1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥（Organophosphorus pesticides) 是我國目前使用最廣的農(nóng)是我國目前使用最廣的農(nóng)藥，按其用途一般分為有機(jī)磷殺蟲劑、藥，按其用途一般分為有機(jī)磷殺蟲劑、 除草劑和殺菌劑三種，除草劑和殺菌劑三種， 但大部分有機(jī)但大部分有機(jī)磷農(nóng)藥主要用作殺蟲劑。磷農(nóng)藥主要用作殺蟲劑。 有機(jī)磷殺蟲有機(jī)磷殺蟲劑具有毒力大、劑具有毒力大、 用藥量小用藥量小 和殺蟲譜廣和殺蟲譜廣的特點(diǎn)的特點(diǎn)。其殺蟲劑方式有觸殺、。其殺蟲劑方式有觸殺、 胃毒、胃毒、 熏殺和內(nèi)吸作用等。熏殺和內(nèi)吸作用等。 因此，因此， 對人畜較對人畜較 易引起中毒易引起中毒。三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)

2、理與膽堿能神經(jīng)有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)理 有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經(jīng)呼吸道、消化經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收道、皮膚或粘膜吸收進(jìn)入生物體而較快的引起進(jìn)入生物體而較快的引起中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是農(nóng)藥選擇中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE) 活性，活性，使使膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（乙酰膽堿（ACh）大大量蓄積，作用于量蓄積，作用于膽堿能受體（膽堿能受體（ AChR）導(dǎo)致膽導(dǎo)致

3、膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。環(huán)功能而使中毒者死亡。膽堿能神經(jīng)及其遞質(zhì)膽堿能神經(jīng)及其遞質(zhì) 乙酰膽堿（乙酰膽堿（ACh）是膽堿能神經(jīng)末梢釋是膽堿能神經(jīng)末梢釋放放 的神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于脊椎動物和許多，廣泛存在于脊椎動物和許多無脊椎動物中，是維持最基本生命活動的最無脊椎動物中，是維持最基本生命活動的最重要的遞質(zhì)。重要的遞質(zhì)。ACh除作為遞質(zhì)起作用外，還除作為遞質(zhì)起作用外，還在中樞起調(diào)質(zhì)作用在中樞起調(diào)質(zhì)作用， 主要通過神經(jīng)元軸突末主要通過神經(jīng)元軸突末梢的梢的N或或M受體調(diào)節(jié)受體調(diào)節(jié) Ach 或其他遞質(zhì)如多巴或其他遞質(zhì)

4、如多巴胺、胺、 谷氨酸、谷氨酸、-氨基丁酸等的釋放。氨基丁酸等的釋放。 因此，因此， 膽堿能功能異膽堿能功能異 常與許多疾病有關(guān)常與許多疾病有關(guān)。有機(jī)磷毒物抑制有機(jī)磷毒物抑制ChE活性活性 Ach大量累積大量累積中樞、中樞、M樣和樣和 N樣中毒癥狀樣中毒癥狀ChR NChR MChR NChR 失敏失敏MChR構(gòu)象改變構(gòu)象改變MChR對對ACh敏感性敏感性增加增加MChR對拮抗劑對拮抗劑敏感性敏感性減弱減弱中毒癥狀加重，出中毒癥狀加重，出現(xiàn)昏迷，中樞呼吸、現(xiàn)昏迷，中樞呼吸、循環(huán)衰竭等。循環(huán)衰竭等。藥物療效減弱藥物療效減弱有機(jī)磷毒物中毒的毒理作用有機(jī)磷毒物中毒的毒理作用美加明美加明中樞中樞 呼吸

5、中樞（延橋腦）呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體膈神經(jīng)膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體肋間外神經(jīng)肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞輔助吸氣中樞ChE活力活力AChM、N受體受體神經(jīng)神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止吸氣停止有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈膈 肌肌肋間外肌肋間外肌有機(jī)磷毒物有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素中毒死亡的主要因素1. 中樞呼吸抑制；中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過

6、多；支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3. 血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。需要，加速呼吸衰竭。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一系列臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一系列臨床表現(xiàn), ,主要由主要由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶( (ChE)ChE)活性活性, ,使膽堿神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿使膽堿神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿 ( (ACh)ACh)大大量蓄積，量蓄積，蓄積的蓄積的

