)著地，肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，肘部后外側(cè)著地，暴力由后外方向前內(nèi)方撞擊肱骨外髁而發(fā)生骨折，骨暴力由后外方向前內(nèi)方撞擊肱骨外髁而發(fā)生骨折，骨折塊向前移位，亦可因前臂伸肌群的牽拉而發(fā)生翻轉(zhuǎn)折塊向前移位，亦可因前臂伸肌群的牽拉而發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，形成前移翻轉(zhuǎn)位。移位，形成前移翻轉(zhuǎn)位。. .1717臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 傷后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘關(guān)節(jié)活傷后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，肱

7、骨外髁都有明顯壓痛。動(dòng)功能障礙，肱骨外髁都有明顯壓痛。 移位骨折可有輕度肘外翻，在肘外側(cè)可摸到活動(dòng)的骨塊及移位骨折可有輕度肘外翻，在肘外側(cè)可摸到活動(dòng)的骨塊及骨擦音，局部腫脹較輕時(shí)可以摸清骨折塊的骨折面及外上髁端和滑骨擦音，局部腫脹較輕時(shí)可以摸清骨折塊的骨折面及外上髁端和滑車端。車端。 因骨折移位肘后三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生改變。掌指活動(dòng)困難，作肘因骨折移位肘后三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生改變。掌指活動(dòng)困難，作肘關(guān)節(jié)伸屈或異常外展活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。關(guān)節(jié)伸屈或異常外展活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。 早期腫脹明顯時(shí)可掩蓋骨折部征兆，導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)早期腫脹明顯時(shí)可掩蓋骨折部征兆，導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。晚期可出現(xiàn)骨折不愈合、進(jìn)行性周外翻畸形和

8、牽拉性尺神經(jīng)麻生。晚期可出現(xiàn)骨折不愈合、進(jìn)行性周外翻畸形和牽拉性尺神經(jīng)麻痹。痹。. .1818 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .1919 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .2020 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .2121骨化中心骨化中心 骨發(fā)育過程中,首先骨化的部位稱為骨化中心。骨化從此處開始,然后逐漸擴(kuò)大,最后完成全部骨化。胚胎早期，軟骨干中部出現(xiàn)一個(gè)原發(fā)骨化點(diǎn)，骨化點(diǎn)內(nèi)的軟骨組織退化消失，成骨細(xì)胞積極活動(dòng)，形成骨組織，這一變化稱骨化，胎兒出生前后，在骨兩端的軟骨內(nèi)也先后出現(xiàn)骨化點(diǎn)，稱繼發(fā)骨化點(diǎn)。由繼發(fā)骨化點(diǎn)形成的骨結(jié)構(gòu)稱骺。 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離與肱骨髁上骨折的發(fā)生機(jī)制基本相同，亦有人認(rèn)為它是髁上

9、骨折在幼兒發(fā)育階段的一種特殊損傷類型，臨床檢查難以區(qū)別，在X線表現(xiàn)上肱骨小頭骨骺與橈骨頭關(guān)系正常. 肱骨遠(yuǎn)端骨骺對識別骨骺損傷十分重要。肱骨遠(yuǎn)端骨骺較多，其骨化中心出現(xiàn)和骨化以及與干骺端融合的先后時(shí)間不同。骨化中心出現(xiàn)時(shí)間分別為：肱骨小頭12歲，肱骨內(nèi)上髁79歲，滑車911歲，肱骨外上髁ll13歲，而肱骨遠(yuǎn)端全骺互相融為一體并與肱骨干骺端融合則在1518歲之間。在此年齡之前，如受到直接或間接的暴力，都有可能導(dǎo)致全骺分離骨折。. .22221.幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟骨，由于骨骺幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟骨，由于骨骺軟骨在軟骨在X線下不顯影，因此幼兒肱骨外髁骨折在線下不顯影，因此幼兒肱

