1、山東省文登正骨醫(yī)院針推病房 腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病，其包含的病種較為復(fù)雜。我們必須通過(guò)詳細(xì)地詢問(wèn)病史，仔細(xì)地體格檢查，結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，才能作出比較正確的診斷。解剖復(fù)習(xí)脊柱的生理彎曲頸椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲腰椎腰椎水平方向的棘突強(qiáng)壯的椎體矢狀位的小關(guān) 節(jié)關(guān)節(jié)面椎弓椎管棘突棘突關(guān)節(jié)突橫突椎弓根椎體腰椎腰椎的的解剖解剖腰椎的韌帶腰椎的韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶骨性標(biāo)志：臍相當(dāng)于腰3平面;兩髂骨最高點(diǎn)連線相當(dāng)于腰4平面； 腰部的肌肉腰部的肌肉胸腰筋膜前層腰大肌腰方肌骶棘肌胸腰筋膜后層椎間盤的運(yùn)動(dòng)中心椎間盤的運(yùn)動(dòng)中心髓核作為“運(yùn)動(dòng)中心”，其流動(dòng)被韌帶、肌

2、肉和骨結(jié)構(gòu)所限制不同體位下的椎間壓力不同體位下的椎間壓力2,718,31,24,65,011,011,023,017,0下腰痛非特異性下腰痛特異性下腰痛根性下腰痛下腰痛 （LBP）下腰痛是以腰骶部疼痛為特征的一組疾病。 很多局部及系統(tǒng)性疾病均可出現(xiàn)腰痛。 高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率 主觀感覺(jué)下腰痛的流行病學(xué)調(diào)查 我國(guó)發(fā)病率達(dá)30%，中老年人患率高達(dá)，中老年人患率高達(dá)70%，就個(gè)體來(lái)講我國(guó)人群腰背痛在一，就個(gè)體來(lái)講我國(guó)人群腰背痛在一生發(fā)病率是生發(fā)病率是70%是僅次于呼吸道疾患而是僅次于呼吸道疾患而就診的第二位常見(jiàn)臨床癥狀就診的第二位常見(jiàn)臨床癥狀 特異性下背痛特異性下背痛： 腫瘤、感染、骨折等

3、非特異性下背痛：非特異性下背痛： 腰肌勞損、腰肌筋膜炎等急慢 性腰部病變 根性下背痛根性下背痛 ：坐骨神經(jīng)或神經(jīng) 根受到壓迫、刺激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起 病因病因1.1.先天性疾病先天性疾病 骶椎隱裂、椎弓崩裂、移行椎 2.2.損傷性疾病損傷性疾病 腰扭傷、椎間盤突出癥 3. 3. 退行性病變退行性病變 腰椎管狹窄癥、退行性小關(guān)節(jié)病、腰椎失穩(wěn)、椎體骨質(zhì)疏松4. 炎癥性疾患炎癥性疾患 強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等. 5. 腫瘤性疾患腫瘤性疾患 腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等. 6.內(nèi)臟疾患內(nèi)臟疾患 腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等. 下腰痛的診斷下腰痛的診斷 病史采集 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室化

4、驗(yàn)檢查 X光片、CT、ECT、MRI 肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 病史采集包括： l疼痛的性質(zhì)；l疼痛部位；l疼痛程度；l以往有無(wú)發(fā)作；l疼痛持續(xù)時(shí)間；l有無(wú)胃腸、盆腔或泌尿系癥狀；l有無(wú)伴隨精神癥狀。 體格檢查l形態(tài)檢查：腰椎段向前凸增大、曲度變直、或出現(xiàn)側(cè)凸等畸形。l活動(dòng)范圍檢查：脊柱呈前屈、后伸左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)，記錄活動(dòng)度，注意生理曲度有無(wú)代償現(xiàn)象。l脊柱功能檢查：活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛。壓痛點(diǎn)：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺 3.有無(wú)放射痛直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)檢查：骨盆分離試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)）屈膝屈髖試驗(yàn)：查骶髂韌帶損傷，或關(guān)節(jié)病變 “4”字試驗(yàn) 神

5、經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查l皮膚感覺(jué)及肌力檢查l淺反射：觸覺(jué)，痛覺(jué)l深反射：膝、跟腱反射膝、跟腱反射l病理反射：鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷皮膚感覺(jué)及肌力檢查： 10個(gè)關(guān)鍵肌脊髓損傷4-6周后評(píng)定C5 屈肘（肱二頭肌）C6 伸腕關(guān)節(jié)C7 伸肘C8 屈中指T1 小指外展L2 屈髖（髂腰肌）L3 伸膝關(guān)節(jié)（股四頭肌）L4 踝背屈（脛前）L5 伸拇指（拇長(zhǎng)伸）S1 踝跖屈（腓腸肌）28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)T6 劍突T10 臍T12 腹股溝中點(diǎn)L2 大腿前中部L4 內(nèi)踝S2 腘窩中點(diǎn)S4-5 肛門周圍受壓神經(jīng)根淺反射（觸覺(jué)、痛覺(jué)）肌力減退 深反射（腱反射）L3大腿前側(cè)伸膝肌力L4小腿前內(nèi)側(cè)，足背內(nèi)側(cè)踝背屈（脛前）膝腱反射

