新版《病歷書寫規范》

解讀修編原則

以《病歷書寫規范》（2003年第1版）為藍本，依據原衛生部相關要求，參考新版《臨床診斷學》等教科書，同時將原《病歷書寫規范若干問題的說明》中的部分內容補充到新版《規范》中；增加了衛生廳《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》相關內容：病情評估，住院30天大查房，輸血規范，有創操作，器官移植，臨床路徑，檢驗檢查互認，……

增加“電子病歷”章節，從電子病歷的結構、輸入、打印規格、保管、貯存、安全管理以及質控標準等方面提出規范性的要求（可參照衛生部的相關標準）；修改并增加“中醫病歷書寫規范”的相關內容等。修訂背景及依據?衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年）?衛生部《電子病歷基本規范》（2010年）?衛生部辦公廳關于印發《手術安全核查制度》的通知（2010年）?衛生部關于修訂住院病案首頁的通知(衛醫政發〔2011〕84號)--2012年1月1日始施行?衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》?衛生廳《江蘇省住院病歷質量判定標準》（2009年版）?衛生廳《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》?衛生廳《江蘇省住院病歷質量評定標準》（2013版）?衛計委《醫療機構病歷管理規定》（2013年31號文件）?……

修編亮點囊括所有規范細化、具體化適當減負，輕格式，重內容關于電子病歷有專門要求中醫病歷（綜合醫院）有明確要求規范相應的格式，目標是數據共享增加日間病房的格式增加法律知識的要點本書的重點掌握書寫規范原則格式要統一病程記錄中與質量和安全有關的內容是重中之重，不拘泥于形式。明確評分標準和要點完成時間（及時性、規范性、真實性、內涵性）第五章（共十四節）

2003年1月第1版2015年3月第2版

第一節病程記錄第二節上級醫師查房記錄第三節交（接）班記錄第四節會診申請和會診記錄第五節轉出（入）記錄第六節病例討論記錄第七節手術前小結第八節手術記錄第九節手術后病程記錄第十節麻醉記錄第十一節出（轉）院記錄第十二節死亡記錄第十三節同意書第十四節住院病案首頁填寫說明及要求

第一節病程記錄（新增內容較多）第二節上級醫師查房記錄第三節交（接）班記錄第四節會診申請和會診記錄第五節轉出（入）記錄第六節病例討論記錄第七節術前小結第八節手術記錄及手術安全核查

第九節術后病程記錄第十節麻醉記錄及麻醉訪視記錄

第十一節出院記錄第十二節死亡記錄第十三節各類知情同意書及醫患溝通記錄

第十四節住院病案首頁填寫說明及要求首次病程錄首次病程記錄系指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院后8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(入院診斷、診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。首次病程錄新增/修改內容：（1）病例特點：應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程錄新增修改內容：（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據及鑒/別入診院斷):根據病例特點，什么情況要討論；有關的診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。具體問題具體對待。舉例：①骨折--來取鋼板；②肺癌術后—來化療（無癥狀）③肺癌術后—來化療（出現新癥狀）首次病程錄

新增修改內容：（4）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能出現問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按醫療機構規定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經治醫師或值班醫師完成首次病程記錄書寫后24小時內，須有主治及以上醫師審閱并簽名。日常病程錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新入院病人應連續記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛生部原文+省要求）對精神科、康復科等專科病情穩定的患者，按照其專科管理相關規定的要求記錄病程記錄。舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。日常病程錄新增內容：

4.病程記錄由經治醫師書寫為主，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名，上級醫師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。舊版：

4.病程記錄由經治醫師書寫為主，但上級醫師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。日常病程錄

刪減內容：?（6）患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關系人介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）?舊版：?（6）患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關系人、患者組織介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）日常病程錄新增內容：（8）“對住院時間超過30天的患者每隔30天應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應為全科或全病區醫師、護士長及相關人員，重點內容應對患者目前診斷、治療效果、醫療風險及預后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結的“診治經過”中記錄上述科室大查房相關內容，同時應在病程記錄居中位置寫明“階段小結及科室大查房記錄”，但階段小結不可以替代以科室為單位的大查房。”日常病程錄新增并修改內容：（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經治醫師書寫、主治醫師或主治以上醫師審簽。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫務人員姓名及職稱（職務）。詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料日常病程錄

