1、2021/3/131四逆湯2021/3/132v方源方源傷寒論v少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。（323）吐利,汗出,發(fā)熱,惡寒,四肢拘急,手足v厥冷者,四逆湯主之。（388）v即吐且利,小便復(fù)利而大汗出,下利清谷,內(nèi)寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。（389）2021/3/133v組成組成v 附子一枚,生用,去皮、破八片15g 干姜一兩半9g v甘草炙,二兩6gv用法用法以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚,干姜三兩。2021/3/134v主治主治少陰病。四肢厥逆,惡寒踡臥,嘔吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌苔白滑,脈微;或太陽病誤汗亡陽。v功用功用回陽救逆。 2021/3

2、/135v病機(jī)病機(jī) v寒邪入里傷及腎陽,腎陽為一身陽氣之根本,能溫煦生化五臟六腑周身虛寒,惡寒踡臥。v清陽實(shí)四肢,陽氣不得溫養(yǎng)四肢厥冷v腎陽虛不能溫煦脾陽,“釜底無薪”,故其消化吸收運(yùn)化水谷精微的功能失職,清陽不升,濁陰不降嘔吐不渴,腹痛下利。v陽氣者“精則養(yǎng)神”,陽氣充實(shí),精神才能旺盛,今陽虛,神失所養(yǎng)神衰欲寐v陽虛脈氣鼓動(dòng)乏力脈沉細(xì)而微,舌苔而滑。為太陽病誤汗亡陽。2021/3/136方解v本方證乃因心腎陽衰,陰寒內(nèi)盛所致。v陽氣不能溫煦周身四末,故四肢厥逆。惡寒蜷臥;v不能鼓動(dòng)血行,故脈微細(xì)。v素問生氣通天論日:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”今心陽衰微,神失所養(yǎng),則神衰欲寐;腎陽衰微,

3、不能暖脾,升降失調(diào),則腹痛吐利。v此陽衰寒盛之證,非純陽大辛大熱之品,不足以破陰寒,回陽氣,救厥逆。2021/3/137v故方中以大辛大熱之生附子為君,入心、脾、腎經(jīng),溫壯元陽,破散陰寒,回陽救逆。生用則能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒。v臣以辛熱之干姜,入心、脾、肺經(jīng),溫中散寒,助陽通脈。v附子與干姜同用,一溫先天以生后天,一溫后天以養(yǎng)先天,相須為用,相得益彰,溫里回陽之力大增,是回陽救逆的常用組合。v炙甘草之用有三:v 一則益氣補(bǔ)中,使全方溫補(bǔ)結(jié)合,以治虛寒之本;v 二則甘緩姜、附峻烈之性,使其破陰回陽而無暴散之虞;v 三則調(diào)和藥性,并使藥力作用持久,是為佐藥而兼使藥之用。v綜觀本方,藥簡(jiǎn)力專,大辛大

4、熱,使陽復(fù)厥回,故名“四逆湯”。2021/3/138v【禁忌】 v若服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者,可將藥液置涼后服用。v本方純用辛熱之品,中病手足溫和即止,不可久服。v真熱假寒者忌用。 2021/3/139【藥理作用】 v升壓、強(qiáng)心、抗休克作用 v1改善休克狀態(tài)。v2改善微循環(huán)。v3預(yù)防休克發(fā)生。 v毒性研究v甘草、干姜和熟附子同煮,降低了附子的毒性 v制菌作用v中醫(yī)雜志（1962;1O:18）:實(shí)驗(yàn)證明,四逆湯不僅無制菌作用,反能促進(jìn)菌簇的生長。但是,用本方加黃耆、黨參等配合輸血、輸液等措施治療屬陽虛型的金黃色葡萄球菌敗血癥,卻取得良好效果。 2021/3/1310【化裁】 v通脈四逆湯、四逆加人參

5、湯、白通湯均為傷寒論中治療少陰陽虛證的主要方劑,是在四逆湯基礎(chǔ)上加減衍化而來,但各有深意,應(yīng)用時(shí)須加以區(qū)別。 2021/3/1311v通脈四逆湯（傷寒論）v組成:甘草二兩,炙（6g）、附子大者一枚,生用,去皮,破八片（20g）、干姜三兩,強(qiáng)人可四兩（12g）v用法:上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。v功用:回陽通脈。v主治:少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或利止,脈不出等。若“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者”,加豬膽汁半合（5ml）,名“通脈四逆加豬膽汁湯”。“分溫再服,其脈即來。無豬膽,以羊膽代之”。 2021