10、骨外髁骨折在X線片上可能僅顯示肱骨小頭骨化中心和部分干骺端線片上可能僅顯示肱骨小頭骨化中心和部分干骺端的骨質(zhì)，以致易被誤認(rèn)為只是一塊小骨片的輕微骨的骨質(zhì)，以致易被誤認(rèn)為只是一塊小骨片的輕微骨折，甚至完全漏診。折，甚至完全漏診。2.實(shí)際的骨折塊要比在實(shí)際的骨折塊要比在X線檢查所見要大得多，幾線檢查所見要大得多，幾乎為肱骨下端的一半。乎為肱骨下端的一半。. .2323 3.在正常肘部正側(cè)位在正常肘部正側(cè)位X線片上，橈骨縱軸線必線片上，橈骨縱軸線必將通過肱骨小頭骨化中心，骨折塊有移位時(shí)，則骨將通過肱骨小頭骨化中心，骨折塊有移位時(shí)，則骨化中心偏離此線。無移位的骨折，在化中心偏離此線。無移位的骨折，在X

11、線片上肱骨外線片上肱骨外髁干骺端僅有一骨折線顯示。輕度移位骨折，髁干骺端僅有一骨折線顯示。輕度移位骨折，X線片線片上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨折片外移，偏離橈上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨折片外移，偏離橈骨縱軸線。翻轉(zhuǎn)移位骨折，在正位骨縱軸線。翻轉(zhuǎn)移位骨折，在正位X線片上，肱骨小線片上，肱骨小頭骨骺正常形態(tài)似三角形，有縱軸旋轉(zhuǎn)移位的骨折頭骨骺正常形態(tài)似三角形，有縱軸旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，該骨骺變?yōu)閳A形；在側(cè)位塊，該骨骺變?yōu)閳A形；在側(cè)位X線片上，骨骺正常形線片上，骨骺正常形態(tài)似圓形，翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切危还钦蹜B(tài)似圓形，翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切危还钦鄯D(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切危殴切☆^骨

12、化翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切危殴切☆^骨化中心偏離橈骨縱軸線外，還可見干骺端骨折片位于中心偏離橈骨縱軸線外，還可見干骺端骨折片位于骨化中心外側(cè)或下面。骨化中心外側(cè)或下面。. .2424. .2525 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .2626 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .2727整復(fù)方法整復(fù)方法一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位）一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位） 患者坐位或仰臥位，助手握持患側(cè)上臂下段，術(shù)者用患者坐位或仰臥位，助手握持患側(cè)上臂下段，術(shù)者用一手握其前臂下端，將患肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按一手握其前臂下端，將患肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按在骨折塊上，其余四指托住患肘

13、內(nèi)側(cè)。兩手向相反方向用力在骨折塊上，其余四指托住患肘內(nèi)側(cè)。兩手向相反方向用力，使患肘內(nèi)翻，加大關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙，同時(shí)握肘部之手的拇，使患肘內(nèi)翻，加大關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙，同時(shí)握肘部之手的拇指將骨折塊向內(nèi)推擠，使其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。術(shù)者再用一指將骨折塊向內(nèi)推擠，使其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。術(shù)者再用一手按住骨折塊做臨時(shí)固定，另一手將患肘作輕微的屈伸動(dòng)作手按住骨折塊做臨時(shí)固定，另一手將患肘作輕微的屈伸動(dòng)作數(shù)次，矯正殘余移位，直到骨折塊穩(wěn)定且無骨擦音為止。數(shù)次，矯正殘余移位，直到骨折塊穩(wěn)定且無骨擦音為止。. .2828二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法 患者坐位或仰臥位，術(shù)者先用拇指或大魚際輕柔地按患者坐

14、位或仰臥位，術(shù)者先用拇指或大魚際輕柔地按壓肘外側(cè)腫脹處，驅(qū)散淤血，摸清骨折塊的方位和旋轉(zhuǎn)程度壓肘外側(cè)腫脹處，驅(qū)散淤血，摸清骨折塊的方位和旋轉(zhuǎn)程度，并辨別出骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和骨折線，前者光滑，后者粗，并辨別出骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和骨折線，前者光滑，后者粗糙。手法須輕柔、均勻用力，切忌搓捻皮膚。若屬前移翻轉(zhuǎn)糙。手法須輕柔、均勻用力，切忌搓捻皮膚。若屬前移翻轉(zhuǎn)型先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠莆环D(zhuǎn)型，然后用以型先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠莆环D(zhuǎn)型，然后用以下方法整復(fù)（以右肱骨外髁翻轉(zhuǎn)型骨折為例）下方法整復(fù)（以右肱骨外髁翻轉(zhuǎn)型骨折為例）一法、二法、三法：搖晃牽斗法，四法：針撥復(fù)位法一法、二法、三法：