新增內容：（10）輸血記錄：病人需要輸血時，由經治醫師告知患者或其近親屬、法定代理人、關系人可能出現的并發癥及醫療風險，與患方簽署輸血治療知情同意書。經治醫師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術中有輸血者應在手術記錄中注明已輸血量等輸血執行情況。患者用血后應有輸注效果評價的記錄。出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應用血液制品史。日常病程錄新增內容：（11）有創診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內鏡診療操作等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。《江蘇省手術分級管理目錄》（最新版）所列為手術者，仍按照手術管理制度書寫相關記錄。日常病程錄新增內容：（15）重要的實驗室檢查結果或輔助檢查結果報告單在病人出院前尚未回報時，經治醫師須在患者出院前的醫患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯系方式。待檢驗檢查結果回報后，經治醫師須將檢驗檢查結果報告單粘貼在病歷中。如其結果導致必須改變患者出院診斷、或對患者的后續治療有影響時，經治醫師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據實補記修改診斷或修改后續治療方案的依據以及通知患方的具體情況。同時，經治醫師按照第二章修正診斷等相關要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續治療。應用電子病歷的醫療機構須按照其醫療機構相關管理規定如實修改電子文檔，以維護醫患雙方權益。日常病程錄?新增內容：（16）活體器官移植臨床應用管理文書須符合衛生部醫管司發2012年124號文件內容的相關管理規定：具備活體器官移植資質的醫院在開展活體器官移植手前需嚴格審查程序，認真填寫活體器官移植臨床應用管理文書，并將醫院人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會活體器官移植倫理審查意見書、省（區、市）衛生廳（局）活體器官移植加蓋公章后的批復回復意見表等醫療文書并入病歷歸檔保存。對管理文書涉及簽字的部分均應以本人或代理人簽字為準。日常病程錄?新增內容：關于臨床路徑（17）臨床路徑管理記錄：根據原衛生部2009年關于印發《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知要求，經治醫師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按照醫療機構臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目等條件的患者應當列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄：根據衛辦醫發〔2006〕32號文件規定以及蘇衛辦醫〔2010〕91號文件、蘇衛醫[2006]45號文件原江蘇省衛生廳關于下發《關于開展醫療機構間醫學檢驗檢查互認工作的指導意見》的通知要求，各醫療機構按照當地衛生行政部門確定的互認項目，內容包括醫學檢驗結果和醫學影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結果相對穩定、費用較高的項目。醫學影像檢查中根據客觀檢查結果（膠片、打印圖像）出具報告的項目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫學成像（PET、SPECT）等。日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄：只要患者能提供同級醫療機構醫學檢驗和醫學影像檢查結果報告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關醫院間應相互認可。認可醫院的經治醫師需對患者提供的被認可醫院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫師會診并出具會診報告。醫學影像檢查、電生理檢查中需根據檢查過程中的動態觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的項目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動態心電圖、腦電圖、肌電圖等。日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄：由于此類檢查影響因素較多，對其結果是否認可由接診的臨床醫師確定，如檢查結果符合診斷資料的質量要求，一般不再復查。經治醫師應將患者提供的被認可醫院出具的檢驗檢查結果報告單復印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫院名稱及其結果。日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄：有下列情形之一者可不列入互認范圍或不受互認限制：一是因病情變化，已有的檢驗、檢查結果難以提供參考價值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗、檢查結果在疾病發展過程中變化幅度較大的；三是檢驗、檢查項目意義重大的（如手術等重大醫療措施前）；四是檢驗、檢查結果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態下；六是患者或其親屬要求做進一步檢查的。需再行檢驗、檢查的項目，應向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。日常病程錄新增內容（19）關于病情評估所有住院患者均應進行病情評估。按照相關管理規定對患者入院時、治療前病情實施評估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評估可記錄在日常病程記錄中。日常病程錄新增內容：關于病情評估（19）病情評估記錄：經治醫師應對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、緩急、營養狀況等做出正確的評估和診斷，參照疾病診治標準、規范，以制定出合理、有效、經濟的治療方案，并將可能出現的并發癥、預后判斷告知患者或者其授權委托人。新入院患者、轉科患者初次病情評估應由具有法定資質的經治醫師完成；手術患者、病情出現變化的危重癥患者、非計劃再次手術以及治療效果不佳的患者等應進行病情再評估。手術患者應在手術前評估；病情出現變化的危重癥患者應隨時對其進行病情再評估；出院患者應在出院前進行評估。

住院過程中的患者病情再評估應由主治及以上職稱的醫師完成。日常病程錄新增內容：關于病情評估病情評估記錄格式可以在病程記錄中續寫。內容包括：主要病史、陽性體征、重要實驗室及器械檢查結果、目前診斷及其依據、治療效果、病情評估結果等。手術患者手術前病情評估可在術前小結中記錄或在術前討論記錄中體現。出院前病情評估內容書寫于出院前病程記錄中，評估內容應包括患者出院前狀況、治療效果等。上級醫師查房記錄中能夠反映出對患者的病情評估內容者，可以不再另行書寫病情評估記錄。交(接)班記錄新增內容：交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（衛生部原文）

3．交班記錄應簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經過、手術患者的手術方式和術中發現，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。會診申請和會診記錄修改內容：

1．會診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫師或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。申請會診記錄內容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應簡明扼要。緊急會診應在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。舊版：

（他）科缺了“診斷”會診申請和會診記錄刪減、修改內容：

2．會診申請內容由經治醫師書寫，主治醫師審簽，院外會診需經科主任或主任醫師審簽并經醫務處（科）備案。（新加的）

5．會診記錄內容包括會診意見、會診醫師姓名、職稱、所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫師應在會診當日的病程記錄中記錄會診意見執行情況。（衛生部原文）

