1、精品文檔中國急性缺血性腦卒中診治指南中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一， 一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)早期診斷、早期治療、 早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005 年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因

2、此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復習相關研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。 在臨床實踐中， 醫(yī)生應參考本指南原則和新的進展并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。一、修訂原則1在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進行修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情和實用性制定。2對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)（文獻檢索至2009年 11月）的

3、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。3推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù) （如 A 級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。4對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下，充分考慮國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。二、推薦強度與證據(jù)等級標準（包括治療和診斷措施）1推薦強度（分4級， 級最強， 級最弱）： 級：基于A 級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R； 級：基于B 級證據(jù)和專家共識； 級：基于C 級證據(jù)和專家共識； 級：基于D級證據(jù)和專家共識。2治療措施的證據(jù)等級 （分 4級，A 級最高， D 級最低）：A 級：多個隨機對照試驗 （

4、RCT）的 meta 分析或系統(tǒng)評價；多個 RCT或 1個樣本量足夠的 RCT（高質(zhì)量）； B 級：至少 1個較高質(zhì)量的 RCT； C 級：未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究； D 級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?診斷措施的證據(jù)等級（分4級， A 級最高， D 級最低）：A 級：多個或 1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）；B 級：至少 1個前瞻性隊列。1歡迎下載精品文檔研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質(zhì)量）；C 級：回顧性、非盲法評價的對照研究；D 級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜?/p>

5、意見。I 院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體 （伴或不伴面部）無力或麻木； 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐； 意識障礙或抽搐。二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括： 處理氣道、 呼吸和循環(huán)問題； 心臟觀察； 建立靜脈通道；吸氧； 評估有無低血糖。應避免： 非低血糖患者輸含糖液體； 過度降低血壓； 大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括： 癥狀開始時間； 近

6、期患病史； 既往病史； 近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h 進行急診CT 檢查）。推薦意見： 對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（ 級推薦）。 急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查（見中相關內(nèi)容）。2診斷和評估步驟： （ 1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病

7、變。進行必要的實驗室檢查（見 中相關內(nèi)容） 。（ 2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT 或 MRI）檢查，排除出血性腦卒中、 確立缺血性腦卒中的診斷。 （ 3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在 45 或6h 內(nèi)，有無溶栓適應證（見 中相關內(nèi)容） 。2歡迎下載精品文檔二、處理應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸； 心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見中相關內(nèi)容）。推薦意見： 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min 內(nèi)完成腦CT

8、 等評估并做出治療決定（ 級推薦）。 卒中單元卒中單元（ stroke unit ）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。 Cochrane 系統(tǒng)評價（納入 23個試驗， 4911 例患者）已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（ 級推薦， A 級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（ 級推薦）接受治療。 急性期診斷與治療一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括： 病史和體征、 影像學檢查

9、、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（ 1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（ 1995）。（ 2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（ National Institutes of health Stroke Scale ， NIHSS），是目前國際上最常用量表。 （3）斯堪地那維亞腦卒中量

10、表（Scandina 。 ianStroke Scale SSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查： （ 1）平掃CT：急診平掃CT 可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒。3歡迎下載精品文檔別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（ 2）多模式CT：灌注 CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（ 3）標準 MRI：標準 MRI（ T1加權、 T2加權及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如

11、有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。 （ 4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（ FLAIR）和梯度回波（GRE）等。 DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI 更敏感。 PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI 顯示低灌注區(qū)而無與其相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而， 目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能昱示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病

12、因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（ TCD）、磁共振血管成像（ MRA）、CT血管成像（ CTA）和數(shù)字減影血管造影（ DSA）等。 頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA和 CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為 70%100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。（三）實驗室及影

13、像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查： 平掃腦 CT 或 MRI； 血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標志物； 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)； 凝血酶原時間（ PT）、國際標準化比率（ INR）和活化部分凝血活酶時間（ APTT）； 氧飽和度； 胸部 X 線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查： 毒理學篩查； 血液酒精水平； 妊娠試驗； 動脈血氣分析 （若懷疑缺氧） ； 腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）； 腦電圖（懷疑癇性發(fā)作） 。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（ 1）急性起病；（

