1、骨關(guān)節(jié)的康復(fù)                                                          戚  軍第一節(jié)  骨折的康復(fù)一、骨折概述骨

2、折：骨的完整性和連續(xù)性中斷(一) 骨折的分類   1根據(jù)骨折的原因分類   (1) 創(chuàng)傷性骨折     直接暴力：暴力直接作用，使受傷部位骨折     間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)使其他部位骨折         跌倒時(shí)以手掌撐地，暴力沿上肢向近端傳導(dǎo)，致橈骨遠(yuǎn)端骨折與肱骨髁上骨折。         肌肉突然猛烈收縮，可拉斷肌肉附著處的骨質(zhì)，如在驟然跪倒時(shí)，股四頭肌

3、猛烈收縮，可發(fā)生髕骨骨折。(2) 疲勞性骨折         長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷，在肢體某一部位產(chǎn)生積累性勞損，導(dǎo)致骨折。         如遠(yuǎn)距離行軍可致第二、三趾骨及腓骨下1/3骨干骨折。(3) 病理性骨折         由于骨骼疾病(骨髓炎、骨腫瘤)，輕微外力即可發(fā)生骨折。2根據(jù)骨折的程度分類 (1)不完全骨折         

4、;骨的完整性和連續(xù)性部分中斷裂縫骨折：         骨折呈裂隙狀，無移位，顱骨、肩胛骨等處多見青枝骨折：         多見于兒童，兒童的骨質(zhì)較柔韌，骨折處常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，形似樹木幼枝被折狀。 (2)完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷橫骨折：骨折線與骨干縱軸近于垂直斜骨折：螺旋骨折：粉碎骨折：骨折致骨碎裂為兩塊以上嵌插骨折：堅(jiān)質(zhì)骨嵌入松質(zhì)骨壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，椎骨和跟骨凹陷骨折：骨折片局部下陷，顱骨骨折骨骺分離： 3根據(jù)骨折處是否與外界

5、相通分類    (1) 閉合性骨折         骨折處皮膚或黏膜完整，不與外界相通   (2) 開放性骨折         骨折處皮膚或黏膜被損，骨折處與外界相通         恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均屬開放性骨折。 4根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類 (1)穩(wěn)定性骨折(2)不穩(wěn)定性骨折成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成

6、角側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段向側(cè)方移位短縮移位：骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短分離移位：骨折段在縱軸上相互分離形成間隙旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn)(二) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查   1全身表現(xiàn)         骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導(dǎo)致休克。         重的開放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷時(shí)會(huì)引起休克。 2局部表現(xiàn)(1)骨折的專有體征 畸形：     &

7、#160;  骨折段移位，使患肢外形發(fā)生改變異常活動(dòng)：        在肢體非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng)骨擦音或骨擦感：        骨折端相互摩擦?xí)r可產(chǎn)生摩擦音或摩擦感具有以上三種特有體征之一者，即可診斷骨折(2)骨折的其他表現(xiàn)疼痛及壓痛：       移動(dòng)患肢疼痛可加劇，固定患肢疼痛會(huì)減輕       骨折處局限性壓痛，間接壓痛或軸向壓痛腫脹：   &#

8、160;   骨折處形成血腫及軟組織水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑功能障礙：       骨的完整性和連續(xù)性破壞，局部腫脹和疼痛使患肢的功能部分或完全喪失  3骨折的X線檢查        X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值        疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查        明顯骨折者，也要拍片，以了解骨折的類型

9、和骨折端移位的情況。        骨折的X線拍片檢查一般應(yīng)包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片        必要時(shí)還需要拍攝對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對(duì)比(三)骨折的并發(fā)癥1早期并發(fā)癥 (1)休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血或重要臟器損傷所致(2)脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，引起肺、腦脂肪栓塞(3)內(nèi)臟器官損傷：肺損傷，肝脾破裂， 膀胱和尿道損傷(4)重要血管損傷：肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈(圖7-3)(5)周圍神經(jīng)損傷：肱骨下1/3交界處骨折損傷橈神經(jīng)