6、/3/1312v通脈四逆湯證通脈四逆湯證除“少陰四逆”外,更有“身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出”等,是陰盛格陽,真陽欲脫之危象,所以在四逆湯的基礎(chǔ)上加重姜、附用量,冀能陽回脈復(fù),故方后注明“分溫再服,其脈即出者愈。”v若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,是真陰真陽大虛欲脫之危象,故加苦寒之膽汁,既防寒邪拒藥,又引虛陽復(fù)歸于陰中,亦是反佐之妙用。是以方后注明:“無豬膽,以羊膽代之”。 2021/3/1313v四逆加人參湯（傷寒論）v組成:即四逆湯加人參一兩（6g）v用法:同四逆湯。v功用:回陽益氣,救逆固脫。v主治:陰寒內(nèi)盛四肢厥逆,惡寒踡臥,脈微而復(fù)自

7、下利,利雖止而余證仍在者。2021/3/1314v四逆湯證四逆湯證原有下利,若利止而四逆證仍在,是氣血大傷之故。所以于四逆湯中加大補(bǔ)元?dú)庵藚?益氣固脫,使陽氣回復(fù),陰血自生。v臨床凡是四逆湯證而見氣短、氣促者,均可用四逆加人參湯急救。2021/3/1315v白通湯（傷寒論）v組成:蔥白四莖、干姜一兩（5g）、附子一枚,生,去皮,破八片（15g）v用法:三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。v功用:通陽破陰。v主治:少陰病,下利脈微者。若利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,加豬膽汁一合（5ml）,人尿五合（25ml）,名“白通加豬膽汁湯”。2021/3/1316v白通湯白通湯即四逆湯去甘草,減少干

8、姜用量,再加蔥白而成。v主治陰寒盛于下焦,急需通陽破陰,以防陰盛逼陽,所以用辛溫通陽之蔥白,合姜、附以通陽復(fù)脈。v因下利甚者,陰液必傷,所以減干姜之燥熱,寓有護(hù)陰之意。v若利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,是陰寒盛于里,陽氣欲上脫,陰氣欲下脫之危象,所以急當(dāng)用大辛大熱之劑通陽復(fù)脈,并加膽汁、人尿滋陰以和陽,是反佐之法。v原文有“服湯,脈暴出者死,微續(xù)者生。”方后還有“若無膽,亦可用”,可知所重在人尿。這些都是白通加豬膽汁湯證治精細(xì)之處,與通脈四逆湯之“無豬膽,以羊膽代之”之反佐法,皆有深意,須詳加領(lǐng)悟。 2021/3/1317v參附湯（正體類要）v組成:人參四錢（12g）、附子炮,去皮,三錢（9g）

9、v用法:水煎服。陽氣脫陷者倍用。v功用:益氣回陽。v主治:陽氣暴脫。手足逆冷,頭暈氣短,汗出脈微。2021/3/1318v參附湯參附湯為峻補(bǔ)陽氣以救暴脫之劑,常用于急救。v除上述主治外,凡大病虛極欲脫,產(chǎn)后或月經(jīng)暴行崩注,或癰瘍久潰,血脫亡陽等,均可用本方救治。v但一俟陽氣來復(fù),病情穩(wěn)定,便當(dāng)辨證調(diào)治,不可多服,免純陽之品過劑,反致助火傷陰耗血。v至于用量,可視具體病情增減,亦可酌加龍骨、牡蠣,或止血藥,使固脫之功更著。2021/3/1319【臨床應(yīng)用】 v少陰病v南雅堂醫(yī)案:少陰為病,內(nèi)寒外熱,腹痛下利清谷,四肢厥冷,惡寒不渴,擬用四逆湯主治。附子1枚（生用）、干姜1錢5分、炙甘草3錢。v傷

