1、集體備課附件2Lecture notes 樣版嬰兒腹瀉與補液浙江大學兒童醫院消化科江米足嬰兒腹瀉是兒科常見病之一，在過去20 年間，腹瀉的發病率仍保持著在較高水平，5歲以下兒童可達13 億人次 / 年。隨著口服補液溶液(ORS)的廣泛應用、 母乳喂養比例的提高、營養狀況、環境衛生和衛生保健的改善等使發展中國家的死亡率持續下降，但仍有140 至250 萬人死于腹瀉。腹瀉是發展中國家兒童死亡的主要原因，也是發達國家兒童住院和醫療費用高的原因。嬰兒腹瀉導致的其它直接后果包括營養不良、生長緩慢和認知發育受損等。一、腹瀉的定義與分類1. 定義 ：腹瀉病（ diarrheal disease）為多種病原、

2、多種因素引起的以大便次數增多（3 次 /日）和大便性狀改變為特點的一組疾病， 是兒童患病和死亡的主要原因， 也是營養不良的重要原因。糞便性狀的改變比糞便次數更為重要，3 月齡內嬰兒往往存在糞便次數過多的情況，尤其是母乳喂養兒，并不能認為其存在腹瀉。而且糞便的次數隨年齡的增長逐漸減少，并與喂養的方式密切相關。而針對糞便的含水量（糞便的含水量超過 80%或含水量 200ml ）、糞便的重量（排便量增加： 200g/d；一般糞重量 150-200g/d ，嬰幼兒糞便 10g/kg/d ）的定義往往在日常的診療過程中并不容易受到特別的關注。2. 病程分類 ：急性腹瀉（病程 <2 周）、遷延性腹瀉

3、（病程 2 周 -2 個月）、慢性腹瀉（病程 >2 個月）。3. 發病機制分類分泌性腹瀉 ：由各種產生腸毒素的細菌所致，使cAMP和cGMP產生，小腸分泌增多，超過結腸吸收能力。滲出性腹瀉： 由各種侵襲性細菌引起，侵入腸黏膜組織，引起充血、水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變。滲透性腹瀉 ：雙糖酶缺乏或分泌不足， 碳水化合物不能完分解， 腸道中腸液的滲透壓增高。二、腹瀉的嚴重程度及相關因素急性腹瀉的嚴重程度主要與脫水的程度密切相關，而伴隨的發熱、 嘔吐往往是急性輪狀病毒腹瀉的常見癥狀，也是腹瀉嚴重脫水、需要住院的重要因素。在歐洲，并未發現年齡與疾病嚴重性相關，6m 嬰兒的有較高脫水情況與

4、輪狀病毒的高暴露有關(III) 。在發展中國家發現 6m 的嬰兒所致的腹瀉更嚴重且容易導致遷延性腹瀉(II) 。輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、粘附型大腸桿菌、非典型大腸桿菌是歐洲嬰兒持續性腹瀉的主要病原菌(III) 。輪狀病毒是兒童期最重要的致病原(III) 。醫院獲得性腹瀉并不比社區獲得的腹瀉更嚴重，但平均住院時間延長3 天。住院時年齡小、免疫缺陷、營養不良、醫學知識教育差的患兒更加易致輪狀病毒感染。無論發展中國家或發達國家，與腹瀉病人同住或房間內有3 位患者以上均增加住院患兒的腹瀉風險。在發達國家，出國、接觸腹瀉病人、住院、 失業、父母文化水平低是引起腹瀉的風險增加的因素，在 2 周內接觸

5、腹瀉病人是病毒性腹瀉主要風險因素，到腹瀉高發病或經濟生活水平低下的國家旅游是細菌性腹瀉的重要風集體備課附件2Lecture notes 樣版險因素。部分母乳喂養、人工喂養、早期斷奶的患者更易腹瀉，而且癥狀更嚴重 (III) ，而母乳喂養的嬰兒對輪狀病毒感染有較大的保護性。 相比在家撫養， 在幼托機構的嬰幼兒更易腹瀉 (III) ，尤其在 2 歲以內，也容易引起傳播現象。伴慢性病或免疫缺陷的患者腹瀉更嚴重或持續時間更長。三、臨床癥狀的評估價值1. 血便或便中帶血 ：通常預示細菌性感染， 其陽性預測值 （ PPV ）0.3，陰性預測值 （NPV ）0.91。在發展中國家的預測價值較高。2. 高熱（

