1、 20142014年年歐洲危重病醫學會休克歐洲危重病醫學會休克及血流動及血流動力學力學監測監測共識共識 2014年歐洲危重病醫學會休克及血流動力學監測共識發布日期：2014-12-22 體循環監測參數：體循環監測參數：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、體循環阻力（SVR） 肺循環監測參數：肺循環監測參數：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）、肺循環阻力（PVR） 氧動力學參數：氧動力學參數：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2） 氧代謝監測參數：氧代謝監測參數：血乳酸、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（ScvO2） 局部組織灌注指標：局部組織灌注指標：胃粘膜pH值或PCO

2、2、舌下CO2圖法、正交極化光譜成像（OPS） 2007年首次發布休克患者血流動力學診療指南 新的觀察性研究和隨機對照研究結果 2014年 休克和血流動力學監測新共識 -歐洲危重病醫學會工作組 概念、分型 監測 治療措施 治療后反應 監測心功能、心輸出量 監測微循環主要內容主要內容 循環系統功能衰竭即機體不能將足夠氧氣運輸到組織器官，從而引起細胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。 推薦意見： 循環休克定義為危及生命的急性循環衰竭，伴有細胞的氧利用障礙定義 休克導致細胞氧合障礙，伴血乳酸升高事實陳述 休克可表現為下述4種基本類型，其中3種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動

3、力休克，1種（分布性）為高動力休克事實陳述 休克可由多個過程共同參與事實陳述休克的定義、病理生理、特點和流行病學休克的定義、病理生理、特點和流行病學休克的診斷 普遍性問題急性循環功能衰竭的診斷應當根據臨床、血流動力學和生物化學等方面進行綜合考慮。推薦意見： 休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下3個器官能夠較為容易地進行組織灌注的臨床評價： 皮膚（表皮灌注程度）； 腎臟（尿量）； 腦（意識狀態）事實陳述休克的診斷 推薦對高危患者進行常規篩查，以早期確定即將發生的休克并開展治療推薦等級1級，證據等級低(C) 推薦對具有相關病史并有休克臨床表現的患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查

4、參數（包括低灌注體征、尿量和意識狀態）進行頻繁監測最佳臨床實踐低血壓和休克 低血壓并非診斷休克的必備條件：機體的生理代償機制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經出現顯著降低，此時可表現為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。推薦意見： 推薦診斷休克時，合并動脈低血壓（定義為收縮壓90mmHg，或平均動脈壓1.5mmol/L時，即伴隨病死率顯著增加2。Jansen等人發現，對于入ICU時合并高乳酸血癥(3mmol/L)的患者，乳酸指導治療（在最初8小時內，每2小時血乳酸下降 20%）可顯著降低住院病死率。 ScvO2可提供關于氧輸送和氧需求平衡的重要信息。混合靜脈或中

5、心靜脈血與動脈血CO2分壓差（pCO2間隙）也可作為監測復蘇患者的指標。即使S cvO270%時，若pCO2間隙6mmHg，仍提示血流量不足。血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標 推薦意見： 對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平推薦等級1級，證據等級低(C) 休克時，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）事實陳述 推薦連續監測血乳酸水平，以指導、監測和評價休克推薦等級1級，證據等級低(C) 對留置中心靜脈導管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協助評價休克類型，心輸出量是否充分并指導治療推薦等級2級

6、，證據等級中等(B)如何以及何時監測休克患者的心功能及血流動力學 識別休克類型明確引起休克的主要機制低血容量性、心源性、梗阻性或分布性非常重要。對于多數休克患者而言，根據病史（創傷，感染或胸痛等）以及臨床評估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類型。但是，對于病情復雜或有合并癥的患者，常常需要測定其他血流動力學指標。心臟超聲可快速評價休克特點，目前作為一線的評價手段如何以及何時監測休克患者的心功能及血流動力學 推薦意見： 推薦盡可能明確休克類型，以更好地進行原因和支持治療最佳臨床實踐 當臨床檢查不能明確診斷休克類型時，推薦行進一步血流動力學評估（如評價心功能）最佳臨床實踐 當需要進行血流動

