1、第一節 腹部外科手術后 的體育康復一、疾病概述 腹部外科手術的種類很多，從單純涉及腹壁的疝氣修補手術到胃腸切除等大手術，可涉及腹部的所有器官和組織，如肝、膽、胰、脾、胃、腸、腎、輸尿管和膀胱、子宮及其附件，以及血管等。第1頁/共42頁 在損傷較小的手術后，一般術后第2323天就可下地活動，病情恢復快，術后1 1周拆除手術縫線后就可恢復正常或基本正常的生活。在損傷較大的手術后，尤其是在老年人和接近膈肌的上腹部手術后，容易出現一些需康復介入的并發癥。第2頁/共42頁 并 發 癥 廢用綜合癥肺并發癥腹脹和尿潴留第3頁/共42頁廢用綜合癥是由于手術創傷、疼痛、身體虛弱及并發癥等原因，使患者較長時間臥床

2、、活動量不足引起的。褥瘡關節攣縮肺感染廢用綜合癥肌力及耐力下降體位性低血壓骨質疏松肌肉萎縮深靜脈血栓尿潴留心肺功能下降第4頁/共42頁 對年老體弱、心肺功能差及預計手術創傷大、術后易出現并發癥的患者，術前應進行針對性的肌力強化、心肺功能訓練等。術后馬上開始康復。二、體育康復措施第5頁/共42頁防治廢用綜合癥防治肺并發癥防治腹脹和尿潴留在安全的前提下，早活動、早下床，盡早恢復術前的各種活動水平。術后12天可主動或被動地活動四肢，多數患者術后23天就可取床邊座位、站立，逐漸過渡到步行，逐漸增加活動量。對手術切口已愈合拆線，但體力尚未完全恢復者，進一步加強體育鍛煉，視情況采取步行、功率自行車、慢跑等

3、。盡早取坐位，以便于胸廓活動，改善胸式呼吸幅度。坐位下腹腔臟器下移，可減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，有利于腹式呼吸。橫膈刺激法咳痰：手按傷口、深吸氣、胸式呼吸藥物治療、腹部按摩、腹肌鍛煉、針灸等。早期床上翻身和下床活動是刺激胃腸蠕動的最好方法。第6頁/共42頁橫膈刺激法 治療者把手置于患者上腹部近劍突下位置，在呼氣時手指輕輕向后上方加壓，在轉入吸氣的瞬間，迅速地向上方（頭側）加壓刺激膈肌，隨后在吸氣時間斷快速地刺激膈肌。第7頁/共42頁三、體育康復機制、效果和意義 術后盡早進行體力活動和鍛煉可有效地預防或減輕臥床活動量不足所引起的廢用性的器官和組織功能衰退，通過逐漸增加活動量可使減退的功能盡早恢復

4、。橫膈刺激法通過反復的刺激膈肌，可使膈肌收縮增強，活動幅度增大，從而改善肺通氣，防治肺部并發癥。總之，腹部外科手術后通過體育康復可使患者并發癥減少，較快地恢復體力、正常生活和工作，從而提高生活質量。第8頁/共42頁 一、疾病概述 胸部手術涉及乳腺、心肺、食管、縱隔和大血管等。常見的手術類型包括乳腺癌手術、食道癌手術、肺癌和肺結核手術等。 第二節 胸部外科手術后 的體育康復 乳腺癌根治手術是將整個患病乳房和其皮膚，以及其周圍組織，連同胸肌及其筋膜，腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除。手術范圍上至鎖骨、下至腹直肌前鞘上段、外至背闊肌前緣、內至胸骨旁或中線。由于手術損傷大，術后容易出現術側胸廓

5、表面和肩關節周圍軟組織攣縮（瘢痕），影響術側胸廓和肩關節活動。術后由于淋巴結清掃，淋巴回流障礙，慢性期常常出現淋巴性手臂水腫，伴發感染。第9頁/共42頁 食管癌手術需同時開胸開腹，切除包括癌變部分在內的一段食管，用胃、結腸或空腸代替食管進行食管重建。由于術前營養狀況差、手術損傷很大、臥床時間長等原因，極易出現各種并發癥。 第10頁/共42頁 在肺癌等疾患需開胸進行肺葉或一側全肺切除，部分患者需進行切除部分肋骨使胸廓局部塌陷的胸廓成形術，由于肺切除使肺功能下降、肋骨切除使胸廓兩側支撐力量不均衡、手術損傷很大、臥床時間長等原因，極易出現以肺并發癥為主的各種并發癥，甚至是致死性合并癥。 第11頁/共

