1、特殊類型的踝關節骨折（上篇） 岳陽市二人民醫院 伍 勇特殊的踝關節骨折包括：01Maisonnneuve Fracture02Bosworth Fracture03Logsplitter Fracture04Dupuytren Fracture05Wagstaffe Fracture06Tillaux-Chaput Fracture踝關節特殊骨折之一Maisonnneuve FractureMaisonnneuve FractureMaisonneuve骨折骨折（Maisonneuve Fracture of Fibular,簡稱MFF) 由法國骨科醫生Maisonneuve于1840年首次報

2、道。占踝關節損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。其特點為踝關節內側結構損傷（內踝骨折或三角韌帶損傷）、下脛腓聯合損傷、腓骨高位骨折以及骨間韌帶的損傷。臨床漏診率高達14.28%-44.40%。損傷機制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序： 首先由內側結構的損傷下脛腓聯合損傷骨間韌帶的損傷腓骨高位骨折（PER-III） 后踝的損傷（PER-IV)損傷機制主要特點有（一）內側結構的損傷，即內踝骨折或三角韌帶斷裂主要特點（二）腓骨高位骨折主要特點（三）下脛腓分離主要特點（四）骨間

3、膜損傷 王滿宜通過術前的MRI發現，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。主要特點（五）伴或不伴后踝骨折Maisonneuve骨折的診斷體查：癥狀包括有踝關節內側、下脛腓聯合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。擠壓試驗和外旋試驗可幫助診斷。影像學檢查：X片包括踝關節正側位、踝穴位以及脛腓骨全程正側位； CT檢查可以看到平片上不易發現的下脛腓聯合輕度分離； MRI對下脛腓、內側三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關節鏡檢：當傳統影像學檢查無法確定下脛腓聯合損傷程度時，踝關節鏡可更精確了解下脛腓聯合損傷情況。臨床上對于單

4、純內踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離的患者，應特別警惕Maisonneuve骨折治療方案Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關節的穩定性。踝關節內側結構、下脛腓聯合及骨間韌帶的損傷導致踝穴不穩定，單獨修復內側結構并不能控制下脛腓分離 ，因此需要應用位置螺釘對下脛腓聯合進行固定 手術步驟Maisonneuve骨折的手術目標之一復位或穩定高位腓骨復位或穩定高位腓骨對于不穩定的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發生上脛腓關節脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復位腓骨，恢復腓骨的長度、糾正旋轉。Maisonneuve骨折的治療原則是

5、通過精確復位恢復腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達到下脛腓的解剖復位。Maisonneuve骨折的手術目標之二復位并固定內側結構 a、內側三角韌帶完整合并內踝骨折時，只需復位固定內踝即可Maisonneuve骨折的手術目標之二復位并固定內側結構 b、內側三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關節的穩定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責限制距骨的外旋，深層負責限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關節面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會產生創傷性關節炎。Maisonneuve骨折的手術目標之三下脛腓聯合的固定存在諸多爭議，1枚還是兩枚？3皮質還是4皮質？拉力

6、螺釘還是普通螺釘？取出時間？我們是這樣做的；a、腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質螺釘更穩定，b、3皮質固定c、術后8-12周取出踝關節特殊骨折之二BosworthFractureBosworth Fracture是一種難復性的踝關節骨折，踝關節遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯合的破裂，腓骨向后內移位，交鎖于脛骨后外側嵴的后面,由于骨間膜的張力和踝關節外側韌帶的張力,腓骨近端發生交鎖。該骨折臨床少見，由美國骨科醫生Bosworth于1947年首次報道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型其特點是腓骨交鎖于脛骨后方，手法復位困難，需手術治療。受傷機制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型

7、，旋轉力量首先從前脛腓韌帶發起導致下脛腓前韌帶斷裂 腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨交鎖于脛骨后外側棘 后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折內踝骨折或三角韌帶撕裂。主要特點（一）下脛腓韌帶的損傷并脫位主要特點（二）腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨交鎖于脛骨后外側棘主要特點（三）下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（常為撕脫骨塊）主要特點（四）內踝骨折或三角韌帶撕裂Bosworth骨折的診斷體查：癥狀包括有踝關節活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現脛骨遠端前移頂壓軟組織，更有甚者出現骨筋膜室綜合征并出血血運及感覺障礙。影像學檢查：X片踝關節正側位踝關節呈后脫位，見腓骨遠端骨折，近端骨折塊后內側一位，交鎖于脛骨后方外側棘，側位可

8、見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯合的關系； MRI對下脛腓聯合、內側三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關節鏡檢：踝關節鏡可更精確了解下脛腓聯合、內側三角韌帶、關節內軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關節鏡檢作為有力的補充。治療方案1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復位，否則易導致骨筋膜室綜合征；2、復位不管成功與否，需進行跟骨牽引；3、復位失敗應盡量在6-8小時內手術。無條件急診或需擇期手術者需待腫脹消除完全后行ORIF。手術步驟步驟 1 復位并