7、AChACh作用于突觸及其支配的效應(yīng)作用于突觸及其支配的效應(yīng)器細(xì)胞上的膽堿能受體器細(xì)胞上的膽堿能受體( (ChR)ChR)所致所致。膽堿能受體。膽堿能受體分為毒蕈堿受體分為毒蕈堿受體( (M M受體受體) )和煙堿受體和煙堿受體( (N N受體受體),),依依AChACh作用于不同受體作用于不同受體, , 而相應(yīng)分為而相應(yīng)分為毒蕈堿樣毒蕈堿樣( (M M樣樣) )癥狀癥狀和和煙堿樣煙堿樣( (N N樣樣) )癥狀，癥狀，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的癥狀統(tǒng)為產(chǎn)生的癥狀統(tǒng)為中樞癥狀中樞癥狀。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類型作用類型 作用部位作用部位 作用性質(zhì)作

8、用性質(zhì) 癥狀和體征癥狀和體征毒蕈堿樣毒蕈堿樣 腺體腺體: : 汗腺汗腺 分泌增加分泌增加 出汗出汗作用作用 唾液腺唾液腺 分泌增加分泌增加 流涎流涎 淚腺淚腺 分泌增加分泌增加 流淚流淚 鼻粘膜腺鼻粘膜腺 分泌增加分泌增加 流涕流涕 支氣管腺支氣管腺 分泌增加分泌增加 分泌物多，肺羅音分泌物多，肺羅音 平滑肌平滑肌: : 支氣管支氣管 收縮收縮 胸悶、氣短、呼吸困難胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道胃腸道 收縮收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 收縮收縮 尿頻尿頻 膀胱括約肌膀胱括約肌 松馳松馳 尿失禁尿失禁 眼睫狀

9、肌眼睫狀肌 收縮收縮 眼痛、視力模糊眼痛、視力模糊 虹膜括約機(jī)虹膜括約機(jī) 收縮收縮 瞳孔縮小瞳孔縮小 心血管心血管 抑制抑制 心跳緩慢、血壓下降心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)和 興奮興奮 皮膚蒼白、心跳加快、皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)骨骼肌神經(jīng)肌骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肌顫、肌無力、肌麻痹、肉接頭肉接頭 呼吸困難呼吸困難中樞作用中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹 有機(jī)磷

10、農(nóng)藥不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)中毒途徑中毒途徑癥狀出現(xiàn)時間癥狀出現(xiàn)時間主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)呼吸道吸入呼吸道吸入中毒中毒立即立即胸悶、氣短、口鼻胸悶、氣短、口鼻分泌物增多、分泌物增多、瞳孔瞳孔縮小縮小、呼吸困難等。、呼吸困難等。消化道吸收消化道吸收中毒中毒數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘數(shù)十分鐘惡心、嘔吐、腹痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛腹瀉、頭暈、頭痛等。等。皮膚吸收皮膚吸收 中毒中毒6-12小時小時一般應(yīng)用濃度早期一般應(yīng)用濃度早期無明顯癥狀，高濃無明顯癥狀，高濃度度DDVP可致皮膚可致皮膚出現(xiàn)紅斑和水皰等。出現(xiàn)紅斑和水皰等。中毒程度的分度中毒程度的分度

11、 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血全血ChEChE的活力的活力, ,一般分為輕、中、重度。一般分為輕、中、重度。 1.1.輕度中毒輕度中毒 主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀, ,表表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血全血ChEChE活力下降到活力下降到 50%50%70%70% 。 2.2.中度中毒中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時, ,出出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血現(xiàn)較

12、明顯的煙堿樣癥狀。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050% 50% 。 3.3.重度中毒重度中毒 在上述癥狀進(jìn)一步加重中在上述癥狀進(jìn)一步加重中, , 中樞癥狀更為突中樞癥狀更為突出。出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷表現(xiàn)為神志不清或昏迷, ,有的可見抽搐有的可見抽搐; ; 全血全血ChEChE活力在活力在30%30%以下以下。 一般輕度中毒一般輕度中毒能自由活動或步態(tài)不穩(wěn)能自由活動或步態(tài)不穩(wěn), ,無肌顫無肌顫; ; 如出現(xiàn)肌如出現(xiàn)肌顫、正常活動受影響或步態(tài)蹣跚顫、正常活動受影響或步態(tài)蹣跚為中度中毒為中度中毒; ; 出現(xiàn)神志不清或出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。為重度