7、力學評估時，與其他有創技術相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優先選擇推薦級別2級，證據級別中等(B) 推薦不應根據單一參數診斷和處理休克最佳臨床實踐 對于病情復雜的患者，建議應用肺動脈導管或跨肺熱稀釋技術明確休克類型推薦級別2級，證據級別低(C)治療措施的選擇 休克治療的目標血壓臨床證據表明，對于大多數感染性休克患者而言，平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風險9。治療措施的選擇推薦意見： 推薦在休克復蘇治療過程中應個體化確定目標血壓推薦級別1級，證據級別中等(B) 推薦起始血壓目標為MAP 65mmHg推薦級

8、別1級，證據級別低(C) 對于未能控制出血（如交通事故致出血）且無嚴重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標血壓推薦級別2級，證據級別低(C) 對于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對較高的MAP目標推薦級別2級，證據級別中等(B) 當休克對初始治療無反應和（或）需要血管活性藥物時，推薦留置動脈和中心靜脈導管最佳臨床實踐改善灌注的治療措施組織灌注不足時，應當考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯合液體復蘇以維持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強心藥物至關重要。 推薦意見： 推薦盡早開始治療，包括維持血流動力學穩定（液體復蘇，必要時加用血管活性藥

9、物）和針對休克病因的治療最佳臨床實踐 當心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優化前負荷后仍持續表現組織低灌注時，建議加用強心藥物推薦級別2級，證據級別低(C) 僅有心功能異常時，推薦不加用強心藥物推薦級別1級，證據級別中等(B) 對于休克患者，推薦不應把氧輸送絕對數值作為治療目標推薦級別1級，證據級別高(A)評價治療反應 對于急性循環功能衰竭的患者而言，血流動力學支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評價有助于判斷療效。進行容量負荷試驗時，心輸出量增加至少10 15%提示患者對輸液有反應。 推薦意見： 對于初始治療有反應的休克患者，不推薦常規測定心輸出量推薦等級1級

10、，證據等級低(C) 如果患者對于初始治療無反應，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價液體治療或強心藥物的治療反應推薦等級1級，證據等級低(C) 建議在休克時連續監測血流動力學情況推薦等級1級，證據等級低(C)監測前負荷及輸液反應性 優化液體治療是休克患者血流動力學治療的重要組成部分。液體復蘇時需要注意以下兩個問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決；(2)液體復蘇治療能否有效實現以上目標。 中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAOP)是反映右室和左室前負荷的常用指標。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標也可用于評價心臟前負荷。然而，上述指標各自均有其局限性。治療過程

11、中，這指標的變化趨勢較單次測量結果更有意義。 多種動態監測指標，如脈壓差變異(pulse pressure variation, PPV)和每搏輸出量變異(stroke volume variation, SVV)有助于鑒別前負荷對于血流動力學指標的影響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患者，能夠準確預測液體復蘇治療的反應。監測前負荷及輸液反應性 推薦意見： 優化液體治療可改善患者預后；低血容量和高血容量均有害事實陳述 推薦評價容量狀態和容量反應性最佳臨床實踐 當休克患者的常用前負荷指標處于非常低的水平時，推薦立即開始液體復蘇最佳臨床實踐 推薦不單獨依靠某一常用前負荷指標（包括CVP、PA

12、WP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導液體復蘇治療推薦等級1級，證據等級中等(B) 推薦不應以心室灌注壓力或容積作為復蘇目標推薦等級1級，證據等級中等(B)監測前負荷及輸液反應性 推薦意見： 推薦根據一個以上的血流動力學指標指導液體復蘇最佳臨床實踐 有條件時，推薦使用動態而非靜態指標評價輸液反應性推薦等級1級，證據等級中等(B) 當決定進行液體治療時，推薦首先進行容量負荷試驗，除非有明確的低血容量證據（如主動脈瘤破裂導致明顯失血）推薦等級1級，證據等級低(C) 即使對于有輸液反應性的患者，仍推薦謹慎地調整液體量，尤其是血管內充盈壓升高或血管外肺水增多時最佳臨床實踐監測心功能和心輸出量 心臟

13、超聲檢查雖不能提供連續血流動力學數據，但仍是床旁心功能評價的最佳方法。心臟超聲檢查可通過測量主動脈根部的速度時間積分(velocity-timeintegral, VTI)以及相應的橫截面積估計每搏輸出量，左室射血分數可用于評價左室收縮功能及后負荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒圖像有助于判斷左室充盈壓力，通過測定VTI的呼吸變異率可以判斷前負荷反應性，還可通過比較右心室/左心室舒張末面積評價右心功能。監測心功能和心輸出量 肺動脈導管(PAC)可評價肺動脈壓及右房壓力，并可測定心輸出量，還可間斷或連續監測SvO2，間斷測定PvCO2。PAC的主要缺點是創傷較大，這也是近年來臨床應用逐漸減少的部分原