10、寒論匯要分析:蘇某妻,30余歲。月經(jīng)期間不慎沖水,夜間或發(fā)寒戰(zhàn),繼即沉沉而睡,人事不省,脈微細(xì)欲絕,手足厥逆。當(dāng)即刺人中、十宣出血,一度蘇醒,但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛,陽氣大衰,氣血凝滯之故,擬大劑四逆湯:炮附子25g,北干姜12g,炙甘草12g,水煎,分4次溫服,每半小時(shí)灌服1次,此為重藥緩服辦法,如1劑頓服,恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完,四肢轉(zhuǎn)溫,脈回,清醒如初。 2021/3/1320v虛寒下利v全國名醫(yī)驗(yàn)案類編（續(xù)編）:強(qiáng)陸氏,年甘余歲,因夏秋伏陰在內(nèi),復(fù)納涼食冷,致寒熱傷脾而致腹痛下痢,經(jīng)旬不愈,有時(shí)痛欲汗出,惡寒拘急,四肢厥冷,脈微弦而遲,此寒傷三陰,宜遵仲師溫臟散寒法,以

11、四逆湯加味。淡附子1錢、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分,1服即效,2服痊愈。對(duì)癥發(fā)藥,雖僅數(shù)味,功效立見,用藥如用兵,貴精不貴多,信然。2021/3/1321v浙江中醫(yī)（1964;8:14）:徐某某,男,7個(gè)月。1963年8月7日初診。因母乳不足,每日喂米糊3次,兩月前喂米糊過飽,腹脹吐瀉,發(fā)高燒。西醫(yī)治療后,熱退,腹瀉晝夜達(dá)10多次,繼續(xù)服用西藥6天無效,改中醫(yī)治療8天,腹瀉減至每日4-5次,因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重,每日7-8次,糞稀薄如蛋花湯,精神萎靡,夜間啼哭不寧,來門診治療。當(dāng)時(shí)舌苔白而少津,四肢逆冷。斷為脾腎虛寒,邪熱留連胃腸。予以本方煎劑（先將制附子1.5g、

12、干姜、甘草各9g,加水350ml,微火煎至150ml,再加入黃連9g,仍用微火煎至80ml,過濾后,加入糖適量,煮沸后備用）,每次8ml,4小時(shí)1次。次日復(fù)診:精神好轉(zhuǎn),大便次數(shù)減至4-5次,四肢已溫,續(xù)服3天而愈。最近患兒感冒來所治療,據(jù)家長告知:前次腹瀉愈后,迄今未患過泄瀉。2021/3/1322v心肌梗塞v傷寒論湯證論治:趙某某,男,58歲,農(nóng)民。胸悶氣短年余,服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍,心神不安,冷汗出,四肢冰冷,神昏欲睡,面色赤,唇紫甲青,四肢逆冷,冷汗不止,下利,臭味不濃,舌質(zhì)淡,脈微欲絕。西醫(yī)診為急性心肌梗塞伴休克,中醫(yī)診為少陰病,當(dāng)即針人中、內(nèi)關(guān),神漸有爽。急以回陽救逆:

13、制附子18g,干姜10g,炙甘草25g,肉桂3g,急煎,冷服。良久,四肢漸溫,冷汗消,面色已復(fù)常態(tài),口語已利,脈復(fù)漸有神。2021/3/1323v天津醫(yī)藥通訊（1972;11:1）:在治療的105例急性心肌梗塞患者中,有23例并發(fā)休克,經(jīng)治無一例死亡。其中亡陽型用四逆湯治療。認(rèn)為本方有升壓、強(qiáng)心作用,如與生脈散等合用,可解決較長時(shí)間用升壓藥以后停藥血壓下降的問題。 2021/3/1324v休克v中醫(yī)資料選編（四川省軍區(qū)后勤部）:李某某,女,69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清,顏面蒼白,肺部有濕性羅音,心率92次/分,血壓80/50毫米汞柱。經(jīng)靜脈注射四逆注射液2ml,2分

14、鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時(shí)后血壓仍維持在90/50毫米汞柱,并持續(xù)2-3小時(shí)。在升壓同時(shí)心跳強(qiáng)有力。上海中醫(yī)藥雜志（1960;1:14）:搶救麻疹嚴(yán)重病例136例,均屬重、逆、險(xiǎn)、兇、危、弱之證,西醫(yī)屬于感染性休克,用本方治療后,僅死亡7例,大大提高了治愈率。 2021/3/1325v胃下垂v云南醫(yī)學(xué)雜志（1964;3:44）:用本方加減,治療胃下垂7例,服藥日數(shù)從14-43日不等,患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失,腹部壓痛及調(diào)線所見之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法:腹痛,加肉桂、樟木子、吳茱萸;腹脹,加枳實(shí)、木香、厚樸