13、中毒。1. 遲發(fā)性多神經(jīng)病（包括遲發(fā)性周圍神經(jīng)炎）遲發(fā)性多神經(jīng)病（包括遲發(fā)性周圍神經(jīng)炎） 一般在急性中毒癥狀消失后一般在急性中毒癥狀消失后12周開始發(fā)病，有的延周開始發(fā)病，有的延遲到遲到3 5周起病。周起病。其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（靶酯酶（NTE）在有機(jī)磷農(nóng)藥作用下老化，導(dǎo)致周圍神在有機(jī)磷農(nóng)藥作用下老化，導(dǎo)致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，變性常由長而變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。列的臨床癥狀。也有人認(rèn)

14、為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細(xì)也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。2. 神經(jīng)衰弱癥候群神經(jīng)衰弱癥候群 一般認(rèn)為與農(nóng)藥對中樞皮層的直接作用和一般認(rèn)為與農(nóng)藥對中樞皮層的直接作用和阿托品等藥阿托品等藥物過量有關(guān)物過量有關(guān)。3 .中間型綜合征中間型綜合征 出現(xiàn)在出現(xiàn)在AOPP后后27天，急性膽鹼能天，急性膽鹼能癥狀消失和遲癥狀消失和遲 發(fā)性發(fā)性 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 之前。之前。 最突出的臨床表現(xiàn)為肌無力，且以最突出的臨床表現(xiàn)為肌無力，且以顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)在急性膽堿能麻痹為

15、特征的臨床表現(xiàn)在急性膽堿能癥狀消失后，出現(xiàn)對稱性肌無力、表現(xiàn)癥狀消失后，出現(xiàn)對稱性肌無力、表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難或復(fù)視、抬頭無為聲音嘶啞、吞咽困難或復(fù)視、抬頭無力、胸憋氣緊、呼吸困難等癥狀此時力、胸憋氣緊、呼吸困難等癥狀此時測活力是低下的肌電圖檢查類似重癥測活力是低下的肌電圖檢查類似重癥肌無力反應(yīng)肌無力反應(yīng)其發(fā)生機(jī)制可能為其發(fā)生機(jī)制可能為vACh在突觸間隙堆積：在突觸間隙堆積：(1) 突觸后膜持續(xù)去極化，突觸后膜持續(xù)去極化，不不能及時復(fù)極化能及時復(fù)極化；(2) 突觸前突觸前ACh釋放減少釋放減少；(3) 突觸后突觸后膜膜N2受體對受體對ACh的敏感性下降的敏感性下降。導(dǎo)致神經(jīng)神經(jīng)肌肉。導(dǎo)致神

16、經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷、肌無力、肌麻痹。接頭傳遞阻斷、肌無力、肌麻痹。v 救治中復(fù)能劑用量不足救治中復(fù)能劑用量不足： 發(fā)生發(fā)生IMS患者基本上均是患者基本上均是未接受復(fù)能劑或接受復(fù)能劑小劑量治療者。未接受復(fù)能劑或接受復(fù)能劑小劑量治療者。v 長時間大量應(yīng)用阿托品長時間大量應(yīng)用阿托品： IMS發(fā)生率高與阿托品用發(fā)生率高與阿托品用量較大有關(guān)。量較大有關(guān)。v 部分有機(jī)磷農(nóng)藥中含有的有劑溶劑苯、二甲苯等部分有機(jī)磷農(nóng)藥中含有的有劑溶劑苯、二甲苯等對對膈肌細(xì)胞有直接有害作用膈肌細(xì)胞有直接有害作用。 診診 斷斷 的的 主主 要要 依依 據(jù)據(jù)1.1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史 在發(fā)病前在發(fā)病前1212小時

17、內(nèi)小時內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義觸史對診斷有較大意義, , 而發(fā)病前一天而發(fā)病前一天以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意義義。因此。因此, , 絕對不能把發(fā)病前幾天的接絕對不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與鑒別診斷鑒別診斷2.2.典型中毒癥狀和體征典型中毒癥狀和體征 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀和體有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀和體征主要有征主要有: : 流涎、大汗、瞳孔縮小和流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫肌顫( (肉跳肉跳) )。一般當(dāng)出現(xiàn)上述癥

