1、高危新生兒的營養支持高危新生兒的營養支持12021/3/14主要內容主要內容*早產兒的營養支持早產兒的營養支持*特殊疾病狀態的營養支持特殊疾病狀態的營養支持22021/3/14營養支持的目標給早產兒提供最適合的營養給早產兒提供最適合的營養,使他使他的生長能達到或等同于宮內的生的生長能達到或等同于宮內的生速率速率32021/3/14從營養充分和合成代謝狀態42021/3/14到營養不良和分解代謝狀態52021/3/1462021/3/14出院后6周出院住院體重-SDS (均數 SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8* 出院后6個月72021/3/1

2、482021/3/14 不顯性或隱性失水增加不顯性或隱性失水增加 腎小球的濾過率低下腎小球的濾過率低下 尿濃縮能力低下尿濃縮能力低下 細胞外液量占比例更大細胞外液量占比例更大92021/3/14 電解質電解質, ,酸堿平衡問題酸堿平衡問題 低鈉血癥低鈉血癥: :早發性早發性, ,晚發性晚發性 高鈉血癥高鈉血癥: :多見于生后多見于生后2-42-4天天 高鉀血癥高鉀血癥: :-72-72小時小時 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒102021/3/14 能量能量: :儲存少儲存少, ,消耗多消耗多, ,需要大需要大 碳水化合物碳水化合物: :儲存少儲存少, ,相對胰島素分泌不足相

3、對胰島素分泌不足 或抵抗或抵抗 蛋白蛋白: : 如果低出生體重兒在生后不予補充任如果低出生體重兒在生后不予補充任 何形式的蛋白何形式的蛋白, ,那他們將會動用內源那他們將會動用內源 性蛋白性蛋白 1-1 .2g/kg/d1-1 .2g/kg/d, ,形成負氮平衡形成負氮平衡 112021/3/14 脂肪脂肪: :脂蛋白脂酶活性低脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏必需氨基酸的缺乏 鈣鈣, ,磷磷: :從母體獲得少從母體獲得少122021/3/14液液 體體 量量 起始起始 60-100 ml/kg/day60-100 ml/kg/day增加增加 20 ml/kg/day20 ml/kg/day

4、第一周末達到第一周末達到 150 ml/kg/day 150 ml/kg/day 第二周末達到第二周末達到 160-180 ml/kg/day 160-180 ml/kg/day 液量取決于液量取決于尿量尿量, ,體重改變體重改變, ,血血NaNa, ,環境環境溫度溫度, ,疾病狀態疾病狀態132021/3/14電解質電解質/kg/day/kg/day Na Na 2-4 mmol2-4 mmol K K 2-3 mmol2-3 mmol P P1-2.25 mmol1-2.25 mmol Ca Ca 1.5-3.75 mmol 1.5-3.75 mmol (Ca:PO4 = 2:1 to 1

5、.6:1)(Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1) MgMg0.18-0.5 meq0.18-0.5 meq142021/3/14早產兒胃腸外營養早產兒胃腸外營養 碳水化合物碳水化合物 :40-50% :40-50% （1g=3.4kcal)1g=3.4kcal) 脂肪脂肪: : 35-45% (1g=10kcal)35-45% (1g=10kcal) 蛋白蛋白: : 15% (1g=4kcal)15% (1g=4kcal)152021/3/14早產兒胃腸外營養早產兒胃腸外營養碳水化合物碳水化合物 較少的葡萄糖貯存,較高的葡萄糖需要量 早期提供足夠的碳水化合物 補糖速度 :4-6 mg/

6、kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至:12-16kg/d(11mg/kg/min)162021/3/14早產兒胃腸外營養早產兒胃腸外營養蛋白質蛋白質 較高的生長率和蛋白轉化率 攝入不足,增加蛋白分解 攝入過多,誘發代謝性酸中毒和神經系統損害 必需氨基酸45% 最大量3.5-4 g/kg/d172021/3/14必需氨基酸必需氨基酸 成人:8種 異亮氨酸,亮氨酸,賴氨酸,蛋氨酸, 苯丙氨酸,蘇氨酸,色氨酸,頡氨酸 新生兒:10種 胱氨酸,酪氨酸182021/3/14氧化應激“新生兒的氧自由基疾病”支氣管肺發育不良壞死性小腸結腸炎腦室內出血/PVL早產兒的視網膜病變192021