15、;噯氣,加山楂、麥芽;惡心,加砂仁,法半夏。 2021/3/1326v高血壓v廣西中醫(yī)藥（1980;1:30）:劉某,女,55歲,高血壓病十余年,服滋潛清降藥反劇。精神萎靡,步態(tài)蹣跚,面赤顴紅,徹夜難寐,口干不渴,身著棉衣,四肢逆冷,大汗淋漓,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)欲絕。血壓20.0/14.7kPa。證屬陰盛格陽。擬四逆湯加味:熟附子9g,干姜6g,炙甘草6g,黨參12g,龍骨12g。一劑后手足轉(zhuǎn)溫,仍心煩難寐。上方加黃連3g,服3劑,諸癥悉除,漸能入睡,血壓18.7/12.0kPa。 2021/3/1327v便秘v上海中醫(yī)藥雜志（1964;6:41）:郝某,男,35歲。患便閉10月多,初因頭

16、目眩暈,曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥,眩暈未愈,漸至食少便難,形衰體羸,每隔十?dāng)?shù)日大便每次,燥矢停滯,便時(shí)十分困難,便后氣促神疲,輾轉(zhuǎn)疼痛,半日始安。又經(jīng)多種通便治療,愈通愈澀。用四逆湯3劑,感覺大便稍松,服至10劑,食多神健,眩暈亦愈。后以金匱腎氣丸善后。 2021/3/1328四逆散v【方名】 四逆散v【出處】 傷寒論v【分類】 和解劑-調(diào)和肝脾v【組成】 柴胡（6克） 枳實(shí)（6克） 芍藥（6克） 炙甘草（6克） 2021/3/1329v【功用】 透邪解郁,疏肝理脾。v【主治】 v 陽郁厥逆證。手足不溫,或腹痛,或泄利下重,脈弦。v 肝脾氣郁證。脅肋脹悶,脘腹疼痛,脈弦。（本方常用于慢性肝

17、炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁,肝脾（或膽胃）不和者。）v【用法】 水煎服。2021/3/1330v方解:v四逆者,乃手足不溫也。v其證緣于外邪傳經(jīng)入里,氣機(jī)為之郁遏,不得疏泄,導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁,不能達(dá)于四末,而見手足不溫。v此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。v正如李中梓云:“此證雖云四逆,必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是為逆冷。v”故治宜透邪解郁,調(diào)暢氣機(jī)為法。2021/3/1331v方中取柴胡入肝膽經(jīng),升發(fā)陽氣,疏肝解郁,透邪外出,為君藥。v白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣,與柴

18、胡合用,以補(bǔ)養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣,可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。v佐以枳實(shí)理氣解郁,泄熱破結(jié),v 與柴胡為伍,一升一降,加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功,并奏升清降濁之效;v 與白芍相配,又能理氣和血,使氣血調(diào)和。v使以甘草,調(diào)和諸藥,益脾和中。v綜合四藥,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,氣血調(diào)暢,清陽得伸,四逆自愈。v原方用白飲（米湯）和服,亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。v由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加減治療肝脾氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥。2021/3/1332當(dāng)歸四逆湯v【方名】 當(dāng)歸四逆湯v【出處】 傷寒論v【分類】 溫里劑-溫經(jīng)散寒v【組成】 當(dāng)歸（12克） 桂枝（9克） 芍藥（9克

19、） 細(xì)辛（3克） 通草（6克） 大棗（8枚,擘bo） 炙甘草（6克）2021/3/1333v【功用】 溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。v【主治】 血虛寒厥證。手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。（本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經(jīng)、肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬血虛寒凝者。）v【用法】 上七味,以水八升,煮取三升,去滓。溫服一升,日三服（現(xiàn)代用法:水煎服。）2021/3/1334v【方解】 v本方證由營血虛弱,寒凝經(jīng)脈,血行不利所致。v素體血虛而又經(jīng)脈受寒,寒邪凝滯,血行不利,陽氣不能達(dá)于四肢末端,營血不能充盈血脈,遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。v此手足厥寒只是指掌至腕、踝不溫,與四肢厥逆有別。治當(dāng)溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。2021/3/1335v本方以桂枝湯去生姜,倍大棗,加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。v方中當(dāng)歸甘溫,養(yǎng)血和血;桂枝辛溫,溫經(jīng)散寒,