6、減弱或消失L5小腿外側(cè)和足背及內(nèi)側(cè)拇趾背伸 跟腱反射減弱或消失S1足跟外側(cè)、小足趾踝跖屈（腓腸肌）急性腰扭傷急性腰扭傷 急性腰扭傷是指因勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負(fù)荷活動(dòng)引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。 病史：有勞累和外傷史；體征：腰部可有壓痛點(diǎn)，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無(wú)神經(jīng)陽(yáng)性體征。X線：可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護(hù)性側(cè)凸。 棘上、棘間韌帶損傷棘上、棘間韌帶損傷 1棘上韌帶損傷、棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷棘間韌帶損傷 棘上韌帶自枕外隆突向下達(dá)骶尾，其纖維較長(zhǎng)，在頸部較為粗厚又稱項(xiàng)韌帶，對(duì)枕頸部的穩(wěn)定起重要的作用，腰部腰5骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深

7、部的棘間韌帶損傷。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，斷裂時(shí)患者可聽(tīng)到響聲，下腰部較薄弱，因此是好發(fā)部位。 肌筋膜疼痛綜合征 (myofacial pain syndrome，MPS) 肌纖維疼痛綜合征肌纖維疼痛綜合征 (fibromyagia syndrome， FM ) MPS 是肌纖維觸發(fā)點(diǎn)(trigger point)在多于一塊肌肉或肌群的慢性疼痛綜合征。這種疼痛狀態(tài)多與骨性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腰背痛和肌纖維疼痛綜合征有關(guān)聯(lián)。 MPS常伴有局部和牽扯性疼痛，無(wú)力，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減小。而通常表現(xiàn)為自發(fā)性癥狀。肌纖維觸發(fā)點(diǎn)多在活動(dòng)時(shí)誘發(fā)而局部肌肉的扭轉(zhuǎn)痛感。 肌纖維疼痛綜

8、合征（FM） 纖維肌痛癥是一種全身廣泛的疼痛，且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，壓痛點(diǎn)超過(guò)10/18處的慢性疼痛綜合征 肌纖維觸痛點(diǎn)沒(méi)有自發(fā)的和牽扯性疼痛，但有明顯的觸痛感。肌纖維觸痛點(diǎn)高發(fā)于頸肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，岡上肌和岡下肌 。 大部分FM病人主訴有失眠，緊張，疲勞的感覺(jué)，其特點(diǎn)是慢性過(guò)程，女性多見(jiàn)，女:男=9:1，像其他綜合征一樣，F(xiàn)M缺乏典型的癥狀和體征。肌肉疼痛游走不定，局部或全身的壓痛點(diǎn)與痛覺(jué)過(guò)敏和異常疼痛有關(guān) ，異常疼痛的病人可能出現(xiàn)觸痛明顯的表現(xiàn)，而正常的人就很少出現(xiàn)這種現(xiàn)象。 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥單側(cè)突出和中央型突出單側(cè)突出和中央型突出體征跛行又稱減痛步態(tài)壓痛 突出間隙、

9、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突旁，受累神經(jīng)分布或神經(jīng)干上腰椎曲度變直，側(cè)凸畸形肌肉萎縮直腿抬高試驗(yàn)（+）。腱反射消失或減弱。 腰椎管狹窄癥 先天性腰椎管狹窄癥 繼發(fā)性腰椎管狹窄癥 骶椎隱裂骶椎隱裂 移行椎移行椎 骶椎隱裂 腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱小關(guān)節(jié)，是相鄰椎骨上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)。允許兩椎骨之間有一定的活動(dòng)范圍。小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運(yùn)動(dòng)突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時(shí)，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。 椎間盤退變、椎間隙變窄的同時(shí)存在小關(guān)節(jié)囊松弛，可引起小關(guān)節(jié)的半脫位。關(guān)節(jié)囊在不斷受小撕裂傷的同時(shí)，也不斷愈合，瘢痕形成。關(guān)節(jié)囊失去原有的彈性，承載能力減弱，關(guān)節(jié)面周圍出現(xiàn)骨贅，以

10、使關(guān)節(jié)面加大。最后關(guān)節(jié)軟骨消失，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化，另外，關(guān)節(jié)囊反復(fù)的損傷，也可完全纖維化，形成僵直。 骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂 骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)。單側(cè)下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運(yùn)動(dòng)增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。 骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂體征疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表現(xiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，髂骨分離試驗(yàn)多呈陽(yáng)性表現(xiàn)。另外，骶髂關(guān)節(jié)半脫位病人，手法整修后疼痛立即減輕或消失，為最好的診斷依據(jù)。 梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來(lái)物嵌壓所致，主要原因是梨狀肌勞損、

11、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報(bào)道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。 退行性腰椎失穩(wěn)癥 腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運(yùn)動(dòng)范圍異常或關(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見(jiàn)原因。 退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無(wú)崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，其移位程度一般不會(huì)超過(guò)椎體矢狀徑的30。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤突出。 臨床特點(diǎn) 臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。疼痛向臀部、大腿后擴(kuò)散，但不過(guò)膝，亦無(wú)定位性放射痛。病人不能堅(jiān)持彎腰姿勢(shì)，休息后腰痛減輕。查體棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無(wú)神經(jīng)受累表現(xiàn)。 X線檢查：椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動(dòng)力攝片可見(jiàn)失穩(wěn)椎體有前后或左右位移。CT只能顯示兩