1、會計學1ckd及維持性血透患者透析間期高鉀血的及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略治療策略 CKDCKD、維持性血透患者維持性血透患者與高鉀血與高鉀血癥癥 高鉀血癥的治療策略 陽離子交換樹脂在高鉀血癥的應用第1頁/共42頁的一種病理生理狀態 高鉀血癥時體內鉀總量可增多（鉀過多），正常或缺乏內科學第六版第2頁/共42頁高鉀血癥腎臟功能出現問題的話，鉀離子排泄減少，血清鉀濃度升高。第3頁/共42頁 高鉀血癥流行率高鉀血癥流行率臨床心血管病雜志 2017；33（2）:150 3第4頁/共42頁血鉀濃度血鉀濃度(mmol/L) 血鉀水平與CKD分期呈線性相關5.5 -5.0 -4.5 -4.0 -

2、3.5 -CKD3期期CKD4期期CKD5期期1、Hsieh MF, et al. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug;34(4):418-25.第5頁/共42頁心肌：心臟停搏、ECG変化骨骼肌: 四肢松弛性癱瘓腱反射消失平滑?。貉獕涸缙谏?，晚期減低內科學（第7版）人民衛生出版社第6頁/共42頁35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -無CKDCKD3級CKD4級Einhorn LM. et al. Arch Intern Med. 2009; 169(12):1156-62CKD5級死亡率比值比110.3231.641.075.3519.521.

3、045.7311.561.272.318.02血清鉀濃度(mmol/L)：5.5mmol/L5.5mmol/L）心電圖心電圖鉀的重新分布鉀的重新分布eGFR or mGFReGFR or mGFR檢查血檢查血PHPH值值低低正常正常各種原因引起各種原因引起的酸中毒的酸中毒胰島素缺少胰島素缺少 洋地黃過量高洋地黃過量高鉀性周期性麻鉀性周期性麻痹痹20ml/min20ml/min5ml/min5.5mmol/L即可確診 心電圖所見可作為診斷，程度和觀察 療效的重要指標 血鉀水平和體內總鉀含量不一定呈平行關系 采血時止血帶過緊可導致“假性高鉀血癥”1、 Brenner and Rectors The

4、 Kidney2.內科學第7版(人民衛生出版社) 臨床表現常被原發病掩蓋臨床表現常被原發病掩蓋第18頁/共42頁1. 中華醫學會血管病學分會. 血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識. 中華心血管病雜志 2007;35:97-1062. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care. RoyalCollege of Physicians, 2008. p125；3.

5、American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205其他在臨床試驗中的標準：包括：單獨上升0.5 mEq/L（不考慮基線）但目前根據基線血鉀來監測控制血鉀方法的循證醫學證據較弱但目前根據基線血鉀來監測控制血鉀方法的循證醫學證據較弱高血鉀判定標準存在差異高血鉀判定標準存在差異K/DOQI指南對使用ACEI/ARB的CKD患者的高 血鉀定義更為嚴格，建議為5.0 mEq/L；血鉀4.5 mEq/L是監測預防高血鉀的臨界值，提示發現跡象應盡早處理第19頁/共42頁基線血鉀基線血鉀(mEq/L)4.54.5-5.0 5.1-5.55.5避免高

6、鉀飲食患 者教育無需需要需要需要降低高血鉀措施無需無需治療開始時 治療開始前開始使用抗高血 壓藥物或改變劑 量時監測血鉀的 推薦周期4-12周2-4周2周2周NKF KDOQI GUIDELINES第20頁/共42頁(一)、促使K+向細胞內轉移： 1、胰島素+10%葡萄糖：使細胞脫水，使溶劑牽引K +進入細胞內 2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】 3、2腎上腺素受體興奮劑：噴霧（二）清除鉀： 1、透析：一般用于緊急情況 2、陽離子交換樹脂 3、利尿劑 4、鹽皮質激素1Kamel KS,Wei C.Controversial issues in the treatment of hyper