6、42頁手術后需康復介入主要并發癥包括：肺功能下降、呼吸衰竭肩關節活動受限廢用綜合癥姿勢異常體力下降、深靜脈血栓凸向非手術側第12頁/共42頁肺功能下降、呼吸衰竭主要原因肺泡通氣量下降咳嗽無力肺切除、肺膨脹不良、胸腔積液、肺栓塞、氣胸、肺水腫等。肺不張血氧分壓降低耗氧量增加氣道分泌物潴留 肺功能下降 呼吸衰竭第13頁/共42頁二、體育康復措施( (一）手術前的評定與康復準備（1 1）手術前評定：手術前檢查肺功能、呼吸模式、痰量、姿勢及肩關節活動度等以確定術前訓練內容，并對術后合并癥進行預測。（2 2）手術前康復準備：為了預防術后合并癥并為術后訓練做準備，術前要進行有關知識的宣教，讓患者學會放松、

7、正確的咳嗽、姿勢矯正、肩關節活動度訓練和下肢主動運動等方法，并進行呼吸訓練改善肺功能。第14頁/共42頁( (二）手術后評定與康復 1.1.手術后評定 手術后重點評定以下內容：查閱手術記錄及用藥情況；生命體征狀況；自覺癥狀，如呼吸困難、疼痛及疲勞感；姿勢，如胸廊成形術后軀干向非術側側屈，肺切除術后軀干向術側側屈；胸廓柔韌性，與呼吸有關的諸肌的緊張度，肩關節活動度；呼吸模式、次數、胸腹部的呼吸動度；痰量量多少，咳痰是否有力。有無引流管，引流量及引流物性狀等；肺部聽診，有無肺不張、肺炎及部位等；X X線拍片有無肺不張、肺炎及胸腔積液，肺的擴張狀態等；肺功能檢查、血氣分析。第15頁/共42頁 2.2

8、.手術后康復 手術后體育康復的目的： 促進肺完全迅速地再膨脹，維持并改善通氣能力、胸廓的可動性，防止胸膜粘連，把限制性通氣功能障礙降至最低水平；防止氣道內分泌物潴留，保持口腔清潔，確保充分的通氣量，以預防肺不張、肺炎等肺合并癥；緩解肌緊張，預防異常姿勢，維持肩胛帶、脊柱和胸廓的可動性，進而促進有效的呼吸運動；防止靜脈血栓形成（尤其是下肢），除去精神不安和食欲減退；促進早期離床，改善體力，防止廢用。第16頁/共42頁 手術后體育康復應在麻醉蘇醒后盡早開始。呼吸訓練在手術后當日每1 1 3 3小時進行1 1次，每次10103030分鐘，第2 2天進行3 3 4 4次，以后據情況逐漸減少。在術后1

9、1 2 2天內在臥位、半臥位下開始進行肩頸部的關節活動度訓練、姿勢矯正訓練和下肢主動運動。手術1313天后據情況開始取坐位、站位，并逐漸開始軀干活動、步行、上下樓梯、肌力訓練和耐力訓練。第17頁/共42頁 （2 2）排痰方法：首先確定痰的部位，在可能的范圍內取排痰體位。若痰位于末梢部難以咳出，在進行強呼氣和輕輕的連續咳嗽的同時可采用如下的手法：呼氣時的振動法：它是使氣道內分泌物離開氣道壁并移動的方法。在局部排痰時用單手，排痰范圍大時用雙手，手與胸壁密切接觸并與胸廓的活動一致。在呼氣時治療者使自己的上肢緊張產生顫動，并由手傳導至患者胸部；叩打法：手掌呈杯狀常規律地叩打胸壁，引起胸廓的振動。 （1