10、；腓骨頸骨折易傷及腓總神經(jīng)(6)脊髓損傷：脊柱頸段和胸腰段骨折，出現(xiàn)截癱(圖7-4)(7)骨筋膜綜合征：創(chuàng)傷骨折所產(chǎn)生的血腫和組織水腫，使骨筋膜室內(nèi)的壓力增高所致圖7-3 肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈         圖7-4 脊柱骨折脫位損傷脊髓2、晚期并發(fā)癥 (1) 壓瘡(2) 下肢深靜脈血栓形成 (3) 墜積性肺炎(4) 感染(5) 損傷性骨化：骨化性肌炎(6) 關(guān)節(jié)僵硬 (7) 急性骨萎縮：反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良(8) 缺血性骨壞死(9) 缺血性肌痙攣(10) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(四) 骨折的愈合

11、0;   1骨折的愈合過程    (1) 血腫機(jī)化演進(jìn)期          機(jī)化的血腫逐漸被清除，形成肉芽組織，并進(jìn)而轉(zhuǎn)化為纖維組織。約在骨折后2周完成。    (2) 原始骨痂形成期         膜內(nèi)化骨生成內(nèi)骨痂和外骨痂；由軟骨內(nèi)化骨生成環(huán)狀骨痂及髓腔內(nèi)骨痂。48周達(dá)到骨折臨床愈合。    (3) 骨痂改造塑型期    

12、     位于應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂逐漸清除，骨髓腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)。   2骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)         骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，可以拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。    局部無壓痛及縱向叩擊痛    局部無異?；顒?dòng)    X線顯示骨折處有連續(xù)性骨癡，骨折線模糊    拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐能在平地連

13、續(xù)步行3分鐘并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。   3影響骨折愈合的因素         在治療骨折的過程中充分利用有利因素，避免和克服不利因素，縮短骨折愈合時(shí)間。    (1) 全身因素         年齡、營養(yǎng)狀況、慢性疾病、鈣磷代謝紊亂   (2) 局部因素         骨折的類型、骨折部位的血液供應(yīng)、軟組織損傷程度、是否有軟組

14、織嵌入、復(fù)位及固定是否良好、有無感染4常見骨折愈合時(shí)間(五)骨折治療的原則復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則1骨折的復(fù)位(1) 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：  解剖復(fù)位：骨折段恢復(fù)正常的解剖關(guān)系  功能復(fù)位：骨折段雖未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響。 (2) 復(fù)位方法：  手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折復(fù)位 切開復(fù)位：應(yīng)用手術(shù)使骨折復(fù)位  2骨折的固定  (1) 外固定        夾板、石膏、外展架、持續(xù)牽引和外固定器

15、   (2) 內(nèi)固定         接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板   3功能鍛煉         骨折后康復(fù)治療的主要手段，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止后遺癥、并發(fā)癥二、康復(fù)評(píng)定(一) 功能障礙  1患肢功能喪失  2瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮  3廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松  4臥床引起的心肺功能水平下降  

16、;5關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(二) 評(píng)定項(xiàng)目   1關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測定  2肌力評(píng)定  3肢體周徑和長度的測定  4步態(tài)分析  5日常生活活動(dòng)能力評(píng)定  6心、肺等功能檢查三、康復(fù)治療(一) 康復(fù)治療的作用  1促進(jìn)腫脹消退  2減輕肌肉萎縮  3防止關(guān)節(jié)攣縮  4促進(jìn)骨折愈合 (二) 康復(fù)治療的原則   1早期康復(fù)   &#

17、160;     康復(fù)治療在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開始  2整體恢復(fù)         注重骨折的愈合和病人整體功能的恢復(fù)        康復(fù)治療應(yīng)包括局部的和整體的功能訓(xùn)練  3循序漸進(jìn)        隨著骨折愈合、修復(fù)的進(jìn)程，采取不同的治療手段         

18、; 使康復(fù)治療更有針對(duì)性，更加安全、有效  (三) 康復(fù)治療方法    1第一階段(愈合期)          骨折的復(fù)位、固定到骨折臨床愈合的階段         一月至數(shù)月的時(shí)間，肢體需要制動(dòng)         康復(fù)治療任務(wù)：         促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防廢用綜合征 &#

