1、一般護理記錄單書寫樣本 導讀：就愛閱讀網友為您分享以下“一般護理記錄單書寫樣本的資訊，希望對您有所幫助，感謝您對92to 的支持!一般護理記錄單書寫樣本 護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體表達及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反響醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供珍貴的根底資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由于受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不標準，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。 1 護理記錄書寫的意

2、義 護理記錄是醫療護理文件的重要組成局部，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，表達了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。 2 護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：1患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。2入院診斷，收集資料時間。3護理查體：如體溫、 脈

3、搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。4生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。5病史情況：簡要表達發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。 2.2 護理記錄單PIO PIO是護理病歷的核心局部，護理記錄過程表達出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem問題，I-intervention措施，O-outcome結果。此護理單把護理方案、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是表達到護理病程的

4、記錄當中，具體以下幾點：1護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，防止反復屢次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺病癥、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的病癥、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反響認真如實地記錄。2記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。3臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反響等。4強調生命體征為記錄重點。如患者有病癥時醫生未給予處理意見，囑“觀察，“觀察同

5、樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。5患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家 屬要交待的健康問題。6手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份患者帶走一份，針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關考前須知。盡量具體化，不要只寫原那么性的文字，要因人而異，不能千篇一律

6、或模式化。 4 書寫護理記錄相關的考前須知 1書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。2護理病程記錄中，要防止反復屢次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多表達護理手段，而不是只執行醫囑。3護理記錄過程中要表達患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄

7、。4護理記錄單要前后照應，即前面有的護理問題，其效果 評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。 5護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。6初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。7危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理23天記錄，三級護理35天記錄。 5 護理記錄存在的問題及對策 5.1 問題 5.1.1 護理記錄不能表達護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一局部，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標準，未確定

8、護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全表達護理動態過程。 5.1.2 護理記錄不能表達護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未表達，護理記錄不能真正表達護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及考前須知等記錄常出現不完整現象。 5.1.3 護理記錄不全 局部護士隨時記錄的意識不

9、強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比擬多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、 煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。 5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要表達出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反響過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而局部護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。 5.1.5 護理記錄沒有表達因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只表達出因病施護，而沒有表達出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