10、 1）矯正異常姿勢：被動地擺放姿勢和主動地調整軀干，學習正確姿勢。第18頁/共42頁 咳痰時，用手按住傷口緩解疼痛，深吸氣后進行咳嗽。在胸部手術后盡可能地用腹式呼吸。必要時配合霧化吸人療法。第19頁/共42頁(3)(3)改善通氣的呼吸訓練：按限制性通氣障礙進行訓練。手術種類不同，呼吸訓練的重點不同。(4)(4)呼吸協助手法：治療者雙手分別置于患者兩側前胸部，指尖（向上）達鎖骨水平，在患者呼氣時用力向下壓迫胸壁，或雙手分別置于患者兩側下胸部前側方，在患者呼氣時用力向內下方壓迫胸壁。本方法可使呼氣量增大，使隨后的吸氣量增加，從而改善通氣，并有防止分泌物游留、肺不張及改善胸廓柔軟性的作用。第20頁/

11、共42頁 (5)(5)呼氣時的揉捏法：在進行呼吸協助手法時雙手壓迫的力量交替地強弱變換，使胸廓輕輕旋轉，促進呼氣。本方法可更有效地增加呼氣量。 吸氣時的振動法、抖動法和間斷壓迫。這三種手法施加于吸氣時的胸廓可增加吸氣量。振動手法與排痰時用的呼氣振動法相同。抖動法比振動法振幅大、頻率低。 使胸廓急劇擴張的手法：首先用呼吸協助手法盡可能地擠壓胸廓，然后在呼氣移行至吸氣的瞬間，迅速地解除壓迫，此時胸廓急劇地反彈、擴張，使空氣到達肺泡。本手法對肺不張很有效。 以上手法關鍵的是注意手觸胸壁的范圍、刺激方向和時限。各種手法可組合使用，實施部位可用于上胸部（上部胸式呼吸）、下胸部（下部胸式呼吸）和單側（部分

12、呼吸）。第21頁/共42頁（6)6)體位療法：在有胸腔積液時，易形成肋膈角粘連而影響膈肌的運動。此時可采取下述三種體位預防，即術側在上的側臥位、術側在上的半俯臥位和術側在上的半仰臥位。當日盡可能地采取上述體位，至少一種體位各2020分鐘。在術后不適減輕后，可在腰下墊枕頭，呈輕度頭低位，使積液向肺尖部移動?？膳浜线M行下胸式呼吸和腹式呼吸。 (7)(7)肩頸部的關節活動度訓練：胸部手術常損傷與肩關節活動有關的肌肉。肩關節運動因牽拉切口部會引起疼痛，甚至會引起切口裂開。在進行關節活動度訓練時要加以注意。一般在術后334 4天內，以主動或主動加協助運動為原則，拆線后關節活動度的訓練，從不超過前一天的活

13、動度開始，在觀察切口部位的同時逐漸增加關節活動度。頸部的運動以主動加協助運動為主。第22頁/共42頁(8)(8)肋骨的松動術、胸壁按摩：對手術傷口愈合后，胸廓柔韌性差，活動受限者，可進行肋骨的松動術和胸壁按摩（包括各種體操及手法）。例如，在肺葉切除術后進行最大吸氣位和最大呼氣位練習。主動或被動地進行胸部的屈曲、伸展、側屈與回旋運動，上舉上肢運動。呼氣末徒手沿肋骨運動方向壓迫胸廓，活動肋骨和肋椎關節，牽張肋間肌。對張力高的肌肉進行以壓迫為主的按摩等。在老年人、長期臥床及使用激素者有可能發生病理性骨折，要充分注意。(9)(9)放松練習：對因為疼痛和呼吸肌過度收縮使呼吸肌張力增高，影響呼吸運動者，應

14、進行放松練習?；颊甙察o仰臥，頭、膝部和雙上肢用枕頭支撐，面向上方，眼輕閉或半睜。全身放松，意識集中在腹部，慢慢地呼吸至少1010分鐘，以進入半睡眠狀態為好。第23頁/共42頁(10)(10)下肢的主動運動：為防止血栓性靜脈炎，進行下肢、尤其是踝關節的主動運動非常重要，至少在開始步行之前應反復地進行，如果患者一般情況很差，康復時應進行被動牽拉下肢活動，每次1010 1515次，每天2 2 3 3次，對預防深靜脈血栓有效。( (1111) )盡早下地活動，并逐漸增加活動量，提高體力，防治廢用綜合癥。(12)(12)乳腺癌根治的術后上肢淋巴水腫的處理：患者坐位或臥位，將患者手臂抬高至肩關節大于909