7、kalaemia. Nephrol Dial Transplant,2003,18:2215-2218第21頁/共42頁1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴密監測血糖，血糖變化不容易控制；2、2腎上腺素受體興奮劑：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出現低血壓、心律失常、心力衰竭4、鹽皮質激素：需要密切觀察血壓和體重的變化。5、利尿劑： 1）利尿劑抵抗：特別是常使用利尿劑的患者 2）副作用：血容量不足、低鉀血癥、低鈉血癥、其它電解質紊亂、酸堿平衡紊亂、高血糖、高血脂、高尿酸作為目前臨床最常使用的降血鉀藥物，利尿劑的副作用常被醫生忽略。口服陽離子交換樹脂聚磺苯乙烯鈉散具有降鉀快、易操作、安全有

8、效等特點。第22頁/共42頁 CKD與高鉀血癥 高鉀血癥的治療策略 NaNa+ + 離子交換樹脂在高鉀血癥的應用第23頁/共42頁成分成分聚聚磺苯乙烯鈉磺苯乙烯鈉劑型劑型散劑（內服）散劑（內服）性狀性狀微黃白色至淡黃色粉微黃白色至淡黃色粉 無臭無味無臭無味適應癥適應癥急性及慢性腎功能障礙引急性及慢性腎功能障礙引 起的高鉀血癥起的高鉀血癥第24頁/共42頁世邦世邦降鉀樹脂降鉀樹脂 5 5克裝量具克裝量具預防高血鉀癥改善氮質血癥5 5克新克新裝量裝量第25頁/共42頁 樹脂不被消化和吸收樹脂不被消化和吸收, ,不發生任何變不發生任何變化而排出糞便，同時排出的還是腸化而排出糞便，同時排出的還是腸道內

9、被置換的鉀離子。道內被置換的鉀離子。世邦降血鉀樹脂產品說明書世邦世邦降鉀機制降鉀機制第26頁/共42頁目的方法11個中心，納入139例CKD不透析的高鉀患者，服用世邦15g,tid，治療一周。于試驗第0、2、4、8、14天檢 測血鉀。聚磺苯乙烯鈉散治療CKD 高鉀血癥多中心臨床研究第27頁/共42頁原發病例數原發病例數慢性腎小球腎炎66急性腎衰竭5良性腎小動脈硬化癥14間質性腎病3糖尿病腎病17多發性骨髓瘤腎損害3狼瘡性腎炎6梗阻性腎病2IgA腎病4紫癜性腎炎1多囊腎病4腸道腫瘤術后合并腎衰竭2FSGS3原因未明6系統性血管炎3第28頁/共42頁療效療效ND+D(%）ND組組(%）D組組(%）

10、總有效總有效135(97.12）85(100） 50(92.59）顯效顯效122(87.77）79(92.94）43(79.63）有效有效13(9.35）6(7.02）7(12.96）效差效差4(2.85）04(7.41）第29頁/共42頁血鉀血鉀 （mmol/L）血鈉（血鈉（mmol/L）治療前治療前MD治療前治療前NND組組(n=79)6.174.07 3.1141.26142.12D組組(n=43)6.724.01 3.3143.43142.26第30頁/共42頁治療前治療前治療后治療后Bun (mmol/L)24.110.818.68.7*Scr (umol/L)600.3277.25

11、76.2265.4* p0.05Scr是間接評價GFR的指標Bun是判斷腎臟對蛋白質的排泄能力，也可作為評價GFR功能指標第31頁/共42頁I.鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩，對血清鈉、磷、鈣無不良影響。II. 鈉式樹脂的優點之一是不會加重酸中毒，還可以吸收尿毒癥患者腸道內大量NH4+，以減少尿素合成。III. 本研究中，治療后患者Bun和Scr均較治療前有顯著下降降鉀樹脂最適宜于治療腎衰竭患者的高鉀血癥。因此建議根據腎功能不全患者的病情延長服用因此建議根據腎功能不全患者的病情延長服用世邦世邦的時間以的時間以維持血鉀水平。維持血鉀水平。中華腎臟病雜志2013,29（6）：419