6、 40）：提示細菌感染的 PPV 較低，具有較高的 NPV 。志賀氏菌的感染常見。中度發熱對判斷何種病原菌感染無意義。3. 腹痛 ：腹痛對細菌感染有中等的PPV。4. 中樞神經癥狀 ：與細菌感染有較高的相關性。尤其是志賀氏菌和沙門氏菌感染。5. 呼吸道感染 ：通常提示病毒感染，需同時結合季節性考慮。目前并沒有循證醫學的證據證明上述癥狀的結合判斷對鑒別細菌或病毒感染有更高的PPV。對于病毒性腹瀉，疾病的癥狀，包括發熱、嘔吐、脫水及一般情況等可以用于判斷疾病的嚴重性，但并不能對病原的鑒別有益。四、脫水程度和酸、電解質紊亂的評估1. 脫水程度評估輕度脫水 ：失水量為體重的 5%。口唇粘膜稍干，眼窩和

7、前囟稍凹，哭時有淚，皮膚彈性正常，尿量稍減少，精神稍差。中度脫水 ：失水量為體重的 5-10% 。口唇粘膜干燥， 眼窩和前囟明顯凹陷， 哭時淚少，皮膚彈性較差，尿量明顯減少，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。重度脫水 ：失水量為體重的 10-15% 。口唇粘膜極度干燥，眼窩和前囟深凹，哭時無淚，皮膚彈性極差，尿量極少或無尿，休克癥狀，精神極度萎靡，表情淡漠。雖然脫水最好的評估是體重下降的百分數，但發病前的具體體重往往并不確定。而不準確的脫水評估往往對治療有極大的影響，延遲補液治療或過多的使用不必要的靜脈補液。臨床醫生關注患兒換尿布次數、尿量、嘔吐次數和量、糞便次數和量、一般情況、眼窩凹陷情況、飲水

8、等。但對脫水的判斷是相對粗糙的，有時會過度評估脫水程度。對脫水判斷最主要的體征為： 皮膚彈性、 毛細血管充盈時間、異常的呼吸方式(III, C) ，澳大利亞列為A 級推薦。而許多的臨床評分標準并不完全行之有效。母親提供尿量正常的病史提示脫水的可能性下降，但是尿量減少并不增加脫水的可能性（ A ）。以下患兒更易脫水： 1 歲，尤其 6m 以下；低體重；前24h 腹瀉次數 5 次；沒有補液或補液困難；患病期間停止母乳喂養者；營養不良嬰兒。而澳大利亞指南認為24h 嘔吐 4 次，伴有短腸、代謝疾病、發育遲緩的嬰幼兒也存較大的脫水風險（D）。2. 脫水性質評估等滲性脫水 ：血清鈉為130-150mmo

9、l/L低滲性脫水 ：血清鈉為 <130mmol/L集體備課附件2Lecture notes 樣版高滲性脫水 ：血清鈉為 >150mmol/L3. 代謝性酸中毒 ：輕度酸中毒， HCO3- 為 13-18mmol/L; 中度酸中毒， HCO3- 為9-13mmol/L ；重度酸中毒， HCO3- 為 <9 mmol/L 。表現為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡及呼吸深長等。4. 低鉀血癥： 血清鉀 <3.5mmol/L5. 高鉀血癥： 血清鉀 >5.5mmol/L五、嬰兒腹瀉的實驗室檢查1. 血液學檢查 ：血白細胞計數及中心粒細胞比例敏感性100%，特異性97%；

10、 PPV9% ，NPV100% 。CRP >12 mg/dL, 敏感性 77% ,特異性 89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95% CI 7.58-87.93) ，ESR 敏感性、特異性均較低。降鈣素原有較高的特異性，但對細菌性非細菌性感染的敏感性不夠。2. 糞便快速檢測 ：包括糞便 WBC 、 OB、乳鐵蛋白、鈣衛蛋白等對指導抗菌素的應用均有中等度的臨床指導意義。3. 糞便培養 ：急性腹瀉病人并不推薦常規進行糞便的培養，主要原因： （ 1）感染性急性腹瀉主要由病毒引起，極少培養出致病細菌； （ 2）培養需要 2-3 天時間，大多數病人在此期間已經得到治療，并

11、且病情已經改善； （ 3）費用高（美國 US$900 - US$1500 ）；（ 4）部分菌在健康者中攜帶， 干擾了培養結果的準確性。 研究表明細菌性腹瀉單通過臨床表現診斷其PPV75-86% ，NPV60-71% ；基本可以決定是否應用抗菌素以及是否進行下一步的糞便培養。而臨床表現結合糞便白細胞的檢測其診斷的敏感性為 74%，特異性達 94%。糞便培養適用于：（ 1） 24h 糞便次數 10 次 (RR4.5) ；（ 2）出國旅游 (RR3.7) ；（ 3）發熱 (RR2.3) ；（ 4）年齡大兒童（ RR1.2）；（4）血便（ P<0.001）或粘液便（ P<0.01）；（ 5