15、0。，雙手圍住患者手臂近腋窩端，沿著由遠端向近端的方向按摩、輕輕擠壓肢體，促進近端回流，反復1010次，然后逐漸向遠端移動，重復上述動作，直至手部，對整個肢體進行按摩、捏擠，促進淋巴回流，它與促進靜脈回流的方式剛好相反。如果淋巴回流障礙伴有手臂細菌感染，不宜進行按摩，先消炎、滅菌，之后再進行康復治療。第24頁/共42頁三、體育康復機制、效果和意義 盡管胸部手術后的體育康復已開展2020余年，但其療效研究相對較少，缺乏大樣本、隨機對照研究。有研究顯示排痰方法可有效清潔氣道，減少咳痰次數和時間，增加最大攝氧量，從而改善肺功能、改善休息和睡眠、節省體力，提高生活質量。呼吸訓練可降低血二氧化碳分壓、死

16、腔通氣量、氧消耗量，提高膈肌活動度、活動耐受性，改善自覺癥狀。改善通氣的手法可增大胸廓運動幅度，改善通氣量和胸廓順應性，減少殘氣量，提高血氧飽和度。胸廓和肺的順應性是決定最大呼氣位和最大吸氣位的重要因素之一，其順應性的提高可改善通氣量、降低呼吸阻力從而降低耗氧量。肋骨松動術和胸壁按摩可改善胸廓順應性，提高肺活量，其機制考慮與肋椎關節和椎間關節活動度增加，呼吸肌張力下降有關。 胸部手術后體育康復的意義在于減少并發癥，改善肺功能，促進患者盡早康復，提高患者生活質量。第25頁/共42頁一、疾病概述第三節 心臟外科手術后 的體育康復涉及疾病先天性心臟病后天性心臟病大血管病動脈導管未閉、肺動脈狹窄、室間

17、隔缺損、法樂氏四聯癥等風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎等第26頁/共42頁 心臟外科手術可矯治心臟器質性病變和血流動力學障礙，防止心臟損害進一步加重，改善心功能?；颊咴谛g后一定時期內內，進行早期康復鍛煉，進一步發揮機體的自身調整作用和心血管代償功能，逐漸地糾正可逆性損害，以期達到最大限度的功能恢復。 第27頁/共42頁(1)肺總容量、吸氣容量及功能殘氣量降低(2)術后肺泡功能、肺活量水平下降(3)術后肺總的順應性降低(4)術后肺感染，痰量增加，不易咳出，阻塞氣道(5)由于上述原因，患者易出現低氧血癥心臟術后需康復介入的主要并發癥：心功能低下呼吸系統異常變化廢用綜合癥神經系

18、統并發癥肺功能變化腦缺血缺氧、腦水腫、腦栓塞、神經精神損害第28頁/共42頁 心臟手術后體育康復的目的是為了預防術后并發癥，提高手術治愈率，降低病殘率及死亡率；提高心肌貯備力和收縮力，促使心功能及早恢復，并增強機體代償功能及應激能力，盡快地使患者恢復身心健康，以維持長久的手術療效，從而改善遠期預后。二、體育康復措施第29頁/共42頁 體育康復適應于心臟病變及畸形矯治滿意的患者（如無房室水平殘余分流、無房室瓣功能障礙、無心室流出道狹窄等）并要求無手術并發癥或并發癥得到控制者。 1 1適應證 (1) (1)臨床靜息狀態下無心悸、氣促、胸痛、心絞痛等。 (2) (2)無心力衰竭。 (3) (3)心率

19、低于110120110120次/min/min。 (4) (4)無嚴重心律失常。 （5 5）心電圖無心肌缺血改變，S-TS-T段偏移小于1.01.0微米。（一）體育康復的適應證及禁忌證第30頁/共42頁(1)(1)心臟手術對病變及畸形矯治不滿意，患者反復出現失代償心力衰竭。(2)(2)冠狀動脈搭橋術后仍持續存在不穩定型心絞痛，靜息狀態下心電圖示S-TS-T段壓低3 3毫米或近期又發生心肌梗塞。(3)(3)嚴重心律失常。(4)(4)術后呼吸功能不全，持續低氧血癥，血氣分析血氧分壓8.00 kPa26. 7/16.0 kPa26. 7/16.0 kPa，站立或活動后誘發不良血壓反應。(6)(6)術