19、160;(1)  傷肢未被固定的關(guān)節(jié)，應(yīng)做各方向、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可給予輔助。  (2)  骨折復(fù)位、固定后，肌肉等長訓(xùn)練，以防止廢用性肌萎縮，使兩骨折端保持良好接觸，有利于骨折愈合。   (3)  對(duì)累及關(guān)節(jié)面的骨折，在傷后23周，每天短時(shí)間取下外固定，對(duì)受損關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。有堅(jiān)固內(nèi)固定者，早期應(yīng)用CPM裝置，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練(4) 指導(dǎo)臥床病人做肢體活動(dòng)體操，以維持健側(cè)肢體和軀干的正?；顒?dòng)。早期離床活動(dòng)以改善全身狀況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 

20、;(5) 物理治療，改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)血腫及滲出液的吸收、減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合。 光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療 直流電鈣、磷離子導(dǎo)人法 超短波療法 低頻率磁場療法 超聲波療法2第二階段(恢復(fù)期)        骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定之后的階段       促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力充分恢復(fù)，加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力和工作能力方面的訓(xùn)練。 (1) 恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍    主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)：   被動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 

21、60; 關(guān)節(jié)功能牽引：   間歇性固定：   物理治療：蠟療、水療和電療法    (2) 恢復(fù)肌力      肌力不足2級(jí)時(shí)：          按摩、低頻、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)      肌力為23級(jí)時(shí)：          主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，助力運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，水中運(yùn)動(dòng)      肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)： 

22、;         應(yīng)抗阻運(yùn)動(dòng)，爭取肌力的最大恢復(fù)    (3) 作業(yè)療法           增進(jìn)上肢的功能活動(dòng)，提高ADL，盡早回歸家庭和社會(huì)。(四)常見骨折的康復(fù)治療 1上肢骨折 (1) 鎖骨骨折         兒童青枝骨折或成人無移位骨折可用三角巾懸吊         有移位的骨折需手法復(fù)位、8字形繃帶固定固

23、定后：          腕、手各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及肘屈伸、前臂內(nèi)外旋          第二周可進(jìn)行被動(dòng)或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)          第三周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸訓(xùn)練去除外固定后：          患肢懸吊胸前，做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動(dòng)訓(xùn)練          一周后，開始做肩

24、關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)          第二周，肩外展和后伸的主動(dòng)牽伸          第三周，肩前屈及內(nèi)外旋的主動(dòng)牽伸    (2) 肱骨外科頸骨折    無移位骨折：          三角巾懸吊后，開始腕手部功能活動(dòng)          一周左右，開始做肘屈伸、前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練   

25、0;      三周后，托住患肢前臂做聳肩及肩胛骨內(nèi)外旋訓(xùn)練    外展型和內(nèi)收型骨折：          手法復(fù)位、小夾板外固定          復(fù)位固定后23天開始，內(nèi)容同上          外展型骨折應(yīng)限制肩外展活動(dòng)          內(nèi)收型骨折應(yīng)限制肩內(nèi)收活動(dòng)    46周去除

26、外固定后：          肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，逐漸增加肩帶肌的負(fù)荷，增強(qiáng)斜方肌、背闊肌和胸大肌的力量   (3) 肱骨干骨折   早期：         抬高患肢，握拳、屈伸手指及聳肩活動(dòng)   23周后：         三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動(dòng)訓(xùn)練，         肘屈伸的等長肌肉收縮

27、及前臂內(nèi)外旋活動(dòng)   去除外固定后：         增加主動(dòng)活動(dòng)的幅度         增加肩、肘關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)         加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練   (4) 肱骨髁上骨折         復(fù)位及固定后觀察血液循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能   早期：     &

28、#160;   進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)   一周后：         肩部主動(dòng)訓(xùn)練，腕、手部肌肉抗阻訓(xùn)練    外固定去除后：         肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂內(nèi)、外旋的主動(dòng)訓(xùn)練         禁止被動(dòng)強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，避免發(fā)生骨化性肌炎   (5)  前臂雙骨折     &

29、#160;    觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)          警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生    一周內(nèi)：          手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，健肢幫助下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)    第二周：          患肢可做肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及手指抗阻訓(xùn)練    三周后：          肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮訓(xùn)練          肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練    四周后：          可做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練    去除外固定(約8周后拍片證實(shí)骨折愈合)：