1、編輯ppt 膽總管結石膽總管結石 編輯ppt 編輯ppt膽總管結石的定義與病因膽總管結石的定義與病因: 膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發性膽囊結石，其形成與膽道感染，管內形成的結石成為原發性膽囊結石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者，稱膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內結

2、石來自膽囊者，稱之為繼發性膽管結石，以膽固醇結石多見。之為繼發性膽管結石，以膽固醇結石多見。編輯ppt臨床表現：臨床表現： 膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，的程度和有無膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無明顯癥狀，但由于飲食等因素呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無明顯癥狀，但由于飲食等因素導致結石阻塞膽總管，病人會突然出現下述一系列癥狀，主要表現為：導致結石阻塞膽總管，病人會突然出現下述

3、一系列癥狀，主要表現為： （1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發性刀割樣絞痛，或持續）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發性刀割樣絞痛，或持續性疼痛伴陣發行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。性疼痛伴陣發行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。 （2）寒戰、高熱：于劇烈腹痛后出現寒戰高熱，體溫可達）寒戰、高熱：于劇烈腹痛后出現寒戰高熱，體溫可達39攝氏度攝氏度40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。脈擴散所致。 （3）黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。由于黃）黃疸：結

4、石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發感染及阻塞的解釋是否松動有關，故臨疸的程度與梗阻的程度，是否繼發感染及阻塞的解釋是否松動有關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。床上，黃疸多呈間歇性和波動性。 （4）嚴重者還會出現休克、意識障礙等。）嚴重者還會出現休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難。發作時陣發性上腹部絞痛，本病較膽囊結石發病急，癥狀嚴重，治療困難。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存（夏科三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典寒戰發熱和黃疸三者并存（夏科三聯征），是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。型表現。 編輯ppt

5、輔助檢查：輔助檢查： 1.實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現，血膽紅素定量黃疸的檢驗表現，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。尿膽紅素升高。 2.B超檢查：提示膽總管擴張、膽管內有結石。超檢查：提示膽總管擴張、膽管內有結石。 3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、P

6、TC(經皮肝穿刺膽道造影經皮肝穿刺膽道造影術術)、ERCP（經內鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機（經內鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機X線斷層掃描。線斷層掃描。 4.磁共振，磁共振，CT檢查。檢查。 5.核素顯示：適用于黃疸病人。核素顯示：適用于黃疸病人。編輯ppt治療原則：治療原則： 1.膽總管切開取石術膽總管切開取石術 可見切開膽總管取石可見切開膽總管取石+T管引流，管引流，或經膽道鏡取石。或經膽道鏡取石。 2.膽腸吻合術膽腸吻合術 可作為膽總管空腸可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或吻合術或膽總管十二指腸吻合術。膽總管十二指腸吻合術。 3.綜合治療綜合治療 如碎石如碎石 取石取石 溶石

7、溶石 引流相結合，中西醫治引流相結合，中西醫治療相結合。療相結合。編輯ppt 編輯ppt 編輯ppt拔管的指征：術后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管12天，注意夾管時有無腹痛，發熱及黃疸的出現，如上述癥狀出現，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應將夾管開放繼續引流。如無上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內，應警惕膽汁外漏，甚至發生腹膜炎，觀察體溫有無黃疸和腹痛發作，以及時處理。編輯ppt 編輯pp

8、t健康教育：健康教育： 編輯ppt 膽道術后復發性膽總管結石原因分析膽道術后復發性膽總管結石原因分析1. 術后殘石術后殘石 一般膽囊切除術后，考慮為膽囊結石在手術中落入膽一般膽囊切除術后，考慮為膽囊結石在手術中落入膽總管未及時發現造成膽道殘石。總管未及時發現造成膽道殘石。 2. 肝膽管結石脫落肝膽管結石脫落 合并有肝膽管結石，行膽總管切開取石加合并有肝膽管結石，行膽總管切開取石加T形形管引流術后復發，由于設備和技術條件的限制，肝膽管結石未能有管引流術后復發，由于設備和技術條件的限制，肝膽管結石未能有效處理，日后脫落入膽總管造成復發。效處理，日后脫落入膽總管造成復發。 3. 膽管炎、狹窄等造成再

