1、 編號_大眾會員健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 建檔單位： 建 檔 人： 建檔日期： 年 月 日大眾會員健康檔案填寫說明及注意事項(xiàng)（供參考）前 言一、健康檔案 以亞健康人群為管理重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為您建立統(tǒng)一、規(guī)范的大眾會員健康檔案，健康檔案信息包括會員基本信息、主要健康問題及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)記錄等。二、健康教育 針對健康素養(yǎng)基本知識和技能以及人群重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，向大眾健康會員提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置定期提醒內(nèi)容，開展健康知識講座等健康教育活動，做好健康管理服務(wù)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)

2、量為目的，針對個(gè)體及群體進(jìn)行健康 教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估、個(gè)性化監(jiān)看管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。三、老年人保健 對大眾會員65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。     四、慢性病管理 對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健

3、康指導(dǎo)。   五、各項(xiàng)服務(wù)表格填寫說明1、個(gè)人基本信息表  表格內(nèi)有備選答案的項(xiàng)目，在該項(xiàng)目上打鉤（），對于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容。聯(lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名，該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時(shí)，確實(shí)可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。 血型：填寫A、B、O血型，如是“RH陰性” 血型應(yīng)特別注明。 文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專/大專及以上”。其中

4、“文盲或半文盲”指不識字或識字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條者。“小學(xué)”包括小學(xué)畢業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字1500個(gè)以上，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。 過敏史：包括藥物過敏史及其它過敏史。藥物過敏主要指青霉素、頭孢類或鏈霉素等過敏；如有其他藥物或物品過敏，請?jiān)谄渌鼨谥袑懨鬟^敏原名稱，項(xiàng)目可以多選。 疾病史：填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明患病的確診時(shí)間，疾病史可以多選。 手術(shù)史：填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫主要手術(shù)具體名稱和時(shí)間。 外傷史：填寫曾經(jīng)

5、發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫主要外傷史具體名稱和發(fā)生時(shí)間。 家族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀，并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選。 遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。 有無殘疾：項(xiàng)目可以多選，在該項(xiàng)目上打鉤（）。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。 2、健康體檢表 癥狀：項(xiàng)目可以多選，在該項(xiàng)目上打鉤（），如有其它癥狀，請?jiān)凇捌渌币粰谥芯唧w描述。 一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)

6、值，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和腰臀圍比值的數(shù)值（保留一位小數(shù)）。 體質(zhì)指數(shù)（BIM）=體重公斤除以身高米的平方（Kg/m2）。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。中國成年人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：BIM18.5為輕體重，18.5BIM24為健康體重，24BIM28為超重，BIM28為肥胖。 腰臀圍比值=腰圍厘米除以臀圍厘米。正常比值男性1.0，女性0.8，也就是說健康人的腰圍必須比臀圍小，腰臀圍比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血壓、膽固醇過高、乳腺癌等慢性病。 認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分

7、鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，并在該選項(xiàng)打鉤（）需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查。 情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，并在該選項(xiàng)打鉤（）需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。 生活方式：體育鍛煉，指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。  臟器功能：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被

8、檢查者聽力狀況。 運(yùn)動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”，判斷被檢查者運(yùn)動功能。查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項(xiàng)序號的數(shù)字。如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 足背動脈搏動：為糖尿病患者必須檢查項(xiàng)目。足背動脈位于內(nèi)外踝背側(cè)連線上，兩個(gè)肌腱之間，搏動明顯減弱或消失為異常。 輔助檢查：檢查結(jié)果（包括在任何正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的輔助檢查）在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。表中列出的檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。

9、 注：以上三項(xiàng)（查體、足背動脈搏動、輔助檢查）可參照一年以內(nèi)查體結(jié)果，若一年內(nèi)無查體可不填寫。空腹血糖為65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病患者必須檢查的項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、心電圖、胸部X線檢查、B超為65歲以上老年人必須檢查的項(xiàng)目。血鈉、血鉀濃度為高血壓患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，有條件的應(yīng)進(jìn)行檢查。 注：歷年您在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做體檢結(jié)果以及病例等內(nèi)容，可復(fù)印后貼于檔案后面，一并交回，以便利于對您下一步的健康管理。中醫(yī)體質(zhì)辨識一欄由健康管理師填寫，在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（）現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（），可多選。 住院治療情況：住院治療情況，應(yīng)逐

10、項(xiàng)填寫。時(shí)間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。 注：家庭病床是以家庭作為護(hù)理場所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的病種。用藥情況：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑名稱，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指共服用此藥時(shí)間，單位為年、月、天。服藥依從性中規(guī)律指按醫(yī)囑服藥，間斷指未按醫(yī)囑服藥（頻次或數(shù)量不足），不服藥指醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。  六、慢性病隨訪記錄 慢性病患者隨訪時(shí)使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫內(nèi)容為

11、上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。慢性病隨訪每月至少2次。 高血壓隨訪記錄 隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。 癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號在空格中填寫，可填寫多項(xiàng)。 體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。 藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”， “規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。 藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。 不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥

12、物，什么副作用。 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 行為生活方式： 吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O” 飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O”，若飲酒種類兩種以上，在空白處寫明。飲食： “合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理。“不合理”指熱量和各種營養(yǎng)素都不合理。“基本合理”介于二者之間。 轉(zhuǎn)診治療：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如××市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 控制情況：在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（）。“控制滿意”意為血壓正

13、常，無其他異常，“血壓控制不滿意”意為血壓異常，“副作用”意為存在藥物不良反應(yīng)，“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 糖尿病患者隨訪表 實(shí)驗(yàn)室檢查：糖尿病患者要求每次檢測血糖值，糖化血紅蛋白檢測不要求每次隨訪必查，要求3-6個(gè)月做一次實(shí)驗(yàn)室檢查。 其他有關(guān)填寫事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫說明填寫。 中醫(yī)九型體質(zhì)量表在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（），由我公司健康管理師進(jìn)行計(jì)算并初步判斷體質(zhì)類型。感謝您的認(rèn)真閱讀，請仔細(xì)填寫，并于 年 月 日前交回。附表1-1 個(gè)人基本信息表姓名： 編號 性 別 1

14、男 2女 出生日期 年 月 日身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)人電 話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性 文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)專科及以上 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5喪偶醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

15、 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 過敏史1無 有：2青霉素 3頭孢類 4鏈霉素 5其他 既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 （ ） 確診時(shí)間 年 月 （ ） 確診時(shí)間 年 月 （ ） 確診時(shí)間 年 月（ ） 確診時(shí)間 年 月注：括號內(nèi)填疾病名稱手 術(shù)1無 2有： 名稱1 時(shí)間 名稱2 時(shí)間 名稱3 時(shí)間 外 傷1無 2有： 名稱1 時(shí)間 名稱2 時(shí)間 名稱3 時(shí)間 家 族 史父 親母 親兄弟姐妹子 女1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心

16、病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 附表2-1 健康體檢表內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mm

17、Hg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式 1慢跑 2太極拳 3健身操 4其它飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 7其它 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類

18、1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護(hù)措施1無 2有 毒 物 防護(hù)措施1無 2有 射 線 防護(hù)措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動作查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺

19、桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 婦科外陰*1未見異常 2異常 陰道*1未見異常 2異常 宮頸*1未見異常 2異常 宮體*1未見異常 2異常

20、附件*1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙

21、型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識（本欄由健康管理師/醫(yī)生進(jìn)行填寫）平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 注：具體量表見附表5-1現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6其他 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢

22、性腎炎 6其他 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 主治醫(yī)生/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 主治醫(yī)生/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥健康評價(jià)（本欄由健康管理師/醫(yī)生進(jìn)行填寫）1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納

23、入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制： 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5控制油鹽攝入（鹽6克/天 油25-30克/天）6減體重（目標(biāo) ） 7建議疫苗接種 7其他 附表31： 高血壓患者隨訪表 （此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話癥狀0.沒有癥狀1.頭痛頭暈 2.惡心嘔吐3.眼花耳鳴 4.呼吸困難5.心悸胸悶 6.鼻衄出血不止7.四肢發(fā)麻 8.下肢水腫其他：其他：其他：其他：體征血壓mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg體

24、重Kg BMI心率 其 他生活方式指導(dǎo)吸 煙/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況心理調(diào)整遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差實(shí)驗(yàn)室檢查血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：用藥情況服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物名稱1用法1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次

25、每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其它藥物用法4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物副作用1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 轉(zhuǎn)診科 別原 因此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 下次隨訪時(shí)間隨訪健康管理師/醫(yī)生簽名附表3-22

26、型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 （此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克

27、/天）/控制油鹽攝入鹽 克/天 油 克/天鹽 克/天 油 克/天鹽 克/天 油 克/天鹽 克/天 油 克/天心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥

28、藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 用藥情況藥物名稱1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不

29、滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 下次隨訪時(shí)間隨訪健康管理師/醫(yī)生簽名附表4-1中醫(yī)九型體質(zhì)量表平和質(zhì) (A型)請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題沒有根本無很少有一點(diǎn)有時(shí)有些經(jīng)常相當(dāng)總是非常（1）您體力充沛嗎？12345（2）您容易疲乏嗎？*54321（3）您說話聲音低弱無力嗎？*54321（4）您感覺胸悶不樂，情緒低沉嗎？*54321（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天是寒冷，夏天的冷空調(diào)。電扇等）嗎？*54321（6）您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境變化嗎？54321（7）您容易失眠嗎？12345（8）您容易忘事（健忘）嗎?54321氣虛質(zhì) (B型)請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題沒有根本無很少有一點(diǎn)有時(shí)有些經(jīng)常相當(dāng)總是非常（1）（1）您容易疲乏嗎？ 12345（2）您容易氣短（呼吸短促，喘不上氣）嗎？12345 （3）您容易心慌嗎？12345（4）您容易頭暈或站起時(shí)眩暈嗎？12345（5）您比別人容易患感冒嗎？12345（6）您喜歡安靜，懶得說話嗎？12345（7）您說話聲音低弱無力嗎？12345 （8）您活動量稍大就容易出虛汗嗎? 12345陽虛質(zhì)(C型)請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題沒有根本無很少有一點(diǎn)有時(shí)有些經(jīng)常相當(dāng)