6．常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場（舊版：24小時，“及時完成”），并在會診結束后即刻完成會診記錄。（衛生部原文）轉出（入）記錄?修改內容：

2.轉出記錄應由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“轉出記錄”。轉出記錄的內容包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、（衛生部原文）入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的，提請接收科室注意的事項。轉出記錄需經主治醫師審簽。轉出（入）記錄修改內容：

3.轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后及時書寫，最遲不超過24小時。另立專頁，并在橫行適中位置標明“轉入記錄”。轉入記錄內容包括入院日期，轉入日期，患者姓名、性別、年齡，轉入前病情，轉入原因，轉入本科后的問診、體檢及重要檢查結果，轉入后的診斷、病情評估及治療計劃。病例討論記錄刪減、修改內容：病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄（未要求病重、病危討論記錄）；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“疑難（術前）病例討論記錄”（電子病歷中各項討論記錄也可另立專頁）。各種病例討論記錄由經治醫師負責整理后及時書寫。(新加的)疑難病例討論記錄刪減、修改內容：記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論要點、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對一周內確診困難或經常規治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員參加。（3）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點，與會者討論要點（討論目的）。具體討論意見及主持人總結意見。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。術前討論記錄修改內容：（l）術前討論記錄系指因患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。（2）凡屬省衛生廳印發的《江蘇省手術分級管理規范（最新版）》的通知中的三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術可例外）。（3）由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員。（4）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結意見。（5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。死亡病例討論記錄刪減、修改內容：（l）死亡病例討論記錄系指對死亡病例進行討論、分析意見的記錄。（2）由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，召集有關醫務人員參加。（3）討論在患者死亡一周內進行（特殊病例及時討論）。（4）記錄內容①討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理斷）。②參加者發言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗教訓及本病國內外診治進展等。具體討論意見及主持人小結意見。（舊版：綜述或按發言人分列均可）

③記錄者簽名，主持人審閱并簽名。死亡病例討論記錄注：死亡原因是指“直接導致死亡的一系列病態事件中最早的那個疾病或損傷，或者造成致命損傷的那個事故或暴力的情況”，即直接導致死亡的疾病、損傷或并發癥，而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫為“呼吸衰竭、循環衰竭、全身衰竭”等。例如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。（2）患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經搶救無效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關于死亡原因的確定，詳細情況參見ICD-10第十九章和第二十章。術前小結修改內容：對所有手術均須書寫術前小結。術前小結由經治醫師書寫，主治醫師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標明“術前小結”（電子病歷中也可另立專頁）。內容包括：

1．一般項目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號。

2．病歷（不是病例）摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。

3．術前診斷。

4．診斷依據：術前應完成的實驗室及器械檢查的結果，如有異常應描寫內容及數據。

5．手術指征及病情評估：應結合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術的指征。

6．擬施手術名稱和方式，擬施手術日期。

7．擬行麻醉方式。

8．術前準備情況：術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術知情同意書是否簽訂，術前具體準備事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及注意事項等。(衛生部原文)9．如術前小結系專印表格，則按表格項目要求認真填寫。手術記錄刪減、修改內容是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在手術后及時（當日、當班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。如系表格式專頁，按表格項目填寫。涉及多個專科醫師同臺手術的復雜情況時，按照各個專科情況分別由各專科醫師書寫各專科手術記錄。（新加的）

2．記錄內容（l）手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫師、手術經過、術中出現的情況及處理等基本項目。（衛生部原文）（2）手術經過（改動不多）消毒巾改為無菌巾舊版為“必須有術者簽名”手術安全核查記錄4.新增內容：

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（衛生部原文）必須按照衛生部《手術安全核查制度》的規定步驟完成手術安全核查的內容及流程，按照要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。手術風險評估表

新版已將手術風險評估表刪除手術安全核查新增內容：手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期（時間）、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（衛生部原文）術后病程記錄修改內容：

1．術后病程記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。

2．第一次術后病程記錄由手術者或第一助手于術后即時書寫。

3．記錄內容應包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、引流物、術后處理措施、術后應特別注意觀察的事項等。

4．術后病程記錄應連續記錄3天，以后按病程記錄規定要求記錄。（手術當日算0天？算第1天？未明確，個人建議算第一天）

5．傷口愈合情況及拆線日期等應在術后病程記錄中反映。麻醉記錄及麻醉訪視記錄刪減、修改內容

1．麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另立專頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（加了衛生部內容）麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內容：

1.局部麻醉，除需麻醉監測者外，可不填寫麻醉記錄單。

2.麻醉記錄由麻醉醫師填寫。

3.麻醉記錄應內容完整，隨時記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規范符號、縮寫及法定計量單位。

4.麻醉記錄書寫內容及要求，具體內容參《醫院麻醉科建設管理規范與操作常規》（第2版）麻醉術前訪視記錄刪減、修改內容：刪除了“麻醉前小結”麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。①內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。（衛生部內容）麻醉術后訪視記錄刪減、修改內容：麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進行隨訪應達到72小時，麻醉并發癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內完