18、狀或。一般當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時體征和有農(nóng)藥接觸史時, , 可診斷為有可診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)磷農(nóng)藥中毒; ; 如四個癥狀或體征中如四個癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個僅出現(xiàn)三個, , 也應(yīng)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥也應(yīng)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。中毒。3.3.化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 膽堿酯酶活力測定膽堿酯酶活力測定 一般測定全血膽堿酯酶活力一般測定全血膽堿酯酶活力, ,也可測定血清或也可測定血清或紅血球紅血球ChEChE活力。活力。ChEChE活力測定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)活力測定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查, , 而且是判斷中毒程度、指而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷予

19、后的重要參考指標(biāo)導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷予后的重要參考指標(biāo)。急。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與 ChEChE活力有相活力有相對平行關(guān)系。一般對平行關(guān)系。一般ChEChE活力下降到正常值的活力下降到正常值的70%70%以下以下時時, ,可出現(xiàn)中毒癥狀可出現(xiàn)中毒癥狀; ;下降到下降到303040%40%時時, ,可出現(xiàn)明顯可出現(xiàn)明顯中毒癥狀中毒癥狀. . 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與夏季常見病的鑒別要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與夏季常見病的鑒別要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 急性胃腸炎急性胃腸炎 食物中毒食物中毒 中暑中暑病史病史 有接觸農(nóng)藥史有接觸農(nóng)藥史 曾暴飲、暴食曾暴飲、暴食

20、吃過腐敗吃過腐敗 受高溫影響受高溫影響 或吃不潔食物或吃不潔食物 變質(zhì)食物變質(zhì)食物體溫體溫 多正常多正常 稍增高稍增高 增高增高 多在多在38.538.5以上以上皮膚皮膚 潮濕、多汗潮濕、多汗 多正常多正常 重癥有脫水癥重癥有脫水癥 重癥時多汗重癥時多汗瞳孔瞳孔 縮小縮小 正常正常 正常正常 正常正常肌顫肌顫 多見多見 無無 無無 無無流涎流涎 有有 無無 無無 無無嘔吐嘔吐 多見多見 多見多見 多見多見 少見少見腹瀉腹瀉 次數(shù)少次數(shù)少 次數(shù)多次數(shù)多 次數(shù)多次數(shù)多 無無腹痛腹痛 較輕較輕 較重較重 較重較重 無無ChEChE活力活力 降低降低 正常正常 正常正常 正常正常 六、六、急救原則與主

21、要措施急救原則與主要措施 有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒是醫(yī)學(xué)上的急癥有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒是醫(yī)學(xué)上的急癥, , 要求醫(yī)務(wù)人員盡快和盡力搶救。根據(jù)有機(jī)磷要求醫(yī)務(wù)人員盡快和盡力搶救。根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理或主要環(huán)節(jié)農(nóng)藥中毒機(jī)理或主要環(huán)節(jié), , 其其急救原則急救原則為為: : 切斷毒源切斷毒源, ,治本為主治本為主; ; 標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治, ,以標(biāo)保本。以標(biāo)保本。根據(jù)上述急救原則根據(jù)上述急救原則, , 在急救中必須視當(dāng)時具在急救中必須視當(dāng)時具體情況或病人的病情體情況或病人的病情, , 采取先后順序不同的采取先后順序不同的相應(yīng)急救措施相應(yīng)急救措施 ( (圖圖1)1)。根據(jù)病情根據(jù)病情根據(jù)病情采取先后不同措施根據(jù)病情

22、采取先后不同措施主要急救措施主要急救措施1. 立即給予足量的抗毒藥物，標(biāo)本兼治。立即給予足量的抗毒藥物，標(biāo)本兼治。2. 盡早切斷毒源或徹底清除農(nóng)藥，防止繼盡早切斷毒源或徹底清除農(nóng)藥，防止繼續(xù)中毒。續(xù)中毒。3. 維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。4. 采用各種必要輔助措施，加速病人治愈。采用各種必要輔助措施，加速病人治愈。七、七、抗毒治療及其藥物應(yīng)用抗毒治療及其藥物應(yīng)用1.抗毒治療的主要措施抗毒治療的主要措施(1) 應(yīng)用抗膽堿藥長托寧應(yīng)用抗膽堿藥長托寧、阿托品等減輕阿托品等減輕或消除中毒癥狀。或消除中毒癥狀。(2) 應(yīng)用膽堿酯酶重化活劑（復(fù)能劑）使應(yīng)用膽堿酯