14、2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； （ 3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或 MRI排除腦出血和其他病變；（ 5）腦 CT或 MRI 有責任梗死病灶。（五）病因分型。4歡迎下載精品文檔對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、 指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用 TOAST病因分型， 將缺血性腦卒中分為： 大動脈粥樣硬化型、 心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（ 1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（ 2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT 或

15、MRI檢查排除出血性腦卒中。（ 3）腦卒中嚴重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（ 4）能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內(nèi)容） 。（ 5）病因分型？參考 TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見：（ 1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或 MRI 檢查（ 級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（ 級推薦）。（ 3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（ 級推薦）。（ 4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（級推薦）。（ 5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（ 級推薦）。（ 6）應進行血管病變檢查（級推薦），但在癥狀出現(xiàn) 6h

16、 內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。（ 7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（ 級推薦）。二、一般處理目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于 92%或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 （氣管插管或切開）及輔助呼吸。 （ 2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后 24h 內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。（三）體溫控制（ 1）對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因， 如存在感染應給予抗生素治療。 （2）對體

17、溫 >38 的患者應給予退熱措施。（四）血壓控制1高血壓：約 70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h 后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、 腦卒中后。5歡迎下載精品文檔何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示， 入院后約 1 4%的患者收縮壓220 mmhg（ l mmhg =0.133 kPa）， 56%的患者舒張壓120

18、mmhg。2低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見：（ 1）準備溶栓者，應使收縮壓 15； 48h 內(nèi)接受過肝素治療（ APTT超出正常范圍）。F血小板計數(shù)低于 100×109/L ，血糖 180 mmhg，或舒張壓 >100 mmhg。H，妊娠。 I 不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護及處理： A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護；B定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi) 30 min 1 次，以后每小時1次，直至 24h； C如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT 檢查；

19、D定期監(jiān)測血壓，最初 2h 內(nèi) 15 min 1次，隨后 6h 內(nèi) 30 min 1次，以后每小時1次，直至 24h； E如收縮壓 180mmhg或舒張壓 100 mmhg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置；G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。（ 2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓， 且出血風險降低。 然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。 一項隨機雙盲對照試驗（ n =121 ）顯示，對發(fā)病后 6h 內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組 90 d 時改良 Rankin 量表評

20、分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，有待更多臨床試驗證實。目前有關椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。推薦意見：（ 1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)（ 級推薦， A 級證據(jù)）和 34.5h （ 級推薦， B 級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA 溶栓治療。使用方法： rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th ，用藥期間及用藥24h 內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護

21、患者（ 級推薦，A 級證據(jù)）。（ 2）發(fā)病 6h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬 150萬 IU，溶于生理鹽水100 200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min ，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（ 級推薦， B 級證據(jù)）。（ 3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦， C 級證據(jù)）。（4）發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 （ 級推薦， B 級證據(jù)）。（ 5）發(fā)病 24h 內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的

22、患者， 經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（ 級推薦，C 級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h 后開始（ 級推薦， B 級證據(jù)）。2 抗血小板： 大樣本試驗 （中國急性腦卒中試驗驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48h 內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)， 僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險。一個預試驗提示輕型腦梗死或TIA 患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統(tǒng)計學意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道。推薦意見：（ 1）對于不

23、符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予。6歡迎下載精品文檔口服阿司匹林 150 300 mg/d（ 級推薦，A 級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量 （ 50150 mg/d），詳見二級預防指南。 （ 2）溶栓治療者， 阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓 24h 后開始使用 （ 級推薦， B 級證據(jù)）。（ 3）對不能耐受阿司匹林者， 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 （ 級推薦， C級證據(jù)）。3 抗凝：急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane 系統(tǒng)評價納入24個 RCT共 23 748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。

24、其 meta 分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降； 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、 降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 心臟或動脈內(nèi)血栓、 動脈夾層和椎一基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h 內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d 時結(jié)局優(yōu)于對照組， 但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（ argatroban ），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯

25、著增高，提示安全。推薦意見：（ 1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者， 不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 （ 級推薦， A 級證據(jù)）。（2）關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（ 級推薦， D級證據(jù)）。（ 3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在 24h 后使用抗凝劑（ 級推薦， B 級證據(jù)）。4降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。（ 1）降纖酶（ defibrase）：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（n= 2244 ）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，

