1、精選課件1 尺骨冠狀突骨折精選課件2尺骨冠突的解剖特點 n尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡, 與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戌關節。n尺骨冠突不僅是肱尺關節的主要組成部分, 而且也是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點, 起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用, 是維持肘關節穩定的主要結構。n尺骨冠突內側緣高度 1/2 處是尺側副韌帶前束的附著部, 當冠突骨折時, 常合并該韌帶損傷，尺側副韌帶前束是肘關節尺側副韌帶的主要結構, 在對抗肘外翻應力方面起主要作用, 如該韌帶損傷, 將導致肘關節外翻不穩定。n對冠突軟組織附著研究表明:型骨折區為冠突尖部, 并無關節囊附著;型骨折

2、區為肘關節前方關節囊附著點;型骨折區為肘關節內側副韌帶前束及肱肌的附著點 精選課件3肘關節四柱理論 n將肘關節結構性穩定系統稱為肘關節的穩定環, 并將其分為內、 外、 前、 后四個柱。內側柱由肱骨內側髁、 冠突和尺側副韌帶組成, 外側柱由肱骨外側髁、 橈骨頭、 外側副韌帶復合體組成, 前柱由冠突、 前關節囊和肱肌組成, 后柱由尺骨鷹嘴、 后關節囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導致肘關節的不穩定。 n由此可見, 冠突既是前柱的主要組成部分, 又是內側柱的主要組成部分, 當其損傷時, 將致肘關節前方和內側不穩定。 因此, 在治療尺骨冠突骨折時, 恢復或重建冠突的高度和形狀, 以及修補或重建

3、尺側副韌帶前束, 顯得非常重要，對維持肘關節的穩定起至關重要的作用。 nODriscoll認為, 維持肱尺關節的穩定須具備三個條件: 完整的關節面、 完整的內側副韌帶前束和橈側副韌帶復合體。n因此, 對冠突骨折的治療應首先恢復骨性解剖結構, 其次應重視內側副韌帶的修復或重建, 以期獲得一個有利于肘關節功能恢復的解剖學基礎。 精選課件4尺骨冠突骨折的損傷機制 n肘關節主要為屈伸運動, 肘關節后脫位較其他方向脫位多見。 尺骨冠突骨折多在跌倒時伸肘、 前臂旋后位手掌撐地, 外力沿前臂傳導至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞擊肱骨遠端所致, 常合并尺側副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側副韌帶撕裂如處理不當

4、或不及時, 極易引起習慣性n脫位根據損傷機制分：1 伸直型：跌倒時肘關節處于伸直位，位了維持關節的穩定，前方肱肌強力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側撕脫位主，骨塊相對較小，可進入關節腔。2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。精選課件5尺骨冠突骨折的診斷 n臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側副韌帶損傷非常重要。 患者跌倒時伸肘位手掌撐地, 肘關節疼痛、腫脹伴活動受限或肘關節伸直過程中有不穩定感, 關節間隙內側壓痛, 應考慮尺骨冠突骨折伴尺側副韌帶損傷

5、。n常規肘關節正側位 X線片可了解骨折脫位情況, 但因側位 X線片冠突與橈骨頭重疊,故對冠突骨折易漏診。經加攝肘關節斜位 X 線片得到確診。因此, 我們認為對懷疑有冠突骨折的患者, 除攝肘關節正側位 X線片外, 應常規加攝斜位 X線片。n對懷疑伴有尺側副韌帶損傷的患者, 應做肘外翻應力試驗, 并與健側比較, 一般均能確診。若試驗仍不能確診應進一步做關節造影、 關節鏡或 MR 檢查。 精選課件6尺骨冠突骨折分型 根據尺骨冠突骨折線的位置、尺側副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關節穩定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型 型： 尺骨冠突尖部不超過冠突高度 1/2 骨折為型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切

6、跡最低點的垂直距離) ,如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關節穩定性無影響。型： 尺骨冠突高度1/2 處骨折為型, 由于肘關節尺側副韌帶前束的止點位于冠突高度 1/2 處的內側緣, 故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見肘外翻應力試驗均為陽性, 提示合并尺側副韌帶損傷，型： 尺骨冠突基底部骨折為型, 常伴肱尺關節半脫位或后脫位, 偶伴尺側副韌帶前束損傷;肘關節伸屈活動時出現半脫位或后脫位型： 尺骨冠突嚴重粉碎性骨折伴肘關節不穩定, 需行冠突和尺側副韌帶前束重建為型。 精選課件7Regan尺骨冠突骨折分為三型 n冠突骨折塊 10%冠突高度為型,認為無需切開復位內固定;n 50%冠突高度為型