23、酶重化活劑（復(fù)能劑）使酶活力恢復(fù)。酶活力恢復(fù)。 抗毒藥物抗毒藥物(1)抗膽堿藥抗膽堿藥(2)膽堿酯酶重化活劑膽堿酯酶重化活劑(復(fù)能劑復(fù)能劑)2.抗毒藥物及其應(yīng)用原則抗毒藥物及其應(yīng)用原則 有機(jī)磷毒物中毒后有機(jī)磷毒物中毒后 , ,ChEChE活力下降活力下降 , ,導(dǎo)致過導(dǎo)致過多的多的 ACh ACh 作用于膽堿能受體作用于膽堿能受體( (ChR) ChR) 而出現(xiàn)毒蕈堿而出現(xiàn)毒蕈堿( (M)M)樣癥狀、煙堿樣癥狀、煙堿( (N)N)樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。抗膽堿藥能和抗膽堿藥能和AChACh爭奪爭奪ChR,ChR,阻斷阻斷AchAch作用作用, ,因而能對因而能對抗上

24、述三類癥狀抗上述三類癥狀。 但目前除但目前除鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚外，外， 還沒有一抗膽堿藥能同時較好地對抗上述三類癥還沒有一抗膽堿藥能同時較好地對抗上述三類癥狀。因此狀。因此, ,只有取長補(bǔ)短，同時伍用幾個作用不同只有取長補(bǔ)短，同時伍用幾個作用不同的抗膽堿藥的抗膽堿藥, ,才能較好、才能較好、較全面地對抗有機(jī)磷農(nóng)藥較全面地對抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀中毒癥狀。阿托品的抗膽堿作用特點(diǎn)阿托品的抗膽堿作用特點(diǎn)1. 對中樞和外周對中樞和外周M受體有較強(qiáng)作用，受體有較強(qiáng)作用，但對但對N受受 體無明顯作用體無明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T1/2 2h），），有時必須頻有時必須頻繁重復(fù)給藥繁重

25、復(fù)給藥。3. 對對M受體亞型無選擇性作用，受體亞型無選擇性作用，毒副作用毒副作用較大較大。用藥階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 開始 24,皮下注射 510,靜脈注射, 1020,靜脈注射 每12小時小時1次 立即;12每半小, 立即;25靜脈注 時1次,靜脈注射 射,每1030分鐘1次阿托品 0.5,皮下注射, 0.51,皮下注射, 0.51,皮下注射, 化后 每46小時1次 每46小時1次 每26小時1次 目前常用的目前常用的ChE重活化劑有重活化劑有碘解磷定碘解磷定（解（解磷定）、磷定）、氯解磷定氯解磷定（氯磷定）、（氯磷定）、雙復(fù)磷雙復(fù)磷等，這等，這些藥物都是肟類化合物，故又稱肟類重

26、活化劑。些藥物都是肟類化合物，故又稱肟類重活化劑。它們都含有季銨基和肟基（它們都含有季銨基和肟基（=NOH）兩個不同兩個不同的功能基團(tuán)的功能基團(tuán)。 肟類重活化劑作用除主要能使磷酰化肟類重活化劑作用除主要能使磷酰化ChE（中毒酶）的活性重活化外，還有一定抗煙堿中毒酶）的活性重活化外，還有一定抗煙堿樣作用和抗毒蕈堿作用（阿托品樣作用）。樣作用和抗毒蕈堿作用（阿托品樣作用）。1. 引起中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥的品種；引起中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥的品種；2. 中毒后應(yīng)用重活化劑的時間；中毒后應(yīng)用重活化劑的時間；3. 應(yīng)用的劑量（特別是首次應(yīng)用劑量）；應(yīng)用的劑量（特別是首次應(yīng)用劑量）；4. 有效血藥濃度持續(xù)的時間；有效