7、/3/14 谷胱甘肽是主要的細胞內抗氧化劑 補充氨基酸改善谷胱甘肽動力學 補充氨基酸可提高白蛋白合成速度 補充氨基酸可增加白蛋白濃度202021/3/14 從出生開始就使用氨基酸是安全的 可從1-1.5g/kg/d開始, 每天增加0.5-1 g/kg 氨基酸可改善氧化還原狀態,改善白蛋白合成212021/3/14早產兒胃腸外營養早產兒胃腸外營養脂肪脂肪 生后生后2-32-3天就可以使用脂肪乳劑天就可以使用脂肪乳劑, ,起始劑起始劑量量 0.5-1.5 g/kg/d 0.5-1.5 g/kg/d 每天可增加每天可增加0.50.5直至直至 3-3.5 3-3.5 g/kg/dg/kg/d 選用選用

8、20%20%的脂肪乳劑的脂肪乳劑 含有含有MCT:MCT:耐受性好耐受性好222021/3/14高甘油三酯血癥的處理高甘油三酯血癥的處理監測血脂監測血脂 2.25 mmol/L 停用一天停用一天;再次用時從再次用時從 1g/kg/day或更低劑或更低劑 量開始量開始232021/3/14脂肪乳劑應用中的注意事項脂肪乳劑應用中的注意事項 脂肪乳劑必須脂肪乳劑必須2424小時內均勻輸注小時內均勻輸注 有明顯呼吸系統癥狀的患兒有明顯呼吸系統癥狀的患兒, ,脂肪供給從脂肪供給從0.5 0.5 g/kg/dg/kg/d開始開始, ,每天增加每天增加0.5 g/kg/d0.5 g/kg/d, ,3 g/k

9、g/d3 g/kg/d 在敗血癥急性期時和血小板減少時在敗血癥急性期時和血小板減少時, ,2g/kg/d2g/kg/d 嚴重的高膽紅素血癥時嚴重的高膽紅素血癥時, ,脂肪必需脂肪必需1 g/kg/d1 g/kg/d242021/3/14條件必須營養素條件必須營養素 牛磺酸:有利于大腦和視網膜的發育,促進脂肪的吸收,降低長期腸外營養所致的膽汁淤積的發生率,促進聽神經發育 谷氨酰胺:對小腸的結構和功能上的維持起著重要的作用 膽堿,肌醇,肉毒堿和半胱氨酸252021/3/14早產兒胃腸內營養早產兒胃腸內營養 胃腸內營養對早產兒生后的腸道發育非常重要 腸道是吸收營養的主要場所 腸道是主要的免疫器官26

10、2021/3/14胃腸內營養制劑的選擇胃腸內營養制劑的選擇 母乳母乳: :最佳選擇最佳選擇 早產兒配方乳早產兒配方乳: :胎齡胎齡3535周周 體重體重2kg 2kg 喂養不耐受的足月兒喂養不耐受的足月兒272021/3/14早產兒母乳的供給早產兒母乳的供給 早產兒母乳和足月兒母乳不同 適合早產兒,減少喂養不耐受 冷藏后的母乳部分活性細胞減少,脂肪丟失 仍不能滿足早產兒追趕生長的需要 母乳強化劑(HMF)的使用282021/3/14早產兒人乳中的蛋白質含量早產兒人乳中的蛋白質含量292021/3/14早產兒配方乳的特點早產兒配方乳的特點 蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性維生素含

11、量高 微量元素和鈣,磷含量高 滲透壓低:210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml)302021/3/14100ml早產兒配方乳 足月兒配方乳母乳WyethNestleNAN 1早產足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3鈣(mg)8170422529磷(mg)4345211514鈉(mmol)1.51.10.751.10.5鐵(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA 有無有有有312021/3/1