12、）腹痛（ P<0.001）。糞便的培養也適合在某些療效不佳的情況，如遷延性腹瀉、 IBD 時必須要排除腸道感染。澳大利亞的指南認為在全身狀況不佳或懷疑食物中毒及爆發流行是也需糞便培養（D）。4. 血氣分析、電解質監測 ： AAP 認為急性腹瀉的脫水大多為等滲性脫水，一般無需電解質的監測。 但對中度以上脫水、 病史體征與腹瀉程度不一致、 需要靜脈補液的患者需要進行電解質的測定。澳大利亞指南認為懷疑高鈉血癥、12h 以上無尿是也是需要檢測（D）。Rothrock等提出符合以下標準的均有電解質異常（年齡6m；粘膜干燥；嘔吐；毛細血管充盈時間延長； 心率增快；無 DM ）,可以避免 18%的不必

13、要的電解質監測。對應用血清BUN 、pH 、BE 、電解質來預測脫水的嚴重性并無一致意見。而在腹瀉患兒低血糖的發生率1.9-9.2% ，對于 3m、女性、有神經性低血糖癥、大量嘔吐患兒更加容易發生，臨床醫生應保持警惕。六、嬰兒腹瀉的治療1. 液體療法補液種類口服補液 ：用于腹瀉時脫水的預防，輕度和中度脫水而無明顯周圍循環障礙者宜早期使用。預防脫水按 20-40ml/kg ， 4 小時內服完。糾正脫水則需根據情況適當增減。新生兒應慎用或稀釋后應用。口服補液應作為兒童急性胃腸炎的一線治療手段，胃管途徑補液同樣有效，兩種方法均優于靜脈補液當患兒無法進行口服補液時，采用鼻(I, A) 。與靜脈補液相比

14、，經胃腸補液不集體備課附件2Lecture notes 樣版良反應少，住院時間短，絕大多數患兒經過胃腸補液治療得到較好效果 (I, A) 。對于能接受口服補液的患者不推薦靜脈補液 (I, A) 。如果 1 小時內無 ORS 補充或脫水狀況加重則進行鼻胃管補液（ D ），如果癥狀仍無改善則靜脈補液。低滲 ORS ：推薦低滲 ORS 為急性腹瀉的一線治療。低滲 ORS 對非霍亂腹瀉的治療更有效，對總腹瀉量的減少、嘔吐次數、補液失敗情況均優于標準 ORS 液，而發生低鈉血癥的數量無差異。針對霍亂性腹瀉雖然低滲 ORS 更易發生低鈉血癥，但并無嚴重低鈉血癥情況出現，但接受低滲 ORS 患兒住院時間顯著

15、縮短。 認為治療霍亂性腹瀉低滲 ORS 更有效 A) 。 ESPGHAN 推薦的 ORS（低滲）配方對急性腹瀉的治療同樣有效 (II, A) 。(I,ORS配方與滲透壓ORS 配方成分低滲ORS(g/L)標準第二代ORS（ g/L ）氯化鈉2.63.5無水葡萄糖13.520氯化鉀1.51.5枸椽酸鈉2.92.9總量20.527.9ORS 滲透壓成分低滲ORS(mmol/L)標準第二代ORS(mmol/L)鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111氯化鉀枸椽酸鈉總滲2010透壓2452010311(mOsm/L)張力170（ 1/2張）200（ 2/3張）其他 ORS ：不推薦米粉配方的 OR

16、S 用于非霍亂性腹瀉，其與標準 ORS 相比無任何額外益處 (I, A) 。米粉配方的 ORS 可以治療霍亂性腹瀉，可以減少 24 小時內糞便體液丟失總量 (I, A) 。無高能 ORS、抗淀粉酶淀粉 ORS、古爾膠 ORS、非吸收性碳水化合物混合物 ORS 的推薦依據。益生菌 LLG+ORS 有益于提高腹瀉的治療效果 (II, A) ，成為常規用藥尚缺乏足夠的證據。靜脈補液：對中、重度脫水，吐瀉頻繁或腹脹者應靜脈補液2脫水的預防與治療預防脫水：從腹瀉開始就給予足夠的液體口服母乳喂養兒：繼續母乳喂養，增加次數，延長單次喂養時間；集體備課附件2Lecture notes 樣版混合喂養兒：母乳喂養

17、基礎上給予ORS 或飲用水；人工喂養兒： ORS、米湯、飲用水。4 h輕 -中度脫水： 口服補液及時糾正脫水， 應用內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS，用量（ ml）=體重（ Kg ）×（50-75 ），ORS 液。 4h 后重新評估脫水程度。ORS以下情況提示口服補液可能失敗：持續、頻繁、大量腹瀉 >10-20 ml (kg · h)，液服用量不足，頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近 4 h，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案。重度脫水靜脈輸液：2： 1 等張液20ml/kg ，于 30-60min 內靜脈推注或快速滴注擴容，以改善循環和腎臟功能；擴容后根據脫