27、血藥濃度持續(xù)的時間；5. 重活化劑的給藥途徑。重活化劑的給藥途徑。一般肌注或靜注一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴首次給藥禁靜滴肟類重活化劑肟類重活化劑(復(fù)能劑復(fù)能劑)可抑制呼吸中樞？可抑制呼吸中樞？1. 肟類重活化劑為季銨鹽肟類重活化劑為季銨鹽, 脂溶性差脂溶性差, 不不 易透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。易透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 2. 過大劑量復(fù)能劑可抑制神經(jīng)肌肉接頭過大劑量復(fù)能劑可抑制神經(jīng)肌肉接頭 的傳遞的傳遞 和和ChE活力。活力。常用肟類重活化劑首次應(yīng)用劑量常用肟類重活化劑首次應(yīng)用劑量( (g)g)* *藥物名稱藥物名稱輕度中毒輕度中毒 中度中毒中度中毒 重度中毒重度中毒氯磷定氯磷定

28、0.50.50.750.75 0.75 0.751.5 1.5 1.51.52.52.5雙復(fù)磷雙復(fù)磷0.250.250.50.5 0.5 0.50.75 0.750.75 0.751.01.0 * * 解磷定的劑量按氯磷定劑量折算解磷定的劑量按氯磷定劑量折算, ,1 1g g氯磷定相當(dāng)氯磷定相當(dāng)1.51.5g g解磷解磷定定 氯磷定（氯解磷定）氯磷定（氯解磷定）應(yīng)與抗膽堿藥伍用應(yīng)與抗膽堿藥伍用解磷定（碘解磷定）解磷定（碘解磷定）重活化劑（復(fù)能劑）重活化劑（復(fù)能劑）單藥單藥：氯解磷定氯解磷定 400mg貝那替秦貝那替秦 3mg用于中毒急救用于中毒急救阿托品阿托品 3mg解磷注射液（解磷注射液（2

29、ml）復(fù)方復(fù)方： 抗毒劑的應(yīng)用原則抗毒劑的應(yīng)用原則 1. 1. 確診后盡早用藥確診后盡早用藥 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病勢兇猛有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病勢兇猛, ,發(fā)展快發(fā)展快, ,常常常常迅速導(dǎo)致死亡迅速導(dǎo)致死亡; ; 同時磷酰化酶同時磷酰化酶( (中毒酶中毒酶) )易易“老化老化”,”,當(dāng)中毒酶當(dāng)中毒酶“老化老化”后后, ,常常為救治常常為救治帶來很大的困難。帶來很大的困難。 因此因此, , 給藥愈早給藥愈早, ,病程愈病程愈短短, ,療效愈好療效愈好, ,搶救成功率愈高。搶救成功率愈高。 2. 2. 多種抗毒劑伍用多種抗毒劑伍用 不同類型的抗毒劑如上所述不同類型的抗毒劑如上所述 , , 各有抗毒作用各有抗毒

30、作用特點(diǎn)特點(diǎn), ,也都具有一定局限性也都具有一定局限性 。因此。因此, ,在救治有機(jī)磷在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時農(nóng)藥中毒時, ,特別是嚴(yán)重中毒病人特別是嚴(yán)重中毒病人, , 必須重活化劑必須重活化劑和抗膽堿藥伍用和抗膽堿藥伍用, ,外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿藥伍用抗膽堿藥伍用, ,作用快的藥和持續(xù)作用時間長的藥作用快的藥和持續(xù)作用時間長的藥伍用伍用; ;只有這樣才能標(biāo)本兼治只有這樣才能標(biāo)本兼治, ,較全面、較好、較較全面、較好、較快地對抗中毒癥狀快地對抗中毒癥狀, ,使中毒病人較快治愈。但由于使中毒病人較快治愈。但由于鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚 同時具有中樞作用同時

