1、-作者xxxx-日期xxxx腦梗塞住院病歷【精品文檔】病歷首頁 病案號 姓名 工作單位 無 性別 女 家庭住址 年齡 66 郵政編碼 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06民族 漢 病史采集日期 2016-11-06籍貫 病史陳述者（可靠性）本人（可靠）職業 無 過敏史 無主訴：左側肢體無力半年、加重伴頭暈、頭痛1天。現病史：患者半年前無明顯誘因突然暈倒，由家人送往我縣人民醫院就診，行頭顱CT檢查明確診斷為腦梗塞急性發作，經住院治療后病情好轉出院，出院時左側肢體行動不便。患者于一天前出現頭痛、頭暈繼而左側肢體行動不便加重，休息后不見好轉，遂于今日到我院就診，經門診診斷為“腦梗塞后遺癥”

2、收住入院。患者自發病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常，無明顯體重減輕。既往史：高血壓病史10余年，糖尿病史6年否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。個人史：出生本地，無疫區居住史，無吸煙及飲酒愛好。婚育史：19歲結婚，育有兩子一女，均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。 體 格 檢 查體溫：36.5 脈搏：69次/分 呼吸：18次/分 血壓150/90mlHg一般狀況：發育正常，營養中等，體型偏胖，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚溫度正常，未見黃疸、皮疹及出血點。淋巴結：全身淋巴結未腫大。頭部：頭型正常，頭發花白、分布均勻，頭部無疤痕。眼：眼瞼無水腫、結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳

3、孔等大等圓，對光發射存在，視力正常。耳：耳朵無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。口：口唇無發紺，牙齒無脫落，牙齦無充血及萎縮，扁桃體無腫大，聲音無嘶啞。鼻:鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區無壓痛。頸部：無抵抗，雙側對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，未觸及甲狀腺腫大，頸動脈搏動明顯。胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸節律正常，雙側乳房對稱，乳頭無溢液，乳房皮膚無異常。肺臟：視：呼吸運動兩側相等，無異常起伏。觸：雙側呼吸動度均等，雙側語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音清，無病

4、理性呼吸音。心臟：視：心前區無異常隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm。搏動范圍直徑約1.5cm。觸：心尖部無震顫、無心包摩擦感及抬舉性搏動。叩：心臟相對濁音界如下：右側（cm）肋間隙左側（cm）2324368注：鎖中線距離前正中線9cm聽：心率69次/分，心臟搏動有力、心律整齊，無心包摩檫音。腹部：視：腹部對稱，無腹壁靜脈曲張，無皮疹及瘢痕。觸：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。叩：無移動性濁音。聽：腸鳴音正常，無振水音。肛門及直腸：無肛裂及脫肛，直腸指檢正常，未發現腫物，無狹窄和壓痛，無異常分泌物。脊柱四肢：脊柱生理彎曲正常，四肢無畸形，肌張力正常。神經系統：深淺感覺存在

5、，腹壁反射存在，二頭肌，膝腱及跟腱反射正常，巴賓斯基征（）。最后診斷： 初步診斷： 腦梗塞后遺癥 腦梗塞后遺癥 高血壓 高血壓 糖尿病 糖尿病 首次病程記錄時間：2016-11-06（1） 本病例特點（1）、患者田秀連，女，66.（2）、患者于一天前出現頭痛、頭暈繼而左側肢體行動不便加重，休息后不見好轉，遂于今日到我院就診，經門診診斷為“腦梗塞后遺癥”收住入院。患者自發病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常，無明顯體重減輕。高血壓病史10余年，糖尿病史6年否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。查體：體溫：36.5 脈搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作

6、。（二）、初步診斷：腦梗塞后遺癥、高血壓、糖尿病（三）、診療計劃：1、進一步完善相關輔助檢查。2、降血壓、活血化瘀、改善微循環等對癥治療。3、低鹽、低糖、低脂飲食。2016118 今日查房：患者入院第3天，神志清，左側肢體行走無力緩解，頭暈癥狀減輕，血壓：140/90mlHg，飲食尚可，二便如常，繼續對癥治療。20161111 今日查房：患者入院第6天，血壓135/75mlHg,左側肢體無力明顯減輕，可自由行走，頭暈、頭痛癥狀減輕，飲食、睡眠、二便如常，繼續鞏固治療。20161115 出 院 記 錄患者田秀連，女，66歲。于一天前出現頭痛、頭暈繼而左側肢體行動不便加重，休息后不見好轉，遂于今日到我院就診，經門診診斷為“腦梗塞后遺癥”收住入院。患者自發病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常，無明顯體重減輕。高血壓病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等藥物治療，糖尿病史6年口服二甲雙胍等藥物治療，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。查體：體溫：36.5 脈搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作。入院初步診斷為：腦梗塞后遺癥、高血壓、糖尿病。經過降血壓、活血化瘀、改善微循環等對癥治療后，患者頭痛、頭暈及左側肢體麻木、酸軟減輕，行走無力等癥狀消失，面色紅潤，精神食欲、睡眠恢復正常。查體：體溫：36.2，脈搏：72次/分，呼吸