14、因。關于PAC在ICU中的應用尚存在爭議。早期一些非隨機對照研究提示，PAC增加病死率和并發癥，并延長住院時間。然而，近期兩項研究采用了傾向評分校正疾病嚴重程度12,13，結果提示，PAC的應用不影響危重病患者的病死率。監測心功能和心輸出量 跨肺熱稀釋法較PAC創傷更小，且可通過熱稀釋法間斷測量心輸出量測量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測定以下參數：反映前負荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等。跨肺熱稀釋法還可通過脈搏波形描記連續監測心輸出量，從而更早地發現心輸出量的下降，但其測量結果需要間斷通過熱稀釋法進行校正。監測心功能和心輸出量 推薦意見： 心臟超

15、聲檢查可用于動態監測休克患者的心功能事實陳述 不推薦休克患者常規留置PAC推薦等級1級，證據等級高(A) 建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC推薦等級2級，證據等級低(C) 對于重癥休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征時，建議應用跨肺熱稀釋法或PAC推薦等級2級，證據等級低(C) 對于休克患者，推薦采用創傷較小（如果經過臨床驗證）而不是創傷較大的監測手段最佳臨床實踐2006年與年與2014年共識有關休克定義、血壓和輸液反應性說明的主要區別年共識有關休克定義、血壓和輸液反應性說明的主要區別內容內容ICM Antonelli 2007ICM Cecconi 2014定義我們推薦將休克定義為

16、危及生命的血流分布異常，導致不能提供和（或）利用足夠的氧，從而造成組織缺氧。推薦級別1；證據級別中等(B)循環休克定義為危及生命的急性循環功能衰竭，伴有細胞的氧利用障礙。未分級有關血壓的說明我們推薦休克初始復蘇時的目標血壓為：對于未能控制出血的創傷患者：MAP 40 mmHg直至通過手術控制出血。推薦級別1；證據級別中等(B)對于沒有全身出血的TBI患者：MAP 90 mmHg。推薦級別1；證據級別低(C)對于其他所有休克：MAP 65 mmHg。推薦級別1；證據級別中等(B)我們推薦休克復蘇時對目標血壓進行個體化。推薦級別1；證據級別中等(B)我們推薦初始血壓目標為MAP 65 mmHg。推

17、薦級別1；證據級別低(C)對于未能控制的出血患者，如沒有重度顱腦損傷（即創傷患者），我們建議采用較低的目標血壓。推薦級別2；證據級別低(C)對于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，我們建議采用較高的MAP。推薦級別2；證據級別中等(B)2006年與年與2014年共識有關休克定義、血壓和輸液反應性說明的主要區別年共識有關休克定義、血壓和輸液反應性說明的主要區別有關輸液反應性的說明我們不推薦常規使用評估輸液反應性的動態指標（包括但不限于脈壓差變異，主動脈血流改變，收縮壓變異，呼吸周期收縮壓變異試驗，以及腔靜脈塌陷）。推薦級別1；證據級別高(A)對于某些高度選擇的患者，上述動態指標

18、可能有益。推薦級別1；證據級別中等(B)有條件時，我們推薦采用動態而非靜態指標預測輸液反應性。推薦級別1；證據級別中等(B)當決定進行輸液治療時，我們推薦進行快速補液試驗，除非患者有明顯的低血容量（如動脈瘤破裂導致出血）。推薦級別1；證據級別低(C)即使對于輸液有反應的患者，我們也推薦謹慎地進行輸液治療，尤其是血管內充盈壓或血管外肺水已經升高的患者。 未分級。最佳臨床實踐2006年與年與2014年共識有關血流動力學監測的主要區別年共識有關血流動力學監測的主要區別 內容內容ICM Antonelli 2006ICM Cecconi 2014血流動力學監測我們不推薦在休克患者常規監測CO。推薦級別1；證據級別中等 (B)對于有心室功能衰竭臨床表現，且充分液體復蘇后仍