9、發結石膽管炎、狹窄等造成再發結石 4.膽總管結石的術后復發，除了術中結石殘留外，其形成機制與原膽總管結石的術后復發，除了術中結石殘留外，其形成機制與原發性膽總管結石相同，膽管感染是主要因素，膽汁淤積是必要條件。發性膽總管結石相同，膽管感染是主要因素，膽汁淤積是必要條件。編輯ppt 如何預防膽結石的發生如何預防膽結石的發生針對膽結石發生的病因，預防膽結石，應考慮以下幾方面因素：針對膽結石發生的病因，預防膽結石，應考慮以下幾方面因素： 1、 注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。肪食物的攝入要適量。 2、 保持大

10、便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結時，癥保持大便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結時，癥狀加重。所以保持大便暢通很重要。狀加重。所以保持大便暢通很重要。 3、 改變靜坐生活方式，經常進行體育鍛煉，適時減肥。改變靜坐生活方式，經常進行體育鍛煉，適時減肥。 4、 要養性，少發火。長期家庭不和睦，心情不暢的人可引發或要養性，少發火。長期家庭不和睦，心情不暢的人可引發或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。 5、 克服不進早餐的不良習慣，以避免脂肪堆積，進而導致膽結克服不進早餐的不良習慣，以避免脂肪堆積，進而導致膽結石。石。 6、 注意飲食衛生，養成良好的衛

11、生習慣（腸道寄生蟲病和腸道注意飲食衛生，養成良好的衛生習慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽囊結石的主要病因）。感染是我國膽囊結石的主要病因）。 7、 定期體格檢查，一旦發現結石應及時治療。定期體格檢查，一旦發現結石應及時治療。 編輯ppt 膽總管結石術后怎么防復發膽總管結石術后怎么防復發?膽總管結石術后預防結石復發，是醫生和患者共同關注的問題。膽總管結石術后預防結石復發，是醫生和患者共同關注的問題。對于膽結石或膽結石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃對于膽結石或膽結石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃油膩食物。至于應該清淡到什么程度，確實沒有明確的標準，但油膩食物。至于應該清淡到什么程

12、度，確實沒有明確的標準，但是也不能過于清淡，過于清淡無疑對會導致營養不良，身體健康是也不能過于清淡，過于清淡無疑對會導致營養不良，身體健康受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，規律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。如果不堅持清淡規律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。如果不堅持清淡飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導致結石復發。飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導致結石復發。膽結石手術后，平時不需要服用藥物預防。但是必須定期檢查，膽結石手術后，平時不需要服用藥物預防。但是必須定期檢查，可可6個月至個

13、月至1年上腹部年上腹部B超復查一次，患者自身也要注意觀察，一超復查一次，患者自身也要注意觀察，一旦有什么不適就應該去醫院檢查，看是什么原因，以便早發現、旦有什么不適就應該去醫院檢查，看是什么原因，以便早發現、早治療。早治療。編輯ppt病史介紹病史介紹 患者，女性，患者，女性，42歲，因上腹部痛三天收住入院。入院時有上腹部輕壓痛，無歲，因上腹部痛三天收住入院。入院時有上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙鞏膜無黃染，反跳痛，雙鞏膜無黃染，BradenScale評分評分21分，跌倒墜床評分分，跌倒墜床評分3分，予分，予級護理，級護理，半流質飲食，消炎護肝輸液治療，協助完善各項輔助檢查。血生化示血紅蛋白半流質飲

14、食，消炎護肝輸液治療，協助完善各項輔助檢查。血生化示血紅蛋白88q/l，谷丙轉氨酶，谷丙轉氨酶106u/l，谷草，谷草211u/l，CT示膽總管下端及肝內膽管多發結石伴示膽總管下端及肝內膽管多發結石伴肝內外膽管擴張并積氣，左腎結石伴積水。二次大便秘結予開塞露塞肛后排便。肝內外膽管擴張并積氣，左腎結石伴積水。二次大便秘結予開塞露塞肛后排便。于于2月月19日在全麻下行膽總管切開取石日在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術管引流術+術中造影術，術前情緒緊張，術中造影術，術前情緒緊張，14:20返病房，神志清，精神軟，床邊心電監護，雙鼻架吸氧，攜五根引流管，胃返病房，神志清，精神軟，床邊心電監護，雙鼻架