15、搖晃牽斗法，四法：針撥復(fù)位法. .2929肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（1 1）糾正骨塊重疊移位糾正骨塊重疊移位. .3030肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（2 2）糾正骨塊向掌側(cè)移位糾正骨塊向掌側(cè)移位. .3131肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（3 3）糾正骨塊向橈側(cè)移位糾正骨塊向橈側(cè)移位. .3232肱骨外髁骨折手法整復(fù)（肱骨外髁骨折手法整復(fù)（4 4）. .3333 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .3434 肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折. .3535固定方法固定方法 有移位的骨折閉合整復(fù)后，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位有移位的骨折閉合整復(fù)后，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位

16、，在肱骨外髁處放一固定墊，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)上、下各放一固定墊，在肱骨外髁處放一固定墊，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)上、下各放一固定墊，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶縛扎，肘關(guān)，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶縛扎，肘關(guān)節(jié)伸直而稍外翻位固定節(jié)伸直而稍外翻位固定2周，以后改為屈肘周，以后改為屈肘90固定固定12周。亦可將后側(cè)夾板（相當(dāng)于固定肘關(guān)節(jié)）塑形成屈曲周。亦可將后側(cè)夾板（相當(dāng)于固定肘關(guān)節(jié)）塑形成屈曲3060，其余三塊夾板長度改為上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、，其余三塊夾板長度改為上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、外側(cè)夾板下超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下達(dá)肘橫紋，將肘關(guān)節(jié)固定于外側(cè)夾板下超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下達(dá)肘橫紋，將肘

17、關(guān)節(jié)固定于屈曲屈曲3060位位3周，骨折臨床愈合后解除固定。周，骨折臨床愈合后解除固定。. .3636. .3737. .3838. .3939. .4040手術(shù)治療手術(shù)治療. .4141. .4242. .4343. .4444. .4545. .4646. .4747隨訪超過1年了，細(xì)看來，當(dāng)初的治療選擇還是有些問題，最近做了幾例髁間粉碎骨折，細(xì)看來治療理念是相通的：當(dāng)初骨折為外髁粉碎性骨折，涉及關(guān)節(jié)面，肱骨小頭骨折，伸肌拉扯骨塊移位。好像肱骨小頭和滑車間還有碎骨塊。大家都知道涉及關(guān)節(jié)面的骨折最好解剖的堅(jiān)強(qiáng)固定。所以克氏針固定并不是最佳選擇，因?yàn)樗⒉荒苡行У幕謴?fù)外側(cè)柱的穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面的平整

18、。所以出現(xiàn)了現(xiàn)在的情況：外髁骨塊萎縮吸收，骨不連。事后諸葛亮的方案：首先不主張馬上關(guān)節(jié)置換，沒指征。內(nèi)固定還是對的。1.AO主張的髁間粉碎骨折的治療方法，平行鋼板技術(shù)。可以適當(dāng)改良，如果單純外側(cè)鋼板不能固定，可以輔助橫行的拉力釘。要麼干脆雙鋼板，內(nèi)側(cè)固定就打一、二枚釘?shù)酵鈧?cè)骨塊就行了。2、最近AO出了一種肱骨遠(yuǎn)端鎖定板，放后側(cè)，還有個(gè)90度的分叉正好可以固定肱骨小頭，這個(gè)現(xiàn)在做的話就是最佳選擇。3、目前患者功能還能接受的話，就這樣吧，還不建議肘關(guān)節(jié)置換，相對還早點(diǎn)。. .4848練功活動(dòng)練功活動(dòng)1.有移位的骨折在復(fù)位一周內(nèi)，僅做手指輕微活動(dòng)，不宜有移位的骨折在復(fù)位一周內(nèi)，僅做手指輕微活動(dòng)，不宜做強(qiáng)力前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以免使前臂伸做強(qiáng)力前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以免使前臂伸肌群或旋后肌緊張，牽拉骨折塊而發(fā)生再移位。肌群或旋后肌緊張，牽拉骨折塊而發(fā)生再移位。2.一周后，逐漸加大指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。一周后，逐漸加大指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。3.解除夾板固定之后，即開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但禁解除夾板固定之后，即開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但禁止暴力扳動(dòng)肘關(guān)節(jié)，以防止再次發(fā)生骨折。止暴力扳動(dòng)肘關(guān)節(jié)，以防止