18、水性質按80ml/kg 靜滴，先補2/3 量，嬰幼兒5h、兒童 2.5h 內補完，（等滲性脫水選用2： 3： 1 液，低滲性脫水選用4：3： 2 液）；脫水評估：每1-2h 評估 1 次。嬰幼兒在補液后6h，兒童在補液后3h 重新評估。口服補液 ：一旦患兒可以口服，嬰兒在靜脈補液后3h，兒童在靜脈補液后1-2h 即給予 ORS3. 糾正酸中毒需補充的 5%碳酸氫鈉量（ ml ） = B E×體重（ kg）× 0.5, 一般先給半量。4. 營養 治療： 強調繼續喂養。調整飲食母乳喂養兒： 繼續母乳喂養人工喂養兒： <6m 繼續喂配方乳， >6m 繼續喂已習慣的日常

19、食物少量多餐避免粗纖維食物和高糖、高脂食物病毒性腹瀉持續7 天或以上者， 常繼發乳糖酶缺乏，可予以低（去）乳糖配方奶，時間 1-2 周。無脫水腹瀉患兒：喂飼與患兒年齡相當的正常飲食；有脫水需補液患兒：補液治療開始后4-6h恢復正常飲食；AAP 與 ESPGHAN 均推薦無脫水癥狀的腹瀉兒應該喂食與患兒年齡相當的正常飲食。接受補液的患兒應該繼續飲食，停止正常飲食不應該超過4-6h(I,A) 。推薦急性腹瀉患兒應該繼續接受母乳喂養(III, C) 。配方奶稀釋喂養或者逐漸增加濃度法喂養，均沒有必要(I, A) 。多數幼兒在急性腹瀉期間均能耐受含乳糖的配方奶粉，與不含乳糖配方奶相比，治療失敗率并不增

20、高 (I, A) 。對于既往推薦的已經斷奶的急性腹瀉患兒停止牛奶蛋白喂養以避免發生過敏反應。 目前認為沒有任何研究依據證明：有必要常規對于急性腹瀉的患兒的飲食由牛奶為主的配方奶轉向大豆或深度水解的配方奶，對于只有2 月齡或新生兒也是如此（III, C ）。面包、米飯、蘋果、吐司等目前尚無臨床證明腹瀉患兒的有效性和安全性，屬于經驗性推薦飲食配方。不推薦飲用高糖分飲料(III, C) 。而針對感染后繼發乳糖不耐受者，建議繼續母乳喂集體備課附件2Lecture notes 樣版養，除外體重不增情況；去乳糖奶粉喂養需3-4 周。5. 藥物治療止吐劑 ：盡管止吐劑有一定的臨床療效，不推薦止吐劑常規應用急

21、性腹瀉患兒（II, B ）。抗胃腸動力或抑制腸蠕動藥物：洛哌丁胺 /易蒙停不能應用于急性腹瀉患兒（II, B ）。尤其是 3 歲以下患兒；營養不良；中重度脫水；全身疾病；血便者。吸附劑 ：思密達考慮用于急性腹瀉患兒的治療（ II, B ）。不推薦高嶺土 -果膠制劑 (III, C) 、活性白土、活性炭用于急性腹瀉的治療。抗分泌藥物 ：次水楊酸鉍不作為嬰幼兒急性腹瀉的常規用藥(III, B) ，消旋卡多曲可用于急性腹瀉的治療（ II, B ）， ESPHGAN 及 NICE 均認為需要更好設計的臨床驗證。微生態制劑 ：微生態制劑對急性腹瀉具有輔助治療作用。其治療特點： 具有中度的治療效果、菌種依

22、賴性、劑量依賴性（1010-1011CFU/d ），水樣瀉療效好，對侵襲性細菌性腹瀉效果較差。鼠李乳桿菌 (I, A) 、布拉氏酵母菌（ II, B ）證明有效。不推薦益生元制劑用于治療嬰幼兒急性腹瀉（ II, B ），對急性腹瀉的預防作用需作進一步的研究。微量元素 ：UNICEF和 WHO 推薦鋅制劑（6m： 10mg； 6m： 20mg，10-14d）作為嬰幼兒腹瀉的常規添加劑。ESPGHAN 指南認為鋅制劑對歐洲兒童急性腹瀉的治療沒有得到臨床證明 (III, C) ，但按照 WHO 的推薦，營養不良的腹瀉患兒均應該添加。NICE 認為對營養狀況良好的嬰兒腹瀉推薦應用鋅制劑證據不足。美國CDC 認為需要進一步闡明其作用機制及最佳適用人群。我國診療規范應用WHO 的推薦意見。葉酸： 不推薦葉酸用于急性腹瀉的治療（II, B ）。谷氨酰胺 ：不推薦谷氨酰胺用于急性腹瀉的治療（II, B ）。抗感染藥物 ：合理使用抗生素。原則： 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產腸毒素性細菌感染，常規不使用抗生素類藥； 黏液