7、, 需行切開復位內固定以利肘關節前后穩定, 早期活動。 精選課件8尺骨冠突骨折的治療原則 n型： 研究表明, 當尺骨冠突骨折不超過冠突高度 1/2時,伸屈肘關節不會出現肱尺關節半脫位或脫位, 對肘關節穩定性無影響。因此, 型冠突骨折, 只要骨折塊無明顯移位, 未突入關節間隙, 就可采用石膏外固定肘關節于功能位進行治療, 否則宜行手術摘除碎骨片。 n型： 大體解剖發現, 尺側副韌帶前束止于尺骨冠突前內側, 故當尺骨冠突骨折達到冠突高度 1/2時, 必定損傷前束。因此, 型冠突骨折在治療骨折的同時, 應注意尺側副韌帶的修復或重建。型骨折中 對于無移位或輕度移位的穩定性骨折, 長臂石膏管型固定患肢于

8、屈肘 100 110 位,同時前臂旋前, 3 周后行肘關節功能練習。對于骨折塊遠端相連而近端向肘前移位的穩定性冠突骨折,可將肘關節固定于伸直位, 利用緊張的肱肌將骨折塊復位。此種復位方法只有當骨折塊與遠端完整的骨膜相連時才可使用，對于明顯移位的型骨折, 尤其是伴肘關節不穩的B型骨折, 建議盡可能手術治療 n型： 型冠突骨折, 由于影響肱尺關節穩定性, 均應手術治療,同時探查尺側副韌帶損傷情況, 避免遺漏對尺側副韌帶損傷的治療。 n型： 型冠突骨折, 由于冠突嚴重粉碎難以行復位內固定治療, 故應取自體骨重建, 重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺側副韌帶以穩定肘關節, 防止

9、發生肘關節內側不穩定。 精選課件9尺骨冠突骨折的治療原則精選課件10手術方法 n型骨折：切開關節囊取出突入關節間隙的游離骨塊并縫合關節囊即可。n型和型骨折：選用克氏針或拉力螺釘固定骨折塊, 同時探查尺側副韌帶前束, 如斷裂直接修復縫合; 若冠突內側緣止點處無法縫合, 可將韌帶縫合后通過縫線經骨隧道固定于冠突內側緣。n型骨折：手術摘除所有碎骨塊后, 取自體骨(一般為髂骨)重建冠突, 重建后的冠突高度至少達到原冠突高度 1/2 以上, 同時取自體掌長肌腱通過肱骨內髁及重建后冠突內側緣骨隧道縫合固定, 重建尺側副韌帶前束。生物力學研究表明, 肘關節在屈曲 45位時, 尺側副韌帶前束恰處于緊張狀態，

10、故肘關節保持在屈曲 45 位進行重建。用 3- 0 單針肌腱縫線縫合 精選課件11手術入路的選擇n肘前側入路。適于粉碎性或非粉碎性的、 型骨折, 尤其適于粉碎性骨折的固定。前側入路可更清楚顯露骨折, 直視下復位、 固定骨折。采用肘前入路時, 注意適當向遠側游離穿過旋前圓肌深淺頭的正中神經, 防止術中過度牽拉, 產生神經癥狀或損傷正中神經支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支 n肘內側入路。適于骨折塊較大、 較完整的非粉碎性骨折及型骨折。對于骨折塊過大的型骨折, 因神經血管原因及骨折線偏向尺骨背側, 建議使用肘內側入路。單純行冠突骨片摘除時,也可采用肘內側入路。采用肘內側入路時, 因尺神經橫過內側副韌帶前

11、束于尺的止點處, 故注意先游離尺神經并向前牽開。 n肘外側入路。適于尺骨冠突骨折合并橈骨頭或橈骨頸骨折, 需行內固定或橈骨頭切除及冠突骨片摘除者。肘外側入路不適于單純冠突骨折復位內固定。 精選課件12內固定方法的選擇 n骨折塊較大、較完整者, 可選用螺釘或可吸收螺釘固定; 但不主張單釘固定。骨折塊較小者, 可選用克氏針加張力帶及鋼絲固定。粉碎不嚴重的骨折, 可先將小的骨折塊鉆孔, 并用可吸收線貫穿固定, 之后以克氏針加張力帶及鋼絲固定。對內固定不牢固病例, 術后可使用鉸鏈石膏、 支具或外固定架固定。對于嚴重粉碎性骨折無法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。Esser及 Bopp 等利用橈骨頭骨折塊、Moritomo 利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠突均取得滿意療效 精選課件13功能評定n關節活動度根據 Morrey 等制定的肘關節功能評定標準(即疼痛 30 分, 運動 37 分, 正常生活 12 分, 力量 15分, 關節穩定程度 6 分; 95100 分為優, 8094 分為良, 5079 分為可, 120)、良(90120)、中(6089)、