15、吸氧，攜五根引流管，胃管，腹腔引流，切口負壓引流，管，腹腔引流，切口負壓引流，T管，留置導尿，個管均引流通暢，妥善固定，標管，留置導尿，個管均引流通暢，妥善固定，標注明顯，切口敷料干燥，腹帶加壓包扎，靜脈止痛泵，禁食，注明顯，切口敷料干燥，腹帶加壓包扎，靜脈止痛泵，禁食，級護理，抗感染級護理，抗感染護肝營養補液，護肝營養補液， BradenScale評分評分17分，跌倒墜床評分分，跌倒墜床評分4分。術后當晚發熱體溫分。術后當晚發熱體溫38.7，予消炎痛栓半顆塞肛后下降，術后第二天停止痛泵停跌倒防護牌，評分，予消炎痛栓半顆塞肛后下降，術后第二天停止痛泵停跌倒防護牌，評分3分，分，術后第三天心率在

16、術后第三天心率在100次左右予停心電監護停吸氧，術后第四天肛門排氣恢復改流次左右予停心電監護停吸氧，術后第四天肛門排氣恢復改流質飲食，停留置導尿小便自解，術后第五天予開塞露塞肛后解大便一次，現生命質飲食，停留置導尿小便自解，術后第五天予開塞露塞肛后解大便一次，現生命體征平穩，切口敷料干燥，紅外線照射，停切口負壓引流，體征平穩，切口敷料干燥，紅外線照射，停切口負壓引流，T管和腹腔引流暢，胃管和腹腔引流暢，胃納香，全身皮膚受壓處無發紅，能配合床上活動。今術后第六天，情緒平穩。患納香，全身皮膚受壓處無發紅，能配合床上活動。今術后第六天，情緒平穩。患者者10歲左右就因上腹部痛診斷為膽囊結石，歲左右就因

17、上腹部痛診斷為膽囊結石，16歲行保膽取石術，歲行保膽取石術，20歲行膽囊切除歲行膽囊切除術。術。編輯ppt 護理診斷護理診斷一：疼痛一：疼痛 與膽絞痛有關與膽絞痛有關二：焦慮二：焦慮 與擔心手術有關與擔心手術有關三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 與手術后體能虛弱有關與手術后體能虛弱有關四：有體液不足的危險四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血有關與術后禁食、手術失血有關五：潛在并發癥：有感染的危險五：潛在并發癥：有感染的危險 、有膽漏危險、有膽漏危險 術后引流管有術后引流管有關關六：知識缺乏六：知識缺乏 與文化程度有關與文化程度有關編輯ppt一：疼痛一：疼痛 與膽絞痛有關與膽絞痛有

18、關1、評估疼痛的部位、性質、強度、持續時間和患者對疼痛的、評估疼痛的部位、性質、強度、持續時間和患者對疼痛的耐受力耐受力2、提供安靜舒適的休息環境，各項護理操作宜動作輕、提供安靜舒適的休息環境，各項護理操作宜動作輕3、指導病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力、指導病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力4、遵醫囑耳穴埋豆，術后使用靜脈止痛泵，觀察藥物療效、遵醫囑耳穴埋豆，術后使用靜脈止痛泵，觀察藥物療效編輯ppt二：焦慮二：焦慮 與擔心手術有關與擔心手術有關1、入院時詳細介紹病區環境、主管醫護人員，介紹檢查、治、入院時詳細介紹病區環境、主管醫護人員，介紹檢查、治療的目的及配合事項療

19、的目的及配合事項2、鼓勵家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對疾病的不良影響、鼓勵家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對疾病的不良影響 3、對病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術方式、經過、對病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術方式、經過和術后事項，消除思想顧慮和術后事項，消除思想顧慮4、經常與病人交談，將治療上的進展及時反饋給病人，增強、經常與病人交談，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，樹立戰勝疾病信心病人對疾病的了解，樹立戰勝疾病信心 編輯ppt三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 與手術后體能虛弱有關與手術后體能虛弱有關1、備常用物品至床邊，協助做好生活護理、備常用物品至床邊，

20、協助做好生活護理2、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥3、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動 編輯ppt四：有體液不足的危險四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血有關與術后禁食、手術失血有關1、遵醫囑靜脈補充液體，合理安排輸液順序、遵醫囑靜脈補充液體，合理安排輸液順序2、調節室溫在、調節室溫在18-22，控制體溫減少排汗，控制體溫減少排汗3、定期復查體重和血生化指標、定期復查體重和血生化指標 編輯ppt五：潛在并發癥：有感染的危險五：潛在并發癥：有感染的危險

