1、.附錄2：護理記錄的格式與要求學號： 姓名： 護理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護理記錄時間（年月日時）患者，男（女），歲，主因，于月日時以收入院。 簡要現病史：（包括患病前后日常生活型態的主要改變）。主訴和現病史占的分值較高，不可過于簡單。要寫清姓名、性別、年齡因何原因并持續多長時間（如咳嗽、胸痛、喘憋、發熱、嘔吐等）、是否經過門診、急診治療、如何治療？效果如何而住院。住院的方式：步行、輪椅、平車？通過以上敘述可以反應病人的意識是否清醒、生活能否自理？病情輕重。入院后給予何種治療、給予何種飲食、是否吸氧、是否手術。過去有的同學這部分過于簡單，不能支持提出的護理問題.根據以上情況

2、可以提出：（部分）自理缺陷、疼痛、清理呼吸道無效、氣體交換受損、體溫過高、等問題。如果手術不可忽視潛在出血、電解質紊亂、潛在并發癥感染等問題。簡要既往史、個人史及心理社會情況：要寫清既往住院、手術、慢性病史、本次住院是否緊張、擔心手術或疾病的預后？是否公費醫療。休息、睡眠、飲食、排泄情況如何。據以上情況可以提出：焦慮、睡眠形態紊亂、營養失調、腹瀉、便秘等問題。身體評估：生命體征、主要的陽性體征以及有意義的陰性體征。T P R Bp 值。 如急腹癥的肌緊張、反跳痛、心絞痛的疼痛性質、肝硬化病人的腹水程度等。輔助檢查：和本次所患疾病及伴發疾病的治療密切相關的重要陽性和陰性實驗室 檢查結果。例：心梗

3、病人：心肌酶 ECG肺心病:氧分壓 二氧化碳分壓腎功能不全:BUN NPN 肌酐 感染：WBC冠心病、心律失常病人的ECG、 腦血管病人的核磁、高血壓、糖尿病病人的生化指標這些指標可以反應病情的輕重。主要護理問題：護理問題書寫的格式要正確、要以收集到的資料為依據。如體溫過高：與肺部感染有關。胸痛：與心肌缺血缺氧有關。知識缺乏：缺乏冠心病保健的知識在陳述護理診斷時存在的幾個問題1、不以病歷收集到的資料為依據提出護理診斷而直接抄寫教科書中的護理診斷。 （老師批閱時會往前找資料）2、不會在收集到的資料中找診斷依據3、陳述不規范。(參考)n 1）沒有用NANDA認可的護理診斷名稱，自己隨意書寫。n 例

4、如：發燒、 失眠、煩躁等n 2）書寫方式沒按PES 或PE 、SE 自己隨便編造 3）把臨床表現誤作為是相關因素 疼痛：與心絞痛有關（錯） 疼痛：與心肌缺血、缺氧有關4、沒有把資料中收集到的存在的主要問題提出 心肌梗塞：胸痛 潛在心律失常 肺心病：氣體交換受損 肺炎：體溫過高5、忽視潛在并發癥的問題n 例如；肝硬化病人會潛在消化道出血n 手術后的病人潛在出血、感染、電解質紊亂6、忽略心理、社會方面的問題 焦慮 自我形象紊亂7、至少提五個護理診斷，主要的護理問題不少于3個。 一些同學只提出3-4個，沒有體現主要問題。 8、護理問題排序不合理 沒按首優問題、中優問題、次優問題的順序排序 第一個問題

5、就是便秘 或 睡眠形態紊亂擬實施的主要護理措施：n （1） 措施針對性不強、不全面。n （2）專科護理措施內容欠缺，反映學生的專科護理能力還較薄弱。n （3）措施與其他醫務人員的醫療措施不一致n 如：心梗病人便秘給予灌腸或多活動(錯)n （4）措施依據的理論性不強、多數學生不會寫、部分同學寫成了應用措施后的結果。每一個護理問題要對應一系列的措施.措施要根據病情而定不能機械的抄書.簽名 日常護理記錄1.時間（年月日時），必要時加上生命體征：T P R Bp 值。2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實驗室檢查及其他檢查結果、心理情緒反應。3.護理措施的實施情況及其效果：4.

6、需特殊注意的問題：簽名 要求：護理新入院病人，書寫首次護理記錄和日常護理記錄。日常護理記錄應根據病人的具體情況記錄，病情平穩的至少要連續記錄3次。如為手術科室，日常護理記錄必須包括手術前后連續2-3天的情況。手術當天的護理記錄應包括麻醉方式、手術名稱、留置管道情況以及目前情況。日常記錄P：病人有何問題I ：應用的主要治療、護理措施。O：效果如何如為手術應記錄病人于- 日- 時 在- 麻醉下行- 術，是否順利，出血量大小，引流如何，回病房時間、生命體征、清醒時間、主要治療（吸氧、輸液、引流、止痛等）評分標準內容分數首次護理記錄1.主訴和現病史152.簡要的既往史、個人史及心理社會情況43.身體評

7、估84.輔助檢查25.主要護理問題86.擬實施的主要護理措施97.內容真實、全面28.格式規范，描述精練、準確2日常護理記錄1.病情觀察全面、準確152.有措施實施的情況及其效果評價153.反映病人健康狀況/病情的動態變化及護理措施的調整94.記錄次數恰當35.內容完整、語言簡練、準確3總體表現態度認真，字跡清楚5合計100范例： 護理記錄科室_ 病房_ 床號_ 住院號 _ 首次護理記錄2006-3-28 10am患者，女性，35歲，主因“持續發熱、腹瀉18天”因，門診以“潰瘍性結腸炎”于2006年3月28日9時收入病房。患者于18天前無明顯誘因出現寒戰、高熱，。患者既往有暴飲暴食及愛吃零食習慣。身體評估：T 39，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左下腹有明顯壓痛。血常規：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常規：。入院后的主要治療原則。根據患者目前