12、4100ml早產兒配方乳 母乳強化劑母乳WyethNestle 4包早產足月能量(kcal)8370147070蛋白(g)2.12.01.11.30.9脂肪(g)4.53.413.94.1碳水化合物(g)8.87.90.477.3鈣(mg)8170902529磷(mg)4345501514鈉(mmol)1.51.10.71.10.5鐵(mg)0.8211.440.30.02DHA,AA有無有有322021/3/14管飼喂養的添加速度與用量管飼喂養的添加速度與用量出生體重（g）開始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)250050 Q3-4h40332021/3/14微量喂養微量喂養

13、生后早期給予:總量10-20ml/kg/d 對于BW1000g,可從0.5ml q6h 0.5ml q3h ,然后持續喂養 增加1ml/kg/h342021/3/14微量喂養微量喂養優點優點 促進腸道結構和功能的恢復促進腸道結構和功能的恢復 增加黏膜的厚度和絨毛的高度增加黏膜的厚度和絨毛的高度 提高血漿中胃腸肽的濃度提高血漿中胃腸肽的濃度 促進腸道正常菌群的繁殖促進腸道正常菌群的繁殖總之總之, ,可以促進生長可以促進生長, ,縮短胃腸道外營養應用時間縮短胃腸道外營養應用時間和住院時間和住院時間, ,不增加不增加NECNEC的發病率的發病率352021/3/14壞死性小腸結腸炎的營養支持 病例

14、寶寶出生日期:2008年2月13日 孕齡: 29周加3天 出生體重:1030克 Apgar評分: 1、5和10分鐘后分別為 3/4/9分362021/3/14372021/3/14382021/3/14問題:1.你的治療是什么 2.你什么時候重新開始腸 內喂養,用多少量?392021/3/14Bell分期 (Bell et al 1978)I期: - 喂養不耐受- 腹脹- 嘔吐- 大便帶血II期: - 和 I期一樣,并有- 腸壁囊樣積氣癥或- 門靜脈氣體影III期:- 和 II期一樣,并有- 感染性休克- 廣泛性積氣癥- 腹膜內有游離氣體第0-2天: - 不進行腸內喂養第3-5天: - 極少量

15、腸內喂養第5天- : - 24 x 1 ml/kg第0-5天: -不進行腸內喂養第6-8天: -極少量腸內喂養第9天- : - 24 x 1 ml/kg第0-10天: -不進行腸內喂養第11-13天: -極少量腸內喂養第14天- : - 24 x 1 ml/kg402021/3/14 母乳 稀釋乳 紐康特412021/3/14慢性肺病慢性肺病特點特點 生長發育遲緩 喂養問題:吸吮吞咽功能失調,胃食道返流,拒食 電解質紊亂:利尿劑 礦物質失衡:代謝性骨病,腎鈣化422021/3/14慢性肺病慢性肺病營養支持營養支持* *預防預防 適當限制液體 提供充足的營養 維生素:E抗氧化劑 A上皮細胞的修復

16、 432021/3/14慢性肺病慢性肺病治療 限液:150 ml/kg/d 及時補充電解質:鈉 4-10mmol/kg/d 高能量:130-180kcal/kg/d（加濃奶,添加碳水化合物,蛋白或脂肪） 其他:維生素（A,D,E等）,礦物質,鐵442021/3/14先天性心臟病先天性心臟病特點特點 營養不良和生長發育遲緩 對液體量的變化敏感 高代謝狀態 體循環缺血 藥物的影響 并發癥:肺炎,心衰452021/3/14先天性心臟病先天性心臟病營養支持 監測生長發育狀態 液量:不顯性失水增加 10-15% 容易心衰 個體化操作 一般150 ml/kg/d462021/3/14先天性心臟病先天性心臟病 能量:額外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC 喂養方式:可以母乳喂養 額外輔助 特殊奶嘴其他:維生素（A,D,C）;鐵;電解質472021/3/14胃食道返流胃食道返流 常見的臨床問題 早產兒中發生率更高 可能引起:呼吸暫停,吸入,心率減慢,或嬰兒促死綜合征等 慢性GER可能會導致:食道炎