1、心力衰竭的定義 是一組臨床綜合征。由于心臟功能異常導(dǎo)致心臟搏出的血量不足以滿(mǎn)足組織和器官的代謝需求。 兩方面表現(xiàn)： 血管內(nèi)和組織間容量超負(fù)荷 組織器官灌注不足第1頁(yè)/共25頁(yè)心力衰竭的分類(lèi) 收縮功能不全射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭 （HFREF） 舒張功能不全射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭 （HFNEF） 各種異常：阻塞、返流、分流、心率和心律 循環(huán)血量增加或代謝需求增加：甲亢、貧血 第2頁(yè)/共25頁(yè)社區(qū)心衰診斷手段 病史詢(xún)問(wèn)：包括基礎(chǔ)疾病、上級(jí)醫(yī)院的病歷 癥狀和體征：夜間陣發(fā)性呼吸困難、奔馬律 心電圖 胸部X線第3頁(yè)/共25頁(yè)心電圖 可出現(xiàn)的異常：竇速/緩、房速/撲/顫、室速、缺血/梗死、Q波、左室肥厚、

2、AV阻滯、低電壓、QRS120ms 如果完全正常，收縮性心力衰竭的可能性 10%第4頁(yè)/共25頁(yè)胸部X線平片顯示的心臟擴(kuò)大主要反映右室容量變化平片只能發(fā)現(xiàn)極其嚴(yán)重的肺淤血，平片評(píng)估肺淤血敏感性很低第5頁(yè)/共25頁(yè)第6頁(yè)/共25頁(yè)第7頁(yè)/共25頁(yè)心衰的治療 非藥物治療 生物學(xué)治療 受體阻斷劑、ACE抑制劑/ARB、螺內(nèi)酯 緩解癥狀 地高辛 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥第8頁(yè)/共25頁(yè)生物學(xué)治療藥物初始每日治療劑量目標(biāo)劑量比索洛爾1.25mg， 每日1次10mg，每日1次琥珀酸美托洛爾 緩釋片12.5-25mg,每日1次200mg， 每日1次依那普利2.5mg， 每日2次10-20mg，每日2次

3、福辛普利5-10mg， 每日1次40mg， 每日1次雷米普利1.5-2.5mg, 每日1次10mg， 每日1次坎地沙坦4-8mg， 每日1次32mg，每日1次纈沙坦20-40mg， 每日2次160mg， 每日2次螺內(nèi)酯10-20mg,每日1次20mg，每日1次或每日2次第9頁(yè)/共25頁(yè)藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)受體阻滯劑HF哮喘II度以上AVB，SSS，50bmp低血壓癥狀?lèi)夯瘒?yán)重心動(dòng)過(guò)緩乏力ACE抑制劑HF血管水腫史、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、K+5mmol/L、Cre 2.5mg/dl、嚴(yán)重AS腎功惡化高鉀低血壓咳嗽咳嗽ARB替代ACE抑制劑 同上除咳嗽螺內(nèi)酯HFK+5mmol/L、Cre 2.5mg

4、/dl、與ACE抑制劑和ARB合用、螺內(nèi)酯+補(bǔ)鉀高鉀、腎功惡化、乳房發(fā)育/疼痛第10頁(yè)/共25頁(yè)洋地黃適應(yīng)癥 心衰合并快心室率房顫 竇律 收縮性心衰已采用最佳治療（ACEI/ARB、阻滯劑和醛固酮拮抗劑） 為生物學(xué)藥物保駕護(hù)航第11頁(yè)/共25頁(yè)洋地黃 禁忌癥 或度房室傳導(dǎo)阻滯；可疑病竇需謹(jǐn)慎 預(yù)激綜合征 用法 0.125mg0.25mg，Qd 0.125mg，Qd或Qod（70歲、腎功能受損或低體重）第12頁(yè)/共25頁(yè)洋地黃的不良反應(yīng) 竇房和房室阻滯 房性和室性心律失常，多見(jiàn)于低鉀時(shí) 中毒 誘發(fā)因素：低鉀血癥、低鎂血癥或甲減、藥物（紅霉素、琥乙紅霉素、胺碘酮、伊曲康唑、環(huán)孢霉素A、維拉帕米、奎

5、尼丁）第13頁(yè)/共25頁(yè)乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪類(lèi)噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥 物 作 用 部 位第14頁(yè)/共25頁(yè)藥物藥物起始劑量（日）起始劑量（日）最大劑量（日）最大劑量（日）作用時(shí)間作用時(shí)間袢利尿劑袢利尿劑呋塞米2040mg，12次600mg68h噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪25mg，12次200mg612h吲達(dá)帕胺2.5mg，1次5mg36h保鉀利尿劑保鉀利尿劑*螺內(nèi)酯12.525mg，1次50mg4872h連續(xù)腎單位阻斷劑連續(xù)腎單位阻斷劑氫氯噻嗪25100mg，12次，加袢利尿劑口服利尿劑第15頁(yè)/共25頁(yè)靜

6、脈利尿劑藥物藥物初始劑量初始劑量最大單次劑量最大單次劑量袢利尿劑袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻嗪500mg1000mg持續(xù)腎單位阻滯氯噻嗪500-1000mg靜注一次或二次加用袢利尿劑一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并應(yīng)用袢利尿劑靜脈滴注靜脈滴注布美他尼1mg靜注，然后每小時(shí)0.5-2mg靜滴呋噻米40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴托拉噻米20mg靜注，然后每小時(shí)5-20mg靜滴第16頁(yè)/共25頁(yè)利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題 利尿劑反應(yīng)差/利尿

7、劑抵抗（口服） 控制液體攝入量 利尿劑加量 加用螺內(nèi)酯 聯(lián)合袢利尿劑和噻嗪類(lèi) 增加次數(shù)或空腹服用 改為靜脈利尿劑第17頁(yè)/共25頁(yè)利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題 高尿酸血癥/痛風(fēng) 別嘌呤醇 急性期秋水仙堿緩解癥狀 避免NSAIDs 腎衰（肌酐或尿素氮明顯升高） 脫水 心功能惡化 腎毒性藥物（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶） 停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs第18頁(yè)/共25頁(yè)硝酸酯 慢性心衰缺乏證據(jù) 適用于急性心衰 減輕肺淤血，尤其適用于ACS伴心力衰竭 硝酸酯與利尿劑合用優(yōu)于單用利尿劑第19頁(yè)/共25頁(yè)靜脈擴(kuò)血管藥物適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量主要副作用主要副作用其它其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP90mmHg初始

8、：10-20ug/min最大：200ug/min低血壓頭痛耐藥硝酸異山梨酯肺淤血/水腫BP90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血壓頭痛耐藥硝普鈉高血壓心衰肺淤血/水腫BP90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血壓異氰酸酯中毒敏感3天烏拉地爾?高血壓心衰收縮性心衰不適用第20頁(yè)/共25頁(yè)正性肌力藥負(fù)荷量負(fù)荷量維持量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺3ug/kg/min (+)3-5ug/kg/min (+)5ug/kg/min (+,+)米力農(nóng)25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min 多巴胺受體第21頁(yè)/共25頁(yè)正性肌力藥 增加死亡率，盡量不用 使用受體阻滯劑時(shí)，不要選用多巴胺或多巴酚丁胺