21、、有膽漏危險、有膽漏危險 術后術后引流管有關引流管有關1、密切觀察生命特征和腹部體征、密切觀察生命特征和腹部體征2、保持傷口敷料的清潔干燥無污染，及時更換、保持傷口敷料的清潔干燥無污染，及時更換3、保持引流管通暢，嚴格無菌操作、每日更換，防、保持引流管通暢，嚴格無菌操作、每日更換，防止醫源性交叉感染，止醫源性交叉感染，T管中膽汁量不能過滿，及時傾管中膽汁量不能過滿，及時傾倒，防止逆流倒，防止逆流4、變換體位時，保持引流袋位置低于引流口，避免、變換體位時，保持引流袋位置低于引流口，避免傷口受壓，咳嗽或翻身時用手按壓保護傷口防止其傷口受壓，咳嗽或翻身時用手按壓保護傷口防止其受牽拉受牽拉5、預防外源

22、性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎、預防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎起居避風寒起居避風寒6、加強皮膚、口腔、會陰護理、加強皮膚、口腔、會陰護理編輯ppt六：知識缺乏六：知識缺乏 與文化程度有關與文化程度有關1、告知、告知T管帶回的目的及注意事項管帶回的目的及注意事項2、指導患者進低脂飲食做到、指導患者進低脂飲食做到5忌：即忌暴飲忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐不吃早餐編輯ppt 膽漏是肝膽外科并非少見且嚴重的并發癥之一，因為其處理相膽漏是肝膽外科并非少見且嚴重的并發癥之一，因為其處理相對比較棘手，且易引發醫患糾紛，必須引

23、起臨床外科工作者足夠的對比較棘手，且易引發醫患糾紛，必須引起臨床外科工作者足夠的重視。重視。 膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發生膽總管殘端漏的病人。由于術中麻醉、手術創傷打擊，病或是發生膽總管殘端漏的病人。由于術中麻醉、手術創傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發現，喪失了術中修復的機會。現，喪失了術中修復的機會。編輯ppt （1）拔）拔T管后膽漏，誤拔管后膽漏，誤拔 （2）膽腸吻合口漏）膽腸吻合口漏 (3）單純膽囊切除術

24、后發生膽漏）單純膽囊切除術后發生膽漏 （4）膽囊管殘端漏）膽囊管殘端漏 （5）肝內膽管結石伴發肝膽管胸腔膽漏）肝內膽管結石伴發肝膽管胸腔膽漏 （6）肝內膽管結石行左肝外葉切除術后）肝內膽管結石行左肝外葉切除術后結論：結論： 膽漏多發生于膽囊切除術，膽管手術及拔膽漏多發生于膽囊切除術，膽管手術及拔T管后，主要原管后，主要原因與膽管的損傷肝床毛細膽管和細小副肝管損傷，局部炎癥和操作因與膽管的損傷肝床毛細膽管和細小副肝管損傷，局部炎癥和操作不當有關。不當有關。膽漏的原因膽漏的原因 編輯ppt膽漏的處理膽漏的處理 （1）保守治療，原腹腔引流管繼續引流或換成雙套管引流。已拔）保守治療，原腹腔引流管繼續引

25、流或換成雙套管引流。已拔T管者管者從原從原T管口插入合適的導尿管，并將導尿管剪管口插入合適的導尿管，并將導尿管剪12個側孔。如能順利引個側孔。如能順利引出膽汁，可繼續觀察病情，同時給予禁食、補液、積極抗炎治療。如上出膽汁，可繼續觀察病情，同時給予禁食、補液、積極抗炎治療。如上述處理后病情無改善或加重，應盡早考慮開腹手術。或超聲波引導下穿述處理后病情無改善或加重，應盡早考慮開腹手術。或超聲波引導下穿刺置管肝下膽汁淤積處引流。刺置管肝下膽汁淤積處引流。（2）PTCD（經皮肝穿刺膽道引流），（經皮肝穿刺膽道引流）， ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）（經內鏡逆行胰膽管造影） 。膽。膽囊切除術后膽漏，多為迷走膽管所致。迷走膽管有時比較粗囊切除術后膽漏，多為