31、具有中樞作用 和外周作用強(qiáng)、和外周作用強(qiáng)、作用快、持續(xù)作用時間長和副作用小等優(yōu)點(diǎn)作用快、持續(xù)作用時間長和副作用小等優(yōu)點(diǎn), ,故故該該藥與重活化劑氯磷定伍用便可滿足上述要求。藥與重活化劑氯磷定伍用便可滿足上述要求。3. 3. 首次足量給藥首次足量給藥 各種藥物只有血液中達(dá)到有效濃各種藥物只有血液中達(dá)到有效濃度時才有較好療效度時才有較好療效, , 特別是有機(jī)農(nóng)藥特別是有機(jī)農(nóng)藥中毒常常短時內(nèi)導(dǎo)致死亡中毒常常短時內(nèi)導(dǎo)致死亡; ; 因此因此, ,更更必須首次足量給藥必須首次足量給藥, , 使短時內(nèi)盡快達(dá)使短時內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度到有效血藥濃度。（1)1)重活化劑足量指標(biāo)重活化劑足量指標(biāo) 在急性中毒早期

32、應(yīng)用重活化劑后，在急性中毒早期應(yīng)用重活化劑后，煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血ChEChE活力活力恢復(fù)至正常值的恢復(fù)至正常值的505060%60%以上時以上時, , 顯示顯示重活化劑用藥劑量足重活化劑用藥劑量足, ,可暫停給藥。如可暫停給藥。如未出現(xiàn)上述指標(biāo)未出現(xiàn)上述指標(biāo), , 應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥, ,再再給首次半量。當(dāng)中毒晚期給首次半量。當(dāng)中毒晚期ChEChE已已“老化老化”時時, ,一般不再用重活化劑一般不再用重活化劑, , 而主要用抗而主要用抗膽堿藥和采取對癥治療。膽堿藥和采取對癥治療。(2)(2)抗膽堿藥足量指標(biāo)抗膽堿藥足量指標(biāo) 抗膽堿藥用藥后抗膽堿藥用藥

33、后, ,毒蕈堿樣中毒癥狀毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn)消失或出現(xiàn)“阿托品化阿托品化”反應(yīng)反應(yīng): :口干、皮口干、皮膚干燥膚干燥, ,顯示抗膽堿藥用量足顯示抗膽堿藥用量足, , 可暫停給可暫停給藥或給予維持量。如未出現(xiàn)上述指標(biāo)藥或給予維持量。如未出現(xiàn)上述指標(biāo), ,應(yīng)應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥至出現(xiàn)上述指盡快補(bǔ)充用藥至出現(xiàn)上述指 標(biāo)為止。當(dāng)標(biāo)為止。當(dāng)中毒晚期中毒晚期ChEChE已已“老化老化”或其活力低于正或其活力低于正常值常值50%50%時時, , 應(yīng)給予適量抗膽堿藥維持應(yīng)給予適量抗膽堿藥維持 “阿托品化阿托品化”,”,直至全血直至全血ChEChE活力恢復(fù)至正常活力恢復(fù)至正常值的值的505060%60%以上為止

34、。以上為止。 瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是“阿托品化阿托品化”的可的可靠指標(biāo)靠指標(biāo)。當(dāng)中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部。當(dāng)中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時染毒時, ,可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小, ,但全身給予超大劑但全身給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒, , 其瞳孔也不其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴(kuò)大。出現(xiàn)明顯擴(kuò)大。 大約有大約有30%30%的中毒病人由于多種的中毒病人由于多種原因原因, , 應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。中毒病人。中毒病人經(jīng)給予一定劑量抗膽堿藥經(jīng)給予一定劑量抗膽堿藥 如阿托品后如阿托品后, ,

35、一般可出一般可出現(xiàn)顏面潮紅現(xiàn)顏面潮紅; ; 但如再繼續(xù)不斷地給予大劑量阿托但如再繼續(xù)不斷地給予大劑量阿托品時品時, ,病人的顏面潮紅可轉(zhuǎn)蒼白和出現(xiàn)四肢發(fā)冷病人的顏面潮紅可轉(zhuǎn)蒼白和出現(xiàn)四肢發(fā)冷, ,而常常誤認(rèn)為阿托品用量不足而常常誤認(rèn)為阿托品用量不足。 因此因此, ,目前一般目前一般認(rèn)為認(rèn)為“阿托品化阿托品化”可靠的指標(biāo)是可靠的指標(biāo)是: :口干口干( (口腔分泌口腔分泌物減少物減少) )、皮膚干燥和心率不低于正常值、皮膚干燥和心率不低于正常值。4. 4. 給藥途徑合理給藥途徑合理 給藥途徑的選擇主要以病情輕重為依據(jù)給藥途徑的選擇主要以病情輕重為依據(jù), ,但也應(yīng)但也應(yīng)考慮藥物的特性。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