9、固定腓骨步驟 2 固定后踝步驟 3 探查或修復內側結構步驟 4 固定下脛腓聯合Bosworth骨折的手術目標之一復位并固定腓骨Bosworth骨折手術目標之二固定后踝Bosworth骨折的手術目標之三探查內側結構或修復內踝Bosworth骨折的手術目標之四固定下脛腓聯合根據Neer的鐵環理論，并不是所有的內側三角韌帶都需要進行修復。在特殊情況下三角韌帶進入關節內阻止內踝或距骨復位并阻擋下脛腓聯合的復位，再如內踝固定后仍引起踝關節不穩定甚至過度外翻，術中應對三角韌帶進行探查并修復；如內側三角韌帶修復困難，可進行下脛腓螺釘固定下脛腓聯合，內側三角韌帶得到疤痕愈合。踝關節特殊骨折之三Logsplit

10、terFracture譯為“劈木機”損傷，也稱為“經下脛腓聯合踝關節骨折脫位”，是1990年意大利人Marco Molinari提出。是指垂直暴力所致的踝垂直暴力所致的踝關節骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯合而導致的下脛腓聯合分離，關節骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯合而導致的下脛腓聯合分離，并可能涉及距骨關節面骨折或周圍軟組織的嚴重挫傷并可能涉及距骨關節面骨折或周圍軟組織的嚴重挫傷。 垂直暴力所形成的一個旋轉的合力傳輸至下脛腓聯合復合體、腓骨遠端及脛骨關節面的外側 下脛腓聯合體可受到嚴重創傷斷裂 可伴有距骨關節面和軟組織的損傷“Logsplitter”損傷的提出是基于下脛腓聯合復合體和踝關節活動之間

11、的解剖關系的破壞。 當垂直暴力（包括可能存在的旋轉外力）出現時，下脛腓聯合體受距骨外側緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠端吸收足外翻程度大時可導致下脛腓聯合以遠的腓骨骨折，為 Lauge-Hansen 分型中的旋前-外展型；此時距骨不完全嵌入下脛腓中，損傷相對較輕。當足外翻程度較小時，垂直暴力被下脛腓聯合復合體吸收，其分離程度越大，韌帶損傷或撕裂嚴重程度越大，甚至伴有前后下脛腓韌帶附著點撕脫骨折。即 Tillaux-Chaput 骨折、Volkman 骨折、Wagstaffe骨折等。解剖學基礎解剖學基礎解剖學基礎解剖學基礎治療方案治療方案AO（國際內固定研究協會）建議：凡有移位的踝關節損傷幾乎都是不

12、穩定的，只有通過切開復位可靠內固定才能確保準確的解剖復位。對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復位內固定術觀點較為統一。手術時機手術時機閉合性“Logsplitter” 損傷的患者復位后仍應盡早（6-8小時內）行手術治療。開放性損傷患者均一期行清創+切開復位鋼板螺釘/空心釘內固定+軟組織探查修復手術策略AO（國際內固定協會）給予的治療建議為：伴有踝穴移位的踝關節骨折手術策略根據Neer鐵環理論，即內踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯合 3 者，固定其中 2 項，即可保持踝關節的穩定。術中體位平臥位便于同時進行內外踝及下脛腓的暴露、復位及固定。當此類損傷合并 Pilon 骨

13、折或后踝撕脫骨折時，單純平臥位操作難度較大，視野暴露欠充分，宜采用漂浮體位或側臥位單純俯臥位應用較少。手術入路手術入路根據骨折類型、部位進行選擇腓骨正中切口平行腓骨偏前切口-Logsplitter損傷合并 Chaput 骨折片或者 Wagstaffe骨折塊的骨折腓骨后緣與跟腱外側緣之間切口處理 Pilon 骨折或者后踝Volkmann 骨折較為適宜。內踝的處理可選擇與脛骨遠端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨塊和三角韌帶，為進一步固定、修復打下基礎。下脛腓聯合的處理內外踝均能解剖復位并牢固固定的“Logsplitter”損傷患者一般情況下無須進行下脛腓聯合的固定。是否修復下脛腓聯合取決于骨折及下脛腓聯合固定后的穩定情況。術中下脛腓復合體的固定方式目前主要有兩種：全皮質螺釘固定 和 EndoButton 等裝置彈性固定。三角韌帶損傷的處理一般不主張常規顯露或修補三角韌帶，而當三角韌帶進入關節內阻止內踝或距骨復位時，或者內踝固定后仍引起踝關節不穩定甚至過度外翻，術中應對三角韌帶進行探查并修復。“Logsplitter”損傷的患者中，