26、降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6h 內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 13 g/L 以下時增加了出血傾向。 2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入 1053例發(fā)病 12h 內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組 3個月結(jié)局優(yōu)于對照組， 3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加。（ 2）巴曲酶：國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕， 但應注意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了 6h 內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學意義。（ 3）安克洛酶（a

27、ncrod ）：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個隨機對照試驗納入 2404例患者，但結(jié)果尚不一致。（ 4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用，有待研究。推薦意見： 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（ 級推薦， B 級證據(jù)）。7歡迎下載精品文檔5 擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT 支持擴容升壓可改善預后。Cochrane 系統(tǒng)評價 （納入 18項 RCT）顯示， 腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（ 1）對一般缺血性腦卒中患者，不

28、推薦擴容（級推薦， B 級證據(jù)）。（ 2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、 心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（ 級推薦，C 級證據(jù)）。6擴張血管： 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（ 級推薦， B 級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細胞， 提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY 059等在

29、動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。 關于鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗（FAST MAG）正在進行。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學意義，但 meta 分析（ 4個試驗共 1372例患者）提示：腦卒中后24h 內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是

30、一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物， 國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全并改善預后。毗拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。推薦意見： 神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（ 級推薦， B 級證據(jù)）。（三）其他療法1丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I 類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I 類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、 雙盲、安慰劑對照試驗顯示：

31、尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 3 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。（四）中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入。8歡迎下載精品文檔191項臨床試驗，涉及 21種中成藥共 189項臨床試驗（例患者）的 meta 分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進一步開展高質(zhì)量研究予以證實。2針刺：目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。 Cochrane 系統(tǒng)評價共納入14項 RCT（共 1208例患者），meta 分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達

32、統(tǒng)計學意義的臨界值（P=005），神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上效果。推薦意見： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。 建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦， B 級證據(jù)）或中成藥治療（ 級推薦， C 級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（ 1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（ 級推薦）。（ 2）可使用甘露醇靜脈滴注（ 級推薦， C 級證

33、據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 （ 級推薦， B 級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病 48h 內(nèi)， 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（ 級推薦， A 級證據(jù)）。（ 4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（ 級推薦， C 級證據(jù)）。（二）出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，其中有癥狀的為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于 70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風險。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預后與無出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計學意義，目

34、前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)：也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（ 1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（ 級推薦， C 級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。（ 2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 7 10 d 開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%，晚期發(fā)生率為 3% 67%。目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒

35、中后癲癇的證據(jù)。9歡迎下載精品文檔推薦意見：（ 1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦， D 級證據(jù)）。（ 2）孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（ 級推薦， D 級證據(jù)）。（3）腦卒中后 2 3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療（ 級推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（ 級推薦）。（四）吞咽困難約 50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難， 3個月時降為 15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理。推薦意見：（ 1）建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（ 級推薦， B 級證據(jù)）。（2

36、）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食（ 級推薦， B 級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復者可行PEC進食（ 級推薦， C級證據(jù)）。（五）肺炎約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一， 15% 25% 腦卒中患者死于細菌性肺炎。推薦意見：（l ）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（ 級推薦， C 級證據(jù)）。（ 2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（ 級推薦， B 級證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在腦卒中早期很常見，

37、主要包括尿失禁與尿潴留。 住院期間 40% 60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預后不良有關。推薦意見：（ 1）建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（ 級推薦，B 級證據(jù)）。（ 2）尿失禁者應盡量避免留置尿管， 可定時使用便盆或便壺， 白天每 2小時 1次，晚上每 4小時 1次（ 級推薦， C 級證據(jù)）。（3）尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（ 級推薦， D 級證據(jù)）。（ 4）有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（

38、級推薦）。（七）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）和肺栓塞DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性 DVT發(fā)生率為 2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關研究建議按如下意見處理。推薦意見：（ 1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免T 肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸。10歡迎下載精品文檔液（ 級推薦）。（ 2）對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（級推薦， A 級證據(jù)）。（ 3）可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物