36、的抗毒劑考慮藥物的特性。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的抗毒劑, ,采用肌采用肌肉注射給藥吸收較快肉注射給藥吸收較快, , 一般一般3 35 5分鐘可出現(xiàn)效應(yīng)分鐘可出現(xiàn)效應(yīng); ;同同時時, ,其藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥較長。其藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥較長。因此因此, ,肌肉注射給藥不但簡便肌肉注射給藥不但簡便, ,而且吸收也較快而且吸收也較快, ,作用作用持續(xù)時間較長持續(xù)時間較長, ,可減少重復(fù)用藥。故在一般情況下以可減少重復(fù)用藥。故在一般情況下以采用肌肉注射給藥為宜采用肌肉注射給藥為宜。 當(dāng)病情危急和注射部位血當(dāng)病情危急和注射部位血 流緩慢或出現(xiàn)休克時流緩慢或出現(xiàn)休克時, , 應(yīng)采用靜脈

37、注射給藥。應(yīng)采用靜脈注射給藥。 但但不不宜采用靜脈滴注給藥宜采用靜脈滴注給藥, ,特別是首次給藥時禁用靜脈滴特別是首次給藥時禁用靜脈滴注給藥注給藥, , 因所給藥不易在短時內(nèi)達(dá)到有效血藥因所給藥不易在短時內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度而產(chǎn)生療效濃度而產(chǎn)生療效。 5. 5. 酌情重復(fù)用藥酌情重復(fù)用藥 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時, ,毒物在體內(nèi)的作用時間較長毒物在體內(nèi)的作用時間較長; ; 特別是經(jīng)皮膚或消化道吸收中毒而洗消又不徹底時特別是經(jīng)皮膚或消化道吸收中毒而洗消又不徹底時, ,毒物常常從皮膚和胃腸道或毒物貯存庫毒物常常從皮膚和胃腸道或毒物貯存庫 ( (體內(nèi)脂肪體內(nèi)脂肪和其他組織和其他組織) )重吸收

38、重吸收, ,其作用時間更長其作用時間更長。而抗毒劑的。而抗毒劑的作用時間除鹽酸戊乙奎醚外一作用時間除鹽酸戊乙奎醚外一 般較短般較短, ,其生物半衰其生物半衰期一般為期一般為1 12 2小時小時, ,故必須故必須 重復(fù)用藥重復(fù)用藥, ,以鞏固療效。以鞏固療效。然而然而, , 必須根據(jù)中毒病人病情和藥物在體內(nèi)的半衰必須根據(jù)中毒病人病情和藥物在體內(nèi)的半衰期重復(fù)用藥期重復(fù)用藥, ,不應(yīng)機(jī)械定時、定量地重復(fù)用藥不應(yīng)機(jī)械定時、定量地重復(fù)用藥, ,以免以免由于藥物過量或用量不足而導(dǎo)致不良后果由于藥物過量或用量不足而導(dǎo)致不良后果。6. 6. 根據(jù)酶活力停藥根據(jù)酶活力停藥 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,

39、 ,一般當(dāng)血液一般當(dāng)血液ChEChE活活力被抑制力被抑制50%50%以上時以上時, , 可出現(xiàn)明顯中毒癥狀。可出現(xiàn)明顯中毒癥狀。急性中毒后血液急性中毒后血液ChEChE活力的改變比組織的活力的改變比組織的ChEChE活力改變較快活力改變較快, , 故常常通過簡便易行的血液故常常通過簡便易行的血液ChEChE活力測定來觀察病情改變和預(yù)后。活力測定來觀察病情改變和預(yù)后。 當(dāng)中當(dāng)中毒病人經(jīng)急救治療后毒病人經(jīng)急救治療后, , 主要的中毒癥狀基本主要的中毒癥狀基本消失消失, ,全血全血ChEChE活力恢復(fù)至正常值的活力恢復(fù)至正常值的50%50%60%60%以上時以上時, ,可停藥觀察可停藥觀察; ; 如停藥如停藥1212小時以上小時以上, ,其其ChEChE活力仍保持在活力仍保持在60%60%以上時以上時, ,可出院可出院。心臟（心臟（M2）：