12、-422第32頁/共42頁Clinical Nephrology, Vol, 68 No.6/2007(379-385)5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4.0 -結果：6.0 -血鉀濃度血鉀濃度mmol/L治療前5g/天10g/天15g/天結論：聚磺苯乙烯鈉散降血鉀存在劑量效應關系，5g/天的劑量服用 一月后可降低血鉀0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天 可降低1.33mmol/L。*：與治療前相比，P0.001*第33頁/共42頁5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4

13、.0 -5.8 -5.6 -基線及用藥后CKD患者血清鉀離子濃度變化比較6.0 -血鉀濃度血鉀濃度mmol/L基線1月2月3月* * *合用RAAS抑制劑(n=10) 未用RAAS抑制劑(n=13)：與基線相比，P0.001：與基線相比，P0.005Clinical Nephrology, Vol, 68 No.6/2007(379-385)第34頁/共42頁，服用6個月以上，每兩個月監測腎功能、電解質等指標，觀察血鉀降低值。富野康日己等. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-1481聚磺苯乙烯鈉散長期聚磺苯乙烯鈉散長期CKDCKD高血鉀癥患者

14、高血鉀癥患者的臨床研究的臨床研究第35頁/共42頁1. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-14816.0 -5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 - 4.0 -血清鉀水平血清鉀水平(mEq/L)基線2個月后4個月后6個月后8個月后10個月后PS-Na 5g/天(n=21) PS-Na 10g/天(n=15)PS-Na 15g/天(n=19)*:P0.001vs基線* :P0.05vs基線* *第36頁/共42頁5%5%以上以上0.15%0.15%以下以下發生率不詳發生率不詳過敏皮疹消化系統便秘

15、惡心、噯氣、 食欲不振、胃部不適電解質低鉀血癥第37頁/共42頁血鉀血鉀血鉀血鉀 4.5 4.5 65 5克克/ /次次/ /日日3030克克/ /次次/2/2次次/ /日日透析治療透析治療1515克克/ /次次/ /日日 6 7.57.5世邦世邦降鉀樹脂降鉀樹脂用法用量概況匯總用法用量概況匯總單位：mmol/l第38頁/共42頁世邦世邦降血鉀樹脂降血鉀樹脂用法用量用法用量入選患者：維持性血透，每周三次，每次4h,合并高鉀血癥。用法用量： 血鉀5.0-6.0mmol/L，每次一瓶，每周四次（非透析日），每周共口服四瓶，維持用藥。 血鉀6.0mmol/L，每次一瓶，每天一次，3天后復查血鉀， 若

16、血鉀下降至5.0-6.0mmol/L，則按照繼續服藥。 血鉀5.0mmol/L，不需要服藥。服藥方法：每次一瓶15g ，直接吞服，不用水混勻，以減少不適口感。第39頁/共42頁CKDCKD患者高鉀血癥患病率高，高鉀血癥增加患者高鉀血癥患病率高，高鉀血癥增加CKDCKD患者的心血管事件風險，患者的心血管事件風險，個體化血鉀管理是維持個體化血鉀管理是維持CKD/HD/PDCKD/HD/PD患者血鉀正常范圍的趨勢患者血鉀正常范圍的趨勢世邦降血鉀樹脂世邦降血鉀樹脂口服方便、日治療劑量可使血鉀下降口服方便、日治療劑量可使血鉀下降1mmol/L1mmol/L，對血鈉和，對血鈉和鈣磷無不良影響，鈣磷無不良影響，減少因高血鉀引起的各種致命性并發癥，可以不作急減少因高血鉀引起的各種致命性并發癥，可