39、預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者， 推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞（ 級推薦，A 級證據(jù)）。（ 4）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT 或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（ 級推薦， D級證據(jù)）。老子不但有車 , 還是自行的！回復引用報告使用道具TOP水塔發(fā)短消息加為好友水塔當前離線神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛心天使UID121879 主題 16 精華 1 貢獻積分 133 雞蛋 0 專業(yè)積分 0 性別男在線時間 1302 小時注冊時間 2006-5-18最后登錄 2010-5-28斑竹神經(jīng)內(nèi)科討論版斑竹暨愛

40、心天使積分 133 帖子 1611 愛醫(yī)幣 98201 健康幣查看鮮花 659 愛心指數(shù)查看閱讀權限 2003#發(fā)表于 3天前 16:32 |只看該作者本帖最后由水塔于 2010-5-26 12:39編輯王擁軍針對 “中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”答疑薈萃（來源于網(wǎng)絡）問：臨床中我們這里用低分子肝素太多，比如對于肢體活動障礙的患者常規(guī)應用低分子肝素。用的時間約 7-10 天，這就不能應用阿司匹林腸溶片 （因為指南上說不聯(lián)用） ，請問這是不是對治療有影響？指南說如果不能溶栓，48小時內(nèi)要盡早應用阿司匹林，當然腦栓塞除外。答：對于非心源性腦栓塞患者， 一般不主張使用肝素治療。1995年新英

41、格蘭雜志上香港威爾士醫(yī)院的研究結(jié)果（ FISS 研究， N Engl J Med. 1995 14;333:1588-93），研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中 48h 內(nèi)使用低分子肝素可以改善6個月患者的預后。但是1997年發(fā)表的 IST 研究不支持這個觀點。低或中等劑量UFH 皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST ， Lancet. 1997 May31;349(9065):1569-81) 顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但不能降低 6個月時的死亡和殘疾的比例，并且出血風險增加。IST 研究發(fā)現(xiàn)對于大動脈閉塞性卒中的亞組患者，早期使用肝素似乎有效。正因為如此，香港大學比較了合并大動脈閉塞性疾

42、病的急性缺血性卒中低分子肝素與阿司匹林的療效。并于2007年發(fā)表于柳葉刀神經(jīng)病學（ Lancet Neurol. 2007 May;6(5):381-2），研究發(fā)現(xiàn)大動脈。11歡迎下載精品文檔閉塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林沒有顯著的獲益。對于大動脈粥樣硬化特別是顱內(nèi)大動脈硬化的患者，需要更進一步的研究。具體內(nèi)容可以參考低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識：1.臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA ）或椎 - 基底動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2. 低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管

43、造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4. 對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5. 如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應用華法林，治療卒中時可以考慮應用低分子肝素。問：請問目前缺血性卒中急性期是否常規(guī)使用大劑量阿司匹林？大劑量的療程是多長時間？答： “大劑量 ”阿司匹林一般是指每天超過325毫克。關于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg 阿司匹林， 2008ESO指南推薦發(fā)病48h 內(nèi)應該給予 160325 mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦 160325 mg 阿司匹林。所以急性缺血

44、性卒中48h 內(nèi)阿司匹林至少 150mg。至于療程一般要2周， 2周后按照二級預防進行抗栓治療。問：有時臨床可見到阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷、低分子肝素同時應用，不知道這種使用有沒有依據(jù)？是否需要監(jiān)測凝血？答：這種方法循證醫(yī)學證據(jù)不足。問： CAPRIE（ clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events，1996年， Lancet ）研究組歷時 3年，19815例病人入組， 比較氯吡格雷75mg/d 和阿司匹林 325mg/d 的作用。 結(jié)論是氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林, 是針對卒中二級預防的 .那么請問 , 目

45、前缺血性卒中急性期針對不同的亞型抗血小板治療如何選擇?有沒有 ASA,氯吡格雷 , 雙嘧達莫加阿司匹林對急性缺血性卒中預后影響方面的循證結(jié)果?答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治療證據(jù)較充分。IST（Lancet1997;349: 15691581.）和 CAST(Lancet 1997; 349: 1641 1649.) 這兩個大型的研究都證實發(fā)病48h 內(nèi)的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、雙嘧達莫和Aggrenox還缺少用于急性卒中的證據(jù)。血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗因為增加出血的風險，其臨床試驗提前終止（ Stroke 2005;36: 880890,St