20、后近期發生體循環、肺循環栓塞。(7)(7)下肢血栓性靜脈炎或下肢供血不足出現間歇跛行。(8)(8)發燒、臨床不排除感染性心內膜炎。(9)(9)胸骨切口愈合不良或胸骨切口感染。(10)(10)術后心包切開綜合癥。2禁忌證第31頁/共42頁(11)(11)術后活動性風濕性心肌、心瓣膜、心包炎。(12)(12)心臟應用移植物（如人工瓣膜置換術）后，發生嚴重貧血或/ /及有黃疸、血紅蛋白尿等。(13)(13)術后抗凝治療不當、凝血機制紊亂，有出血傾向。 以上情況經臨床處理穩定、改善或得到糾正后，則又成為體育康復的適應證。 以下情況應慎重進行或延緩進行體育康復： (1)(1)心律失常如左束支傳導阻滯，預

21、激綜合征持續存在、頻繁發作。 (2)(2)術后仍繼續應用體外固定頻率型心臟起搏器。(3)(3)心絞痛，冠狀動脈供血不足，心電圖有S-TS-T段、T T波改變。(4)(4)電解質紊亂。(5)(5)術后有肝、腎功能損害(6)(6)術后仍存在較重的肺循環高壓。(7)(7)低溫體外循環術后腦損害不穩定期。 第32頁/共42頁（二）心臟術前術后體育康復方法 1 1術前及術后早期體育康復 凡確定需行心臟手術的患者，術前應進行心功能臨床分級判定，并接受體育康復知識的宣教；為防止術后肺部并發癥，術前開始呼吸訓練；心臟病患者在術后24482448小時內，在加強監護病室接受嚴密觀察及相應處理，待體征平穩，去除縱隔

22、及心包引流管，脫離呼吸機、心臟臨時起搏器以及停止應用升壓藥等且無低心排血量綜合征，無心力衰竭，無心律紊亂、出血及高燒后即可開始進行康復醫療。如病情平穩，一般在術后3434天，患者離開監護室轉入普通病房，除繼續接受抗菌素、抗凝藥物治療等以外，若無禁忌證，即可開始按康復醫療程序進行鍛煉，循序漸進地增加康復活動量，直到患者達到生活自理或基本自理即可出院。 第33頁/共42頁 應根據術前病情、手術對心臟病變或畸形的矯治效果、有無術后并發癥、手術前后心功能、患者生理反應，以及患者體質及年齡等制訂個體化的康復醫療程序?；顒恿坑尚〉酱螅顒訒r間由短到長，活動方式由臥位下肢體活動，到坐位和坐位下活動，逐漸過渡

23、到站立、平地行走和上下樓梯，中間安排相應的其他自理活動。要求執行時循序漸進，首次進行新活動項目時要嚴密監測心臟情況、血壓及癥狀、體征，嚴防意外發生?？祻统绦蛞话憧蔀槠?323周。術后早期康復的目的是盡早恢復患者的基本日常生活活動自理能力、防治廢用綜合癥和并發癥、改善患者的心理狀態并盡早出院。 運動訓練過程中患者要學會自我測試心率及評價自我感覺，使心率保持在訓練心率水平；保持生活規律；防治心臟病危險因素。第34頁/共42頁第35頁/共42頁2 2術后恢復期的體育康復 此期體育康復的目標是繼續提高心功能，視患者情況盡可能恢復一般的日常生活活動能力（包括家務活動、娛樂活動和體育活動）和工作，以便提高

24、患者的生活質量?？稍卺t師指導下在患者家庭、社區康復機構或康復門診進行，一般需要3636個月。初期康復程序按照患者出院前運動試驗的結果制訂，以后定期進行運動試驗并調整康復程序。初期的康復活動主要是低強度的散步、太極拳等醫療體操、靜氣功、家務活動、園藝活動、購物等活動等，隨著心功能的提高，逐漸過渡到快速步行、踏車運動、騎車、游泳、上下樓梯、登山等高強度的鍛煉。游泳訓練可以促進靜脈血液回流，增加心臟的前負荷，在訓練時要嚴格篩選受試者，并在訓練之初，密切監護患者的適應情況，待反應良好后，方可自行訓練。運動鍛煉的靶強度一般為最大攝氧量或最大心功能容量的40%85%40%85%，或最大心率60%85%60%85%。每次靶強度運動時間10301030分鐘，訓練頻度為每周3535天?？祻突顒訌姸燃纫⒁獍踩杂忠紤]有效性。第36頁/共42頁第37頁