1、黔東電廠生產事件報告單（編號NO：201106001）報告單位：黔東電廠 2011年06月28日事件發生單位 黔東電廠1.事件名稱 #2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查的電氣一種工作票安全措施重大遺漏2.發生時間 2011年06月28日9時21分3.事件描述檢修人員辦理票號為【DQ11050048】的電氣第一種工作票，準備進行#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查工作。6月28日8時17分，運行和檢修共同到現場核對【DQ11050048】電氣第一種工作票安全措施實施情況后，雙方簽字完成了工作票許可手續。6月28日9時21分，檢修人員

2、工作前在現場用驗電筆發現380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關下端頭帶電。于是告知生技部點檢龍順，龍順隨后將此情況告知安監部，安監部立即組織發電部朱長春、生技部點檢龍順、河南檢修專職安全員趙杰對現場進行調查，確證#1、#2爐煙氣系統MCC段電源B進線開關未停電情況屬實。6月28日12時，運行值班人員補做安措后重新許可開工。3.1事件發生前狀態#1、2機組停運，#1、#2脫硫停運；#1、#2爐煙氣系統MCC段運行；#2低壓脫硫變及380V脫硫段母線停電待檢修。3.2事件過程：6月23日下午，外委單位河南檢修李剛辦理電氣第一種工作票（票號【DQ11050048】），計劃進行#2低

3、壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查。6月23日4時12分，運行在執行【DQ11050048 】電氣第一種工作票安措操作過程中，因380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞拉不開，因此停止操作通知檢修消缺，該票未執行完。6月25日9時51分，檢修處理好380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞缺陷。6月28日2時29分，河南檢修李剛再次辦理票號為【DQ11050048】的電氣第一種工作票。計劃進行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運行一值李龍（操作人）、趙強（監護人）于6時50分補做該票完畢，交班給運行二值許可。6月28日8時10分

4、，運行二值代值長朱存華（工作許可人）安排唐喜昱（黔東公司2011年1月22日下文公告具有工作許可人資格）會同工作負責人李剛對【DQ11050048】電氣第一種工作票的安措落實情況進行現場核實。6月28日8時17分，唐喜昱和李剛共同到現場核對【DQ11050048】電氣第一種工作票安全措施實施情況，雙方認為無誤后匯報代理值長朱存華，隨后朱存華（工作許可人）和李剛（工作負責人）雙方簽字完成了工作票許可手續。6月28日9時21分，李剛帶領工作班成員進入現場準備開工，工作前在現場用驗電筆發現380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關下端頭帶電。于是告知生技部點檢龍順，龍順隨后將此情況告知

5、安監部。安監部立即召集發電部、生技部、河南檢修相關人員對現場進行調查。發現該工作票上第10條、第11條安措未做（內容為：“斷開#1爐、#2爐煙氣系統MCC電源B進線開關及控制電源開關，將開關搖檢修位置），致使開關就地處于合閘狀態，待清掃的配電柜中存在抽屜開關下端頭帶電，該工作存在重大安全隱患。6月28日12時，運行值班人員補做安措后重新許可開工。隨后，安監部立即組織生技部、發電部、河南檢修專業人員進行事件分析。3.3設備損壞情況： 無3.4原因分析:1、6月28日8時17分許可工作前，運行人員和檢修人員共同到現場核對【DQ11050048】電氣第一種工作票安全措施實施情況。但運行和檢修人員雙方

6、均流于形式，未認真履行工作票許可前共同復查安措的規定，致使未能及時發現安措存在重大遺漏的隱患。是此次事件的直接原因。2、6月28日2時29分，河南檢修辦理票號為【DQ11050048】的電氣第一種工作票。計劃進行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運行一值李龍（操作人）、趙強（監護人）于6時50分補做該票安措完畢，交班給運行二值許可。實則安全措施未執行完，且存在重大遺漏，是此次事件的間接原因。4. 不符合項及糾正措施：4.1不符合項：1、運行人員對電氣安規第50條第（1）款執行不嚴，“會同工作負責人到現場再次檢查所做的安全措施”流于形式；工作許可人簽字

7、許可工作前考慮不周，未能認真履行電氣安規規定的安全職責“工作現場布置的安全措施是否完善”；2、檢修工作負責人對電氣安規第49條第（2）款之d)規定的安全職責履行不到位，“負責檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；3、事件同時暴露出工作票簽發人、工作票許可人對400V母線檢修應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發現，即簽發、許可該工作票。未能認真履行電氣安規規定安全職責“審查工作票上所填安全措施是否正確完備”；4、通過現場核查，發現380V脫硫配電系統電源開關存在無編號情況，且存在少數圖實不符；4.2糾正措施：1、發電部、生技部、河南檢修組織對電氣安規第三章、第

8、四章重新學習；7月份接受安監部不定期抽查、抽考，不合格者取消“三種人”資格、處罰績效300元/人次，直至抽考合格；2、生技部電氣點檢組立即對全廠380V配電系統電源開關名稱編號進行排查，首先解決母線電源開關編號缺損問題，確保按照設備命名原則規范完善；3、發電部對現場設備名稱編號與圖紙不符的情況進行排查，統一提交生技部審核完善圖實相符工作；4、電氣一種工作票和非典型操作票，發電部應在辦理過程中通知相應專業主管審核把關，出現問題一律追究專業主管連帶責任；5、發電部設置專門記錄本，對接收到不合格的檢修工作票駁回后進行登記；安監部、發電部安監人員定期對駁回登記本進行檢查，對涉及到安措重大遺漏等問題駁回

9、的工作票負責人、簽發人進行每月績效考評；6、相關部門針對此事件展開安全培訓學習，就本部門人員、設備等問題認真反思、總結。5考核：根據黔東公司不安全事件劃分管理規定“五 異常劃分標準”，此事件定性為一類異常，按照黔東公司安全生產獎懲規定及反違章專項活動方案處理如下：1、發電部唐喜昱、河南檢修李剛分別違反電氣安規第50條、第49條，“會同工作負責人到現場再次檢查所做的安全措施” 和“負責檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；屬集團公司規定的較嚴重違章，共同對此事件負主要責任，至通報下發之日起發電部唐喜昱下崗30天，扣罰下崗期間全部績效；河南檢修李剛處罰1000元（扣合同款

10、），停止工作負責人資格30天。2、運行一值李龍（操作人）、趙強（監護人）補做相應工作票安措不到位，未能將工作票安措真正執行完畢即交班給運行二值許可。對此次事件負次要責任，考核發電部趙強月度績效500元，李龍月度績效400元。3、工作票簽發人龍順未能認真履行電氣安規規定安全職責“工作票上所填安全措施是否正確完備”；對400V母線檢修應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發現，即簽發該工作票。開票審核不嚴，責任意識和安全意識太差。同時電氣點檢，未能對380V脫硫配電系統電源開關存在無編號的隱患及時排查治理，扣罰電氣主點檢龍順月度績效500元。4、發電部代理值長朱存華簽字許可該工作前考慮不周，在值內工作繁忙情況下放松了“細、實、嚴”的工作要求，對400V母線檢修工作安措復查不到位，且對工作票上應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發現，即許可該工作票。未能認真履行其安全職責，對事件發生負管理責任，扣罰月度績效500元。5、發電部對“兩票三制”執行監管不力，對事件發生負管理責任，扣罰部門月度績效400元（發電部落實到人報辦公室執行）。6、生技部電氣主管兼電氣點檢組組長，對技術管理監督不到位，對事件發生負管理責任，扣罰月度績效100元。7、河南檢修工作負責人李剛在工作中認真細致，