46、roke 2008; 39: 8799. ）問：請問對于錯過了溶栓時間窗的病人，我們基礎醫(yī)院的醫(yī)生應該怎么做才不失為一種有效的治療？答：大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纖 治療的 STAT（ JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403）和 ESTAT試驗（Lancet2006; 368: 1871 78）卻取得了矛盾的結(jié)果。為此2009年 ASP小組把 STAT研究和 ESTAT研究的數(shù)據(jù)放在一起重新進行了分析（J StrokeCerebrovasc Dis. 2009 Jan;18(1):23-7.），作者認為之

47、所以會產(chǎn)生矛盾的結(jié)果，是因為用藥方法的問題。使用最快速的注射方式( 安克洛酶 0.167 IU/kg/h) ，3小時內(nèi)注射完畢，可以達到最佳效果，而產(chǎn)生最少的ICH 副作用 ( 因為注射時間較短， 所以可以較快回復纖維蛋白原水平，避免長時間的低纖維蛋白原血癥而出血) 。正是按照這個調(diào)整的用藥方案，2009 年 10月 ASP研究小組發(fā)布了ASP研究結(jié)果。但是結(jié)果仍然讓人遺憾，沒有發(fā)現(xiàn)安克洛酶的有效性。所以急性缺血性卒中6h 內(nèi)使用降纖治療還缺少充分的證據(jù)。問：關于溶栓的問題：第6版的神經(jīng)內(nèi)科學在溶栓的適應癥中說: 靜脈溶栓在 NIHSS 4分時就可以，但是如果一個病人只有言語笨拙、右側(cè)中樞性面

48、、舌。12歡迎下載精品文檔癱（輕度麻痹） 、右側(cè)上、 下肢輕癱 （肌力 級）、右半身痛覺減退，這樣的還需要溶栓么？關于靜脈溶栓的入選標準，目前美國、加拿大、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限。所以按照這些指南，你所說的患者可以溶栓治療。之所以有人認為靜脈溶栓選擇的患者NIHSS最好大于 4分，緣由 NINDS研究。 GladstoneD（ Neurology. 2000 Dec 12;55(11):1649-55 ）分析 NINDS數(shù)據(jù)后認為： NIHSS評分小于 5分和大于 20分都不能夠獲益。我院規(guī)定 NIHSS>4分為靜脈溶栓研究的入選標準。 動脈溶栓的適應癥是大動脈閉塞引起的嚴

49、重卒中患者，這個嚴重是指意識障礙重還是指癱瘓重？ 重到什么程度選擇動脈溶栓？談到動脈溶栓，就必須提到PROACTII研究。 PROACTII研究告訴我們對于發(fā)病6h 內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當入選時NIHSS 評分 11-20 分時，患者才能獲益。 NIHSS 4-10 分和 21-30 分，都不能獲益。所以我認為這里說的“嚴重卒中患者 ”是指： MCA閉塞，同時 NIHSS評分 11-20 分。病人來院時血壓 200 120mmhg時，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血壓控制在 180 100mmhg時，這算不算經(jīng)積極的降壓而達到的要求范圍？這樣的病人還溶不溶栓了？可以溶栓。不過應該避免使用硝苯地平片舌下含服。如果病人為大腦中動脈的進展性中風來院時間已超過4.5 小時，又不能動脈溶栓，這時如果必須選擇靜脈溶栓時選擇rt PA還是尿激酶更好一些？這時候已經(jīng)無法選擇靜脈溶栓治療了，所以無從談起選擇哪一種藥物更好。問： : 對頻繁發(fā)作的TIA 和進展性中風如果不適合溶栓或造影檢查的，纖維蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300毫克每日及辛伐他汀等，可病情還不能控制的病人，下一步選擇什么治療方案更好一些？這時為了控制病情可與抗凝藥合用不？答：盡管還沒有證據(jù)顯示他汀類藥物對卒中急性期有效，但是有證據(jù)支持阿托伐